Hospital Universitario de Pediatría Dr.

Agustín Zubillaga
Br. Alesiran Lorena Aranguren Hernández
Dra. Claudia Pineda / Dr. Ángel González
Fecha: ______________ Hora: _________ Cama N°: ____

HISTORIA MÉDICA PEDIATRICA.

I. Datos de Identificación
‐ Nombres y Apellidos: _________________________________________________________________________________
‐ Edad: _______________ Sexo: ________________ Nacionalidad: _________________
‐ Fecha y Lugar de
Nacimiento:___________________________________________________________________________
‐ Procedencia por Estado: ______________________ Seguro Social: ________________
‐ Dirección completa o lugar de residencia:
_________________________________________________________________
Pto. De Referencia: ____________________________________________________________ Telf.:
__________________
‐ En caso de emergencia avisar a:______________________________________________ Parentesco: ________________
Dirección: ___________________________________________________________________ Telf.: __________________
‐ Fecha de hospitalización anterior: __________________________
‐ Fecha de ingreso actual: __________________________________

II. Fuente de información: ______________________________________________________ Parentesco: ________________

Grado de confiabilidad: __________________.

III. Motivo de Consulta: ___________________________________________________________________________________

IV. Enfermedad Actual: ____________________________________________________________________________________

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V. Dx Presuntivo: ________________________________________________________________________________________
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VI. Antecedentes Personales No Patológicos

A. Antecedentes Prenatales y de Parto
a) Antecedentes Prenatales:
‐ Número de gesta que ocupa el paciente: ________, Abortos: _________.
‐ Edad de la madre durante el embarazo: __________________
‐ Sí el embarazo fue controlado: _______, A partir de cual mes:________, Cuantas consultas: __________, Eco: _____
Medición de la circunferencia abdominal: ______, del peso: _____, de la presión arterial: _______.
‐ Alimentación durante el embarazo: __________, Cuantas veces comía al día: ______, Hacia meriendas: __________
‐ Suplementos alimenticios recibidos: __, Ácido fólico: __, Hierro: __, Ca +2: __, Dosis: _____, A partir de cual mes: ___
‐ Hábitos durante el embarazo: alcohólicos: ____, tabáquicos: _____, chimóicos: _____, caféicos: _____, drogas: ____
¿Qué cantidad?: _____________________, ¿Cuantas veces al día? ________________________________________
‐ Enfermedades durante el embarazo: Diabetes gestacional ___, Infecciones urinarias ___, Infecciones. vaginales ___
Convulsiones ___, Amenazas de aborto ___, Hipertiroidismo ___, HTA __, Preclampsia ___ Eclampsia __, ETS: ____
Toxoplasmosis ___, Enfermedades eruptivas: Sarampión ___, Rubeola ___, Varicela ____, Exposición a rayos X ____.
¿En cuál trimestre (mes)? _________, Tratamiento recibido para esa enfermedad ___________________________,
Dosis: ________, Cumplió con el tratamiento ___, ¿Por qué no? ________, Complicaciones ___________________.

‐ Semanas de gestación al momento del parto _________, Termino ___, Pre (<37) _____, Post (>40) _______.

b) Antecedentes del Parto:

‐ Tipo de parto:
 Eutócico _____, Simple ______, Múltiple _____. Presentación: Cefálica ___, Podálica ___. ¿Inducción? __________
Complicaciones durante el parto: Parto meconial: ____, Maniobra de Kristeller: ____, Fórceps: ____, otro:
_______
 Distócico _____, Justificación: electiva ____, distocia funicular ____, distocia de descenso ___ Inducción fallida
____ Esterilización ____, Estrechez feto pélvica _____, posición transversa _____, sufrimiento feral agudo
____________.
Tipo de anestesia: General _______ Local ______, epidural ____, espinal ____, espinal-epidural combinada
_______
‐ Duración del trabajo de parto: _____________. Asistencia intrahospitalaria o extrahospitalaria _________________.

B. Antecedentes Neonatales:
 Peso al nacer: ______________, Talla al nacer: ___________, Circunferencia Cefálica al nacer: ___________.
 Respiro espontáneamente ______, Respiración artificial_______, Llanto_______.
 Complicaciones: reanimación cardiopulmonar ___, cianosis: ___, palidez ___, Ictericia___, erupciones cutáneas ___,
Convulsiones____, hemorragias ____, Fiebre ____, Hipotermia____, Disnea____ vómito _____.
 Expulsión del meconio: _____, ¿Cuándo? ________________.
 ¿Cuando ocurrió la caída del condón umbilical? ____________, ¿Onfalitis? _________________________________

C. Alimentación:
 Lactancia Materna Exclusiva_____, ¿Cuánto tiempo? ________________
 LM Mixta: Complementaria___, Suplementaria___. ¿Cuántas onzas? ________, ¿cuántas veces al día? ___________
¿Dilución? _____________________________________________________________________________________
  ¿Cuando ocurrió la ablactación? ______________, ¿Con cuales alimentos? Sopas de verduras _________________,
jugos de frutas______, cítricas o no ______________, otros _____________________________________________
 Dieta actual: ¿Cuantas veces come al día? ___________, Meriendas _______, ¿3 grupos básicos? _______________,
¿cantidades necesarias? ____________, ¿adecuada para su edad y gasto calórico? ___________________________

D. Desarrollo Psicomotor:
 Edad de Sostén cefálico _____________.
 Edad de Rotación _____________.
 Edad de Sedestación _____________.
 Edad de Gateo _____________.
 Edad de Bipedestación _____________.
 Edad de Marcha y deambulación _____________.
 Edad de Aparición del primer diente _____________, ¿Cuál? _____________.
 Edad de la primera palabra _____________, ¿Cuál? _____________.
 Edad de control de los esfínteres: ¿vesical? _____________, ¿anal?
 Edad de reconocimiento del sexo: ___________, ¿Cómo?
________________________________________________
 Escolaridad _____, Grado de escuela ______________, ¿Con qué Literal? ________.

E. Hábitos Psicobiológicos:
 Habito Evacuatorio: ¿Cuántas veces al día? _____, Características según la escala Bristol
________________________
 Hábito Miccional: ¿Cuántas veces al día? ________, Olor ______________, Color __________________.
 Sueño: ¿cuántas horas? _____, Siestas: ¿cuántas? ______, ¿A qué horas? ______; Tipo de sueño: tranquilo___,
intranquilo___, continuo ___, incontinuo ___, reparador ___. Problemas: insomnio conciliatorio o reconciliatorio
___
 Hábitos alcohólicos: _____, tabáquicos: _______, chimóicos: ______, caféicos: _______, drogas: ________
¿Qué cantidad?: _____________________, ¿Cuantas veces al día? ________________________________________
 Personalidad ___________________________________________________________________________________
 Generalmente como es el estado de ánimo
____________________________________________________________
 Cuando está en grupo, cuál es su comportamiento característico: tímido____, agresivo___, sociable _______,
 Geofagia____________, Tricofagia __________, Onicofagia __________________.

F. Inmunizaciones:
 Sí presenta tarjeta _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
 No presenta tarjeta de vacunación pero refiere cumplir con esquema de inmunización según MPPS.
G. Datos Epidemiológicos y Ficha Socioeconómica:
a) Datos epidemiológicos:
 Tipo de vivienda: rural______ o urbana_______. Materiales de techo______________, piso___________________,
paredes ____________. ¿Cuántos espacios?: dormitorios ____, baños _____ ¿Poceta? ____, cocina _____, sala ___
 ¿Cuántas personas habitan en la vivienda? ________________, ¿Sólo la familia? _____________________________
 Mascotas: ¿cuántas? ______, ¿Cuáles? __________________, ¿habitan dentro o fuera de la vivienda? ___________
 Servicios Públicos: Electricidad ____, Disposición de excretas ____, Suministro de agua _____, Aseo urbano ______,
¿regular o irregular? _____________, ¿cada cuánto tiempo? ____________________________________________.
 Vectores: ratones ____, cucarachas _____, zancudos _____, chipos ______.
  Recursos cercanos: CDI ________, Escuela _______, Mercal _____, otro ___________________________________

 Contacto con personas infectocontagiosas: _____________________, en el hogar _____, en la comunidad _______.

b) Ficha socioeconómica:
 Ingreso monetario del grupo familiar _______________, ¿cada cuánto? _____________________.
 ¿Quién(es) lo aportan? ___________________________, ¿Ocupación?_____________________________________

 Distribución del ingreso monetarios ________________ ________________________________________________.

VII. Antecedentes Personales Patológicos:

 Enfermedades Infectocontagiosas: Sarampión__, Rubeola___, Parotiditis_____ Varicela o lechina____, Dengue ___
 Enfermedades Crónicas: Amigdalitis____, Asma_____, Adenitis____, Diabetes _____, Otitis ____, Nefropatía _____
 Intervenciones Quirúrgicas: ________________________________________________________________________
 Accidentes o traumatismos: _______________________________________________________________________
 Alergias: ¿medicamentos? ______________________, alimentos ____________________, Frío ________________
 Edad de aparición _______________________________________________________________________________
 Tratamiento ___________________________________, ¿dosis? _____________________, ¿cumplido? _________
 Evolución: satisfactoria __________, insatisfactoria ______, ¿por qué?_____________________________________
 Complicación ___________________________________________________________________________________

 Secuelas_______________________________________________________________________________________

VIII. Antecedentes Familiares:

 Causas de muerte o enfermedades con componente Heredo-Familiar: Cáncer___, Diabetes___, HTA ___, Asma___,
Alergias ____, Artritis____, Cardíacas ____, Neuromentales____, Digestivas _____ Renales ____.

IX. Revisión Funcional por aparatos y sistemas:

1. Estado General:
 Variaciones en el peso  Diaforesis
 Fiebre  Astenia
 Escalofríos  Palidez
 Sudoraciones nocturnas
 Trastornos alimenticios: anorexia ____, hiporexia _____, hiperorexia ______, polifagia ______.
2. Piel y Faneras:
 Cambios en la coloración de la piel:
 Aparición de tumoraciones y lunares. Cambios en la apariencia de lunares ya existentes.
 Cambios en el aspecto de las uñas y del cabello: alopecia _____,
 Cambios en la humedad y lubricación: Hiperhidrosis _____, seborrea _____.
 Erupciones
 Cicatrices  Edemas
 Tumoraciones  Prurito
3. Cabeza y Cara:  Alergia al sudor

 Cefalea
 Edema en cara
 Mareos
 Cambio en la coloración o cambios en el cuero cabelludo
 Vértigo
4. Oídos:
 Otalgía
 Otorrea
 Otorragia
 Otolicorráquia
 Trastornos de la audición: anacusia ____, hiperacusia ____, hipoacusia ____, tinnitus _____, acufenos ____
 5. Ojos:
 Oftalmodinia  Epífora  Xeroftalmia  Enrojecimiento de los ojos
 Fotofobia  Amaurosis  Edema palpebral  Utilización de lentes
 Trastornos de la visión: diplopía ____, daltonismo _____, escotomas centellantes _____,
6. Nariz:
 Rinalgia
 Epistaxis  Obstrucción nasal  Anosmia
 Rinorrea
 Prurito  Estornudos  Hiposmia
7. Boca y garganta:
 Odinofagia  Sialorrea  Gingivorrera
 Disfagia  Disfonía  Gingivitis
 Halitosis  Xerostomía  Glosalgia
 Odontalgia
8. Cuello:
 Dolor  Adenomegalias
 Edema  Limitación del movimiento
9. Tórax, Respiratorio:
 Toracodinia
 Disnea  Cianosis
 Tos
 Hemoptisis  Taquipnea
 Expectoración
10.Mamas
 Mastalgia
 Telorrea  Galactorrea
 Tumoraciones
 Telorragia  Retracción del pezón
11.Cardiovascular:
 Precordalgia
 Disnea  Cianosis
 Palpitaciones
 Edema  Síncope
 Ortopnea
12.Gastrointestinal:
 Diarrea
 Flatulencia  Hematemesis
 Nauseas
 Estreñimiento  Proctalgia
 Vomito
 Borborigmo  Tenesmo anal
 Pirosis
 Meteorismo  Prurito anal
 Disfagia
 Eructos  Regurgitación
 Epigastralgia
 Enterorragia  Rectorragia
 Heces: acólicas ___, hipercólicas ___, melena ___, hematoquezia ___, Disentería___.
13.Genitourinario:
 Polaquiuria
 Disuria  Coluria
 Poliuria
 Estranguria  Enuresis
 Oliguria
 Hematuria  Nicturia
 Anuria
 Piuria  Tenesmo vesical
14.Músculo Esquelético:
 Mialgia
 Paresia
 Artralgia
 Atrofia
 Edema
 Anquilosis
 Eritema
 Rigidez articular
 Deformidades
 Limitación funcional
15. Neurológico:
 Sincope
 Pérdida de conciencia
 Movimientos involuntarios
 Paresia
 Alteraciones de la marcha
 Alteraciones del lenguaje
 Plejía