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Cáncer del sistema genitourinario

8
Gokhan Ozyigit, Murat Beyzadeoglu y Cuneyt Ebruli
8.1
Cancer de prostata
El cáncer de próstata es el cáncer más común en los hombres y la segunda causa más común de
mortalidad relacionada con el cáncer en los hombres [ 1 ]. El noventa y cinco por ciento de los casos
de cáncer de próstata se diagnostican entre los 45 y los 89 años de edad (media: 72 años). La
incidencia de cáncer de próstata aumenta con la edad y el riesgo de desarrollarlo es de 1 / 10,000
antes de los 40 años, 1/103 entre los 40 y 59 años, 1/8 entre los 60 y 79 años [ 2 ]. El riesgo de cáncer
de próstata en un hombre a lo largo de su vida es de casi el 10%.
La próstata es la glándula accesoria más grande del sistema genital masculino. Se localiza
en la pelvis, con su base superior y su ápice inferior (Fig. 8.1 ). Es un órgano cónico que sur-
Redondea la uretra prostática.
Figura 8.1 Anatomía de la próstata (Fig. 28.1, p. 688 de [ 36 ])
M. Beyzadeoglu y col. Oncología Radioterápica Básica, 363

DOI: 10.1007 / 978-3-642-11666-7_8, © Springer-Verlag Berlín Heidelberg 2010
364 8 cánceres del sistema genitourinario
La base de la base de la próstata se continúa con el cuello de la vejiga, mientras que su vértice se
continúa con la uretra membranosa.
La próstata tiene cuatro superficies: anterior, posterior y dos inferolaterales.
• El anterior es convexo y estrecho, y está a 2 cm de la sínfisis púbica, con el

espacio entre lleno de un rico plexo venoso (plexo de Santorini) y suelto.
tejido conectivo. La superficie anterior está conectada a la sínfisis púbica a través de dos
ligamentos puboprostáticos, mientras que las superficies inferolaterales vecinas al elevador y
al músculo. Entre ellos hay otro rico plexo venoso rodeado por vainas prostáticas (el plexo
lateral).
• La superficie posterior está separada de la ampolla rectal por la cápsula

prostática y la fascia de Denonvillier, y colinda con las vesículas seminales y la
ampolla del conducto deferente.
• El seno cavernoso que se origina en el plexo pélvico (PP) se encuentra dentro de la

vaina periprostática, pero fuera de la cápsula prostática, y es posterolateral a la
próstata en las posiciones 5 y 7 en punto. La uretra membranosa perfora el diafragma
urogenital en las posiciones de las 3 y 9 horas y entra en el cuerpo cavernoso. Estos nervios
exhiben ramificaciones a lo largo de sus trayectorias.
- Las entradas de los nervios en la próstata tienen una baja resistencia a la extensión del tumor.
- Se encuentran estructuras vasculares con los nervios, dando lugar a un paquete
neurovascular. La distancia entre la cápsula y el haz neurovascular es más
corta en el vértice prostático.
• La próstata también está rodeada por una vaina delgada que incluye un rico plexo venoso.
Esta vaina prostática también es continua con el ligamento puboprostático anteriormente.
y la fascia profunda del músculo perineal transverso en la parte inferior.
Región periférica [ 3 ]. Esta es la sección más grande de la próstata y rodea las regiones apical,
lateral y posterior de la próstata (Fig. 8.2 ). Constituye el 75% de todo el tejido glandular. Setenta
y cinco a ochenta por ciento de todos los cánceres de próstata surgen de esta región. La cápsula
prostática es muy delgada en el vértice de la próstata y esta área es un punto débil para la
invasión del cáncer de próstata.
Paquete neurovascular [ 4 ]. La relación de los nervios cavernosos con la próstata es

importante para la cirugía. Los nervios cavernosos pasan del plexo prostático y avanzan
dentro del haz neurovascular junto con los vasos prostáticos. Este haz se encuentra dentro
del tejido conectivo retroperitoneal posterolateral a la próstata y medial a la fascia
endopélvica.
8.1 Cáncer de próstata 365
Zona de transición si Periuretral

zona glandular
Verumontanum Vesícula seminal
Zona central Conducto ejaculatorius
Fibromuscular
Zona periférica
estroma
Figura 8.2 Anatomía zonal de la próstata
intermesentérico
plexo
superior
plexo hipogástrico
hipogástrico
nervio
Recto
inferior
Vejiga plexo hipogástrico
Figura 8.3 Paquete neurovascular Próstata

Plexo pélvico (PP) ( Higo. 8.3 ) [ 5 ]. Los nervios pélvicos se originan en los niveles S4-S3 y S2
como varias raíces anteriores. Estos nervios parasimpáticos pélvicos se combinan con los nervios
simpáticos que se originan en el nervio hipogástrico.
• La parte superior del PP se llama vesical y la parte inferior es el plexo

prostático.
Ramas de PP:
1. Rama anterior: Avanza dentro de la superficie inferolateral de la vejiga y la superficie lateral de

las vesículas seminales.
2. Rama anteroinferior: avanza transversalmente con la superficie lateral de la
próstata y proporciona ramas a la anastomosis prostatovesical
3. Rama inferior: avanza entre la superficie posterolateral de la próstata y el recto, y
esta rama se conoce como el haz neurovascular de la próstata.
8.1.1
Patología
Más del 95% de los cánceres de próstata son adenocarcinomas y ~ 4% son cánceres de células de
transición [ 6 ]. Otros son carcinomas neuroendocrinos (células pequeñas) y sarcomas. La neoplasia
intraepitelial prostática (PIN) es una lesión precursora.
• El PIN es citológicamente similar al cáncer de próstata, pero se diferencia del cáncer por la
presencia de una capa de membrana basal intacta.
• El PIN generalmente se clasifica en PIN de alto grado (HGPIN) o PIN de bajo grado
(LGPIN) [ 7 ].
• La importancia clínica de esta distinción es que la HGPIN está asociada con el cáncer en el 80% de los casos,
mientras que esta proporción es del 20% para la LGPIN.
• El cáncer de próstata se desarrolla en la zona periférica en 70% de los casos, en la zona central en
15 a 20% para la zona central y en la zona de transición en 5 a 10%.
• La mayoría de los cánceres de próstata son multifocales y se pueden encontrar en diferentes zonas de próstata
con varios grados.
Calificación. El sistema de clasificación histológico más utilizado es el de Gleason, que evalúa los
principales patrones de crecimiento y diferenciación glandular [ 8 ].
• El grado de Gleason varía entre 1 y 5. El patrón principal más comúnmente visto

se combina con el patrón secundario, y el total se usa para derivar el Gleason
puntaje.
• La puntuación de Gleason varía entre 2 y 10. El grado 1 es similar al normal, mientras que el
grado 5 corresponde a ningún patrón glandular.
• Gleasonscore: 2-6 = bien diferenciado; 7 = moderadamente diferenciado; 8-10 = poco

diferenciado.
8.1.2
Presentación general
La mayoría de los pacientes son asintomáticos en las primeras etapas y la presencia de síntomas es generalmente un
signo de enfermedad localmente avanzada o metastásica.
• La extensión del tumor hacia la uretra o el cuello de la vejiga o la invasión directa del
trígono provoca síntomas irritativos u obstructivos y hematuria.
• La enfermedad metastásica causa anorexia, pérdida de peso, fracturas patológicas y dolor óseo
como resultado de la enfermedad ósea metastásica. También puede causar médula espinal
compresión y síntomas relacionados de pérdida sensorial, incontinencia y pérdida motora.
• Los síntomas urémicos pueden ocurrir como resultado de una obstrucción ureteral o metástasis en los ganglios
linfáticos retroperitoneales (NL).
• También se puede observar hematospermia debido a la invasión de vesículas seminales, edema de las
extremidades inferiores debido a metástasis del LN y disfunción eréctil debido a la invasión del nervio cavernoso.
en las etapas avanzadas.
Recomendaciones. Una próstata firme e irregular en un examen rectal digital (DRE) es típica de cáncer, pero
se pueden encontrar focos de cáncer en una próstata normal. Durante el examen físico de rutina se pueden
observar caquexia, globo vesical, linfedema de las extremidades inferiores, trombosis venosa profunda,
espasticidad, debilidad motora y linfadenopatía supraclavicular.
Descubrimientos de laboratorio. Se puede observar anemia debido a una enfermedad metastásica. La
obstrucción bilateral del uréter causa azoemia. Puede aumentar la fosfatasa alcalina en metástasis óseas y
la fosfatasa ácida en extensión extraprostática.
Antígeno específico de la próstata [ 9 ]. El PSA tiene un peso de 33 kD y consta de una única cadena de
glucoproteínas de 237 aminoácidos y cuatro cadenas laterales de carbohidratos, incluidos los enlaces
sulfuro. Presenta características similares a las de la quimotripsina y es homóloga de las proteasas de la
familia de la calicreína 3 glandular humana (hK-3). También exhibe una homología del 80% con el otro
marcador de cáncer de próstata, la calicreína 2 glandular humana (hK-2). La calicreína 1 glandular
humana (hK-1), que se encuentra principalmente en el páncreas y en el tejido renal, tiene una
homología de 73 a 84% con el PSA.
• El PSA es una serina proteasa neutra que licua el coagulado seminal hidrolizando la
seminogelina I y II, que son proteínas de la vesícula seminal.
• Sólo una pequeña parte del PSA se encuentra en su forma libre, denominada PSA libre (f-
PSA), ya que la mayor parte está unida a alfa 2-macroglobulina (AMG) y alfa 1-antichy-
motripsina (ACT).
• La vida media del PSA es de alrededor de 2,2 a 3,2 días y alcanza su nivel más bajo 2 a 3 semanas después de
la prostatectomía radical (PR).
Se acepta que el límite superior para el antígeno prostático específico (PSA) sérico es 4.0 ng / ml. Sin
embargo, el 20% de los casos de cáncer de próstata tienen niveles de PSA por debajo de 4.0 ng / mL, y solo
el 25% de los casos con niveles de PSA en suero de 4 a 10 ng / mL tienen cáncer de próstata en sus biopsias.
Por lo tanto, se están desarrollando nuevos métodos como el PSA específico para la edad y la raza, la densidad del
PSA, la velocidad del PSA y el PSA libre y complejo.
PSA específico por edad y raza. Esto puede ser útil para diagnosticar el cáncer de próstata confinado al
órgano en hombres jóvenes que se puede curar totalmente con terapia radical y puede prevenir el
tratamiento innecesario de pequeños tumores clínicamente insignificantes en pacientes mayores. Los
intervalos de referencia para los valores de PSA específicos para la edad y la raza de acuerdo con la
política de mejores prácticas de la American Urology Society para el uso de PSA y las indicaciones de
biopsia de próstata se resumen en la Tabla 8.1 [ 10 ].
Se puede obtener un aumento del 8% en las tasas de biopsias positivas y los diagnósticos de enfermedad confinada al
órgano en menores de 59 años en comparación con cuando se utilizan valores de PSA específicos para la edad
con el límite superior estándar de 4 ng / mL.
Cuadro 8.1 Niveles de PSA de referencia específicos por edad y raza
Intervalo de edad (años) asiático afroamericano blanco
40–49 0-2 0-2 0-2,5
50–59 0-3 0–4 0-3,5
60–69 0–4 0–4,5 0–0,4,5
70–79 0-5 0-5,5 0–6,5
Densidad de PSA (PSAD). Más del 80% de los hombres con niveles elevados de PSA sérico tienen
valores entre 4 y 10 ng / mL. Estos niveles altos de PSA generalmente se deben a una alta
prevalencia de hiperplasia benigna de próstata (HPB). El PSAD se introdujo particularmente para
hombres con niveles normales de DRE y PSA de 4 a 10 ng / ml para diferenciar entre BPH y
cáncer de próstata.
• El PSAD se calcula dividiendo el nivel de PSA sérico por el volumen de la próstata,

medido por TRUS.
• El nivel umbral de 0,15 o más indica cáncer de próstata, mientras que 0,15 o menos indica
una enfermedad benigna.
• La tasa de diagnóstico de cáncer de próstata aumenta en pacientes con niveles de PSA de 4 a 10 ng /

ml cuando se aplica este umbral de PSAD.
• Los principales problemas con el PSAD son errores en la medición del volumen prostático
mediante TRUS, cambios en la relación epitelio-estromal de la próstata y cambios en el PSA.
con edad.
Velocidad de PSA ( PSAV). Este es el cambio en el nivel de PSA a lo largo del tiempo. Este cambio puede deberse
a un aumento en el volumen de la próstata o al cáncer de próstata.
• El concepto de PSAV se desarrolló para ayudar al diagnóstico precoz del cáncer confinado al órgano
no palpable, ya que estos casos muestran altos cambios de PSA en un corto período de tiempo.
tiempo (es decir, aumento de PSAV).
• El PSAV se calcula mediante una fórmula que incorpora al menos tres niveles de PSA
medido a intervalos de 6 meses (o más).
( PSA 2 - PSA 1) + ( PSA 3 - PSA 2)

PSAV = 1/2 × (8,1)
Tiempo Tiempo
• Se considera que el límite superior del PSAV es de 0,75 ng / ml / año; un valor por encima de este
límite se considera un marcador específico de tumor.
• El PSAV debe medirse de acuerdo con ciertas reglas (intervalo de medición,

número de mediciones).
Fórmulas de cucarachas. El riesgo de invasión se calcula utilizando estas fórmulas a través del nivel de PSA
y la puntuación de Gleason:
= 3
Riesgo de invasión de cápsulas × PSA + [(GS - 3) × 10] (8,2)
2
Riesgo de invasión de la vesícula seminal = PSA + [(GS - 6) × 10] (8,3)
2 (8,4)
Riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos = × PSA + [(GS - 6) × 10]
3
Fenómeno de rebote de PSA
El rebote de PSA es un aumento temporal del nivel de PSA después de la radioterapia. Ensayos recientes
demostraron que los pacientes que muestran un rebote de PSA no tienen un mayor riesgo de recaída en
comparación con aquellos que no muestran un aumento temporal. Entre un tercio y la mitad de los
pacientes experimentan un rebote de PSA independientemente de la técnica aplicada (es decir,
radioterapia externa o braquiterapia), y puede ocurrir entre aproximadamente 1 y 3 años después del
tratamiento. La magnitud del rebote se encuentra en el rango de 0.5 a 2 ng / mL y puede durar desde
unos pocos meses hasta alrededor de un año. Se desconoce el motivo del rebote. La recuperación de
testosterona después del tratamiento hormonal puede causar un rebote de PSA en pacientes que
reciben terapia de ablación de andrógenos junto con radioterapia [ 11 ].
8.1.3
Puesta en escena
T Staging ( Fig. 8.4) [12]
T0: sin evidencia de tumor primario

T1: Tumor clínicamente inaparente, no palpable ni visible por imágenes.
T1a: hallazgo histológico incidental del tumor en el 5% o menos del tejido resecado
T1b: hallazgo histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado T1c:
tumor identificado por biopsia con aguja (p. Ej., Debido a PSA elevado) T2: tumor
confinado dentro de la próstata *
T2a: el tumor afecta al 50% o menos de un lóbulo
T2b: el tumor involucra más del 50% de un lóbulo pero no ambos lóbulos T2c: el
tumor involucra ambos lóbulos
T3: el tumor se extiende a través de la cápsula prostática **
T3a: extensión extracapsular (unilateral o bilateral) T3b: el
tumor invade las vesículas seminales
T4: el tumor se fija o invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales: vejiga
der cuello, esfínter externo, recto, músculos elevadores y / o pared pélvica
* El tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es palpable o visible de
forma fiable mediante imágenes se clasifica como T1c.
* * La invasión en el vértice prostático o en (pero no más allá) la cápsula prostática se clasifica

como T2 y no como T3.
N estadificación ( Higo. 8.5 )
NX: No se evaluaron los ganglios linfáticos regionales N0:

Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1:
Metástasis en los ganglios linfáticos regionales
Ganglios linfáticos regionales (N) ( Higo. 8.5 )
Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios pélvicos por debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas
comunes.
Pélvico
Hipogástrico
Obturador
Ilíaco (interno, externo)
Sacro (lateral, presacro, promontorio)
Los ganglios linfáticos distantes están fuera de los límites de la pelvis verdadera.
Aórtica (paraaórtica, periaórtica o lumbar)
Ilíaca común
T2a T2b T2c

T1a T1b
≤ 5% > 5%
T3a T3b T4
T4
El tumor está arreglado
Figura 8.4 Estadificación T en el cáncer de próstata (de [37], págs. 295-298, figs. 34.3-34.8,
reproducidas con permiso del American Joint Committee on Cancer)
Inguinal (profundo)
Supraclavicular inguinal
(femoral) superficial
Cervical
Escaleno
Retroperitoneal
La afectación de los GL distantes se clasifica como M1a.
N1 N1
Figura 8.5 Linfáticos prostáticos y estadificación N (de [ 37 ], p 294, 299, Figs. 34.2 y 34.9,
reproducidos con permiso del American Joint Committee on Cancer)
Metástasis a distancia (M)

MX: No se puede evaluar la metástasis a distancia (no se evalúa mediante ninguna modalidad) M0:
Sin metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
M1a: ganglios linfáticos no regionales
M1b: hueso (s)
M1c: otro (s) sitio (s) con o sin enfermedad ósea
Grado histopatológico (G)
GX: la puntuación de Gleason no se puede evaluar Gleason £ 6: Gleason bien
diferenciado (anaplasia leve) 7: Gleason moderadamente diferenciado (anaplasia
moderada) 8-10: Poco diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada)
Grupos de etapas del AJCC
Grupo T norte METRO PSA Gleason

Etapa I 1a-c 0 0 <10 £6
2a 0 0 <10 £6
1, 2a 0 0 X X
Estadio IIA 1a-c 0 0 <20 7
1a-c 0 0 10-20 £6
2a 0 0 <20 £7
2b 0 0 <20 £7
2b 0 0 X X
Estadio IIB 2c 0 0 Alguna Alguna
1-2 0 0 ³ 20 Alguna
1-2 0 0 Alguna ³8
Estadio III 3a-b 0 0 Alguna Alguna
Estadio IV T4 0 0 Alguna Alguna
Alguna 1 0 Alguna Alguna
Alguna Alguna 0 Alguna Alguna
Extensión e invasión [ 13-15 ]. Esto está relacionado con la extensión extraprostática, la invasión de vesículas
seminales, la metástasis a distancia y la puntuación de Gleason.
• Los tumores pequeños y bien diferenciados (grados 1 y 2) generalmente están confinados al órgano, mientras
que los tumores grandes (> 4 cm 3) y tumores indiferenciados (grados 4 y 5) son generalmente localmente
avanzado o metastásico (LN / hueso).
• La penetración de la cápsula suele producirse desde el espacio perineural.
• El trígono puede invadirse en el cáncer de próstata localmente avanzado y causar obstrucción del uréter.
• La invasión rectal es muy rara, debido a una barrera llamada fascia de Denonvillier,
ubicada entre la próstata y el recto.
• La metástasis linfática suele ocurrir en los ganglios linfáticos obturadores, así como en los ganglios linfáticos presacra y
periaórticos.
• La metástasis a distancia a través del plexo venoso de Batson sin válvulas se observa comúnmente en el
esqueleto axial, particularmente las vértebras lumbares, seguido por el fémur proximal, la pelvis,
vértebras torácicas, costae, esternón, cráneo y húmero.
• La metástasis ósea del cáncer de próstata es típicamente osteoblástica. La afectación de huesos largos puede
causar fracturas y las metástasis vertebrales pueden causar compresión de la médula espinal.
• La metástasis visceral suele afectar a los pulmones, el hígado y las glándulas suprarrenales. Las metástasis cerebrales son
muy raras y generalmente ocurren por extensión metastásica directa de los huesos del cráneo.
8.1.4
Algoritmo de tratamiento
Algoritmo de tratamiento para el cáncer de próstata [ dieciséis ]
Riesgo bajo
Estimación de supervivencia <10 años
Vigilancia
RT definitiva
Estimación de supervivencia ³ 10 años
RT definitiva
RP ± Vigilancia de disección
de LN pélvico
Riesgo moderado
Estimación de supervivencia <10 años
Vigilancia
RT definitiva + HT a corto plazo (4-6 meses)
( continuado)
(continuado)
Estimación de supervivencia ³ 10 años
RT + HT a corto plazo (4-6 meses)

RT definitiva
RP ± disección del LN pélvico
• Margen quirúrgico (+) tras PR; RT adyuvante o vigilancia

• LN (+) después de RP; ablación de andrógenos ± RT o vigilancia
Alto riesgo
RT + HT de larga duración (> 2 años)
Ganglio linfático (+)
RT + HT de larga duración (> 2 años)
Metastásico
Ablación de andrógenos ± RT paliativa ± bifosfonatos
Si es resistente a las hormonas → CT (docetaxel + prednisona o estramustina)
Enfermedad residual o recurrencia después de PR
Enfermedad local persistente o enfermedad residual local de alto riesgo: RT ± HT
Sin evidencia de enfermedad local persistente o metástasis: HT o vigilancia ± RT
Enfermedad residual o recurrencia después de la radioterapia
Biopsia (+) y sin metástasis o grupo de bajo riesgo: cirugía o braquiterapia de rescate Si las
terapias sistémicas o locales no son adecuadas: ablación androgénica o vigilancia
Grupos de riesgo
Riesgo bajo: PSA £ 10 ng / ml, GS £ 6, T1 – T2a

Riesgo moderado: PSA 10 a 20 ng / ml, GS 7, T2b
Alto riesgo: PSA> 20 ng / mL, GS 8–10, T2c – T3
Ablación de andrógenos [ 10 ]. Varios cánceres de próstata dependen de las hormonas y es bien sabido
que entre el 70 y el 80% de los hombres con cáncer de próstata metastásico pueden responder a la ablación
de andrógenos. La ablación de andrógenos se puede realizar en diferentes niveles del testículo hipofisario
eje por una variedad de métodos y agentes (Tabla 8.2 ).
Cuadro 8.2 Fármacos utilizados para la ablación de andrógenos.
Nivel Agente Vía de administración Dosis (mg) Frecuencia de uso
Hipófisis Dietilestilbestrol correos 1-3 Diario
Goserelina CAROLINA DEL SUR 10,8 Cada 3 meses
Goserelina CAROLINA DEL SUR 3.6 Mensual
Leuprolida IM / SC 11.25 Cada 3 meses
Leuprolida IM / SC 7.5 Mensual
Glándula suprarrenal Ketoconazol correos 400 Diario
Aminoglutetimida correos 250 Cuatro veces al día
Testículo Orquiectomía - - -
Tabla 8.2 ( continuado)

Nivel Agente Vía de administración Dosis (mg) Frecuencia de uso
Próstata Bicalutamida correos 50/150 Diario
Flutamida correos 250 Tres veces al día
Nilutamida correos 150 Diario
Prostatectomía radical. Realizado principalmente por dos enfoques.
• El primero y más popular es prostatectomía radical retropúbica [ 17 ]. Aquí, el cirujano hace

una incisión 2 cm por encima del pene y 2-3 cm por debajo del ombligo y extirpa
la próstata con sus tejidos circundantes de esta incisión. Los ganglios linfáticos pélvicos se disecan
primero con esta técnica y la próstata se diseca si los ganglios linfáticos no están afectados. Estos LN
se examinan mediante cortes congelados y, por lo general, no se diseca la próstata si son positivos
para cáncer. Otra ventaja de esta técnica es que el haz neurovascular puede conservarse para las
funciones eréctiles mediante una cirugía de próstata con conservación de nervios.
• La otra técnica, la abordaje transperineal [ 18 ], generalmente no se prefiere para

el cáncer de próstata. La incisión se realiza entre el ano y los testículos. Hay
menos sangrado en este abordaje, y es más fácil de realizar que la prostatectomía
retropúbica radical en hombres obesos. Sin embargo, los nervios no se salvan y los LN no se
pueden disecar con este abordaje quirúrgico. Por lo tanto, la técnica perineal generalmente
no se prefiere para el tratamiento del cáncer de próstata.
8.1.5
Radioterapia
Radioterapia de toda la pelvis [ 19 ]

Indicaciones relativas:
• Tumor T4
• LN (+)
• Invasión de vesículas seminales (+)
• Riesgo de LN> 15% según la fórmula de Roach

• Grupo de alto riesgo
Campos anteroposterior ( Higo. 8,6 ): Borde

superior: espacio intervertebral L5-S1
• Si LN (+): espacio intervertebral L4 – L5
Borde inferior: debajo de las tuberosidades isquiáticas
Bordes laterales: incluyen 1 a 1,5 cm de pelvis ósea (el fémur y las alas ilíacas están protegidas)
Campos laterales ( Higo. 8.7 ):
Bordes superior e inferior: igual que los campos anteroposterior
Borde anterior: anterior a la sínfisis púbica
Borde posterior: espacio intervertebral S2-S3 (el intestino delgado, los tejidos blandos
posteriores del sacro y el recto [¡sin proteger la próstata!] Están protegidos)
Figura 8.6 Campo de pelvis anterior

en cáncer de próstata (Fig.
28.4a, p 697 de [ 36 ])
Figura 8.7 Campo de pelvis lateral

en cáncer de próstata (Fig. 28.4b,
p 697 de [ 36 ])
Campo prostático localizado [ 19 ]
Indicaciones
• Tumor T1-T2 (estadio temprano)
• LN (-)
• Invasión de vesículas seminales (-)
• Riesgo de afectación de NL <15% según la fórmula de Roach

• Pacientes de riesgo bajo a moderado
• Pacientes de alto riesgo que reciben terapia de ablación de andrógenos a largo plazo
La terapia conformal se utiliza para los campos prostáticos localizados. Por tanto, no se dispone de
marcadores óseos para la radioterapia prostática localizada (Figs. 8.8 y 8,9 ).
Figura 8.8 Campo anterior localizado en cáncer de próstata

Figura 8.9 Campo lateral localizado en cáncer de próstata
Simulación:
• La simulación generalmente se realiza en posición supina. Algunos centros prefieren la posición de

decúbito prono para disminuir el volumen del intestino delgado. El soporte de rodilla puede ser
utilizado en la posición supina para el mismo propósito.
• La vejiga se visualiza con una pequeña cantidad de material de contraste intravenoso (40-50 cm 3)
para diferenciar la base de la próstata del cuello de la vejiga.
Volúmenes de RT conformables ( Higo. 8,10 ) [ 20 ]
GTV: nódulo si es visible, de lo contrario el GTV no está delineado; es adecuado delinear

el CTV como se describe a continuación.
CTV: toda la glándula prostática (generalmente incluye un tercio de SV) ± SV (depende de SV

riesgo de invasión).
TELEVISIÓN DE PAGO: CTV + 1 cm en todas las direcciones, excepto 8 mm en el borde posterior.
Los volúmenes de CTV son similares en IMRT.

Dosis crítica de órganos para RT conforme a 3D
Recto
Toxicidad rectal de grado III-IV menor de 5 a 10%
V50 (volumen del recto que recibe más de 50 Gy): 60-65%
Vejiga
Vejiga completa <65 Gy
Volumen parcial 75–80 Gy
El tres por ciento del volumen de la vejiga debe recibir menos de 78 Gy
Cabezas femorales
La dosis media para las cabezas femorales debe ser inferior a 50 Gy.
Figura 8.10 Planificación de radiocirugía robótica para un paciente con cáncer de próstata de bajo riesgo
Dosis / Energía
• Fracciones diarias de 1,8-2 Gy con una energía radiográfica adecuada según el grosor del paciente
(6-18 MV):
Pelvis completa (si está indicado): 45-50 Gy

Campo prostático:> 70 Gy para definitivo
Lecho prostático: 64 a 66 Gy para el posoperatorio (al menos 70 Gy para la enfermedad macroscópica)
8.1.6
Publicaciones Seleccionadas
Definición de recaída de PSA después de RT
Consenso ASTRO → tres aumentos consecutivos del PSA es la definición de insuficiencia bioquímica
después de la radioterapia. La fecha de falla debe ser el punto medio entre el PSA nadir posterior al
RT y el primero de los tres aumentos consecutivos.
• La falla bioquímica no es una justificación para iniciar un tratamiento adicional. No es

equivalente al fracaso clínico. Es un punto final temprano apropiado para ensayos clínicos.
Anon (1997) Declaración de consenso: directrices para el PSA después de la radioterapia. Panel de
consenso de la Sociedad Estadounidense de Radiología Terapéutica y Oncología. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 37 (5): 1035–1041
Definición de Phoenix → (1) un aumento de 2 ng / mL o más por encima del PSA nadir debe ser
consideró la definición estándar de falla bioquímica después de RT externa con o sin
tratamiento hormonal; (2) la fecha de la falla debe determinarse "al momento de la
llamada" (no retroactiva).
• Los investigadores pueden utilizar la definición de consenso de ASTRO después de la RT sola (sin terapia
hormonal) con un estricto cumplimiento de las pautas relativas al "seguimiento adecuado".
• La fecha de control informada debe figurar como 2 años antes de la mediana de seguimiento.
RoachM III et al (2006) Definición de falla bioquímica después de radioterapia con o sin
terapia hormonal en hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado:
recomendaciones de la Conferencia de Consenso de Phoenix RTOG-ASTRO. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 65 (4): 965–974
Escalada de dosis
MRC RT01, 2007 → 843 hombres con cáncer de próstata localizado que fueron asignados
aleatoriamente a CFRT de dosis estándar o CFRT de dosis escalada, ambos con supresión
androgénica neoadyuvante. La CFRT de dosis escalada con supresión androgénica neoadyuvante fue
clínicamente valiosa en términos de control bioquímico y disminución del uso de supresión
androgénica de rescate. Esta eficacia adicional se vio compensada por una mayor incidencia de
eventos adversos a más largo plazo.
Dearnaley DP (2007) Radioterapia conformada de dosis escalada versus dosis estándar en el
cáncer de próstata: primeros resultados del ensayo controlado aleatorio MRC RT01. Lancet Oncol 8
(6): 475–487
Juicio holandés, 2006 → 664 pacientes con cáncer de próstata en estadio T1b-4 se inscribieron en un
ensayo aleatorizado que compara 68 Gy con 78 Gy. El criterio de valoración principal fue la ausencia
de fracaso (FFF). La mediana de seguimiento fue de 51 meses. Se prescribió hormonoterapia a 143
pacientes. La FFF fue significativamente mejor en el brazo de 78 Gy en comparación con el brazo de
68 Gy (64 vs.54%, p = 0,02). No hubo diferencia en la toxicidad genitourinaria tardía de RTOG y
EORTC grado 2 o más y una incidencia no significativa ligeramente mayor de toxicidad
gastrointestinal tardía de grado 2 o más.
Peeters ST (2006) Dosis-respuesta en radioterapia para el cáncer de próstata localizado: resultados

del ensayo de fase III aleatorizado multicéntrico holandés que compara 68 Gy de radioterapia con 78
Gy. J Clin Oncol 24 (13): 1990–1996
Fraccionamiento alterado
NCI Canadá, 2005 → 66 Gy / 33 fracciones (2 Gy / fracciones) vs. 52,5 Gy / 20 fracciones (2,62
Gy / fracciones), 936 T1 – T2, PSA <40 casos sin terapia hormonal. Seguimiento medio: 5,7
años.
• SSE a cinco años: 40% en el brazo hipofraccionado frente al 47% en el brazo estándar (NS).
• No hay diferencia en el sistema operativo.
• Toxicidad tardía de grado III: 3,2% en ambos brazos.
Lukka H (2005) Ensayo aleatorizado que compara dos esquemas de fraccionamiento para pacientes con
cáncer de próstata localizado. J Clin Oncol 23 (25): 6132–6138
RT del campo pélvico
RTOG 94-13, 2007 → este ensayo se diseñó para probar la hipótesis de que la supresión androgénica
total y la radioterapia pélvica completa (WPRT) seguida de un refuerzo prostático mejoran la
supervivencia libre de progresión (SLP) en comparación con la supresión androgénica total y la RT
solo prostática (PORT). Este ensayo también fue diseñado para probar la hipótesis de que la terapia
hormonal neoadyuvante (NHT) seguida de supresión androgénica total concurrente y RT mejora la
SSP en comparación con la RT seguida de terapia hormonal adyuvante (HTA). Se trata de 1.323 casos
de cáncer de próstata localizado con un PSA elevado. £ 100 ng / mL y un riesgo estimado de
afectación del NL del 15%. La diferencia en la supervivencia general para los cuatro brazos fue
estadísticamente significativa ( p = 0,027). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas
en la SSP o la supervivencia general entre NHT frente a AHT y WPRT en comparación con PORT. Se
encontró una tendencia hacia una diferencia en la SLP ( p = 0,065) a favor del brazo WPRT + NHT en
comparación con los brazos PORT + NHT y WPRT + AHT.
Lawton CA (2007) Una actualización del ensayo de fase III que compara la radioterapia pélvica completa
con la de próstata solamente y la supresión androgénica total neoadyuvante con la adyuvante: análisis
actualizado de RTOG 94-13, con énfasis en interacciones hormona / radiación inesperadas. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 69 (3): 646–655
GETUG-01, Francia, 2007 → 444 pacientes con cáncer de próstata T1b-T3, N0 pNx, M0
nomas fueron asignados aleatoriamente a radioterapia pélvica y prostática o solo a radioterapia prostática.
Se administró terapia hormonal neoadyuvante y concomitante a corto plazo de 6 meses a los pacientes del
grupo de alto riesgo. La dosis pélvica fue de 46 Gy. La dosis total recomendada para la próstata fue de 66 a
70 Gy. Con un tiempo de seguimiento medio de 42,1 meses, la SLP a 5 años y la supervivencia global fueron
similares en los dos brazos de tratamiento para toda la serie y para cada grupo estratificado. La irradiación
de los ganglios pélvicos fue bien tolerada pero no mejoró la SSP.
Pommier P et al (2007) ¿Tiene algún papel la irradiación pélvica en el adenocarcinoma de
próstata localizado? Resultados preliminares de GETUG-01. J Clin Oncol 25 (34): 5366–5373
Hormonoterapia + radioterapia
RTOG 85-31 de 2005 → 977 casos de tumores primarios palpables que se extienden más allá de la
próstata (estadio clínico T3) o aquellos con afectación linfática regional. Pacientes que habían
se sometieron a prostatectomía si se documentaba histológicamente la penetración a través de la cápsula

prostática hasta el margen de resección y / o la afectación de la vesícula seminal. Los pacientes fueron
asignados aleatoriamente a RT y goserelina adyuvante (brazo I) o RT sola seguida de observación y la
aplicación de goserelina en la recaída (brazo II). En el brazo I, el fármaco debía iniciarse durante la última
semana de RT y continuarse indefinidamente o hasta que aparecieran signos de progresión. La mediana de
seguimiento fue de 7,6 años.
• La tasa de supervivencia a diez años fue significativamente mayor para el grupo adyuvante que para el grupo
control: 49 frente a 39%, respectivamente ( p = 0,002).
• La tasa de fracaso local a diez años para el brazo adyuvante fue del 23 frente al 38% para el brazo de control ( p <
0,0001).
• Las tasas de diez años para la incidencia de metástasis a distancia y la mortalidad específica de la enfermedad
fueron del 24 frente al 39% ( p < 0,001) y 16 frente a 22% ( p = 0,0052), respectivamente.
• En pacientes con carcinoma de próstata con pronóstico desfavorable, la supresión androgénica

aplicada como adyuvante tras la RT definitiva se asoció no solo con una reducción de
progresión de la enfermedad pero con una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia absoluta. La
mejora en la supervivencia apareció preferentemente en pacientes con puntuaciones de Gleason de 7 a 10.
Pilepich MV (2005) Supresión de andrógenos adyuvante de la radioterapia definitiva en el carcinoma

de próstata: resultados a largo plazo de la fase III RTOG 85-31. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (5):
1285-1290
Harvard, 2008 → 206 hombres con cáncer de próstata localizado pero de riesgo desfavorable fueron
aleatorizados para recibir RT sola o RT y terapia hormonal. Seguimiento medio: 7,6 años.
• Un aumento significativo en el riesgo de mortalidad por todas las causas (44 frente a 30 muertes; p = 0,01) se
observó en los hombres asignados al azar a RT en comparación con RT y AST.
• El aumento del riesgo de mortalidad por todas las causas pareció aplicarse solo a los hombres asignados al azar
a RT con comorbilidad mínima o nula (31 frente a 11 muertes; p < 0,001).
• Entre los hombres con comorbilidad moderada o grave, los asignados al azar a RT sola frente a RT y AST
no tuvieron un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (13 frente a 19 muertes;
p = 0,08).
• La adición de 6 meses de hormonoterapia a la RT resultó en un aumento de la supervivencia general en
los hombres con cáncer de próstata localizado pero de riesgo desfavorable.
D'Amico AV (2008) Supresión de andrógenos y radiación versus radiación sola para el cáncer de
próstata: un ensayo aleatorizado. JAMA 299 (3): 289–295
RTOG 86-10 de 2008 → 456 pacientes con tumores voluminosos (5 × 5 cm) (T2-4) con o sin
Afectación del LN pélvico. Los pacientes recibieron terapia hormonal combinada que consistió en
goserelina 3.6 mg cada 4 semanas y flutamida 250 mg tres veces al día durante 2 meses antes y al
mismo tiempo que la RT, o recibieron RT sola.
• La SG a diez años (43 frente a 34%) y la mediana de supervivencia (8,7 frente a 7,3 años) favorecieron la
terapia hormonal y la RT, respectivamente ( p = 0,12).
• Hubo una mejora estadísticamente significativa en la mortalidad específica de la enfermedad a los 10

años (23 frente a 36%; p = 0,01), metástasis a distancia (35 vs 47%; p = 0,006), SLE (11 frente a 3%;
p < 0,0001) y fallo bioquímico (65 frente a 80%; p < 0,0001) con la adición de terapia
hormonal.
• No se observaron diferencias en el riesgo de eventos cardíacos fatales.
• La adición de 4 meses de ADT a la EBRT parece tener un impacto dramático en los puntos finales
clínicamente significativos en hombres con enfermedad localmente avanzada, sin estadísticamente
impacto significativo en el riesgo de eventos cardíacos fatales.
Roach M et al (2008) Terapia neoadyuvante de privación de andrógenos a corto plazo y radioterapia de haz
externo para el cáncer de próstata localmente avanzado: resultados a largo plazo de RTOG 8610 J clin Oncol
26 (4): 585–591
RTOG 92-02, 2008 → 1.554 pacientes con cáncer de próstata T2c-T4 sin extra pélvico
Afectación del NL y PSA menor de 150 ng / mL. Todos los pacientes recibieron 4 meses de goserelina
y flutamida antes y durante la RT. Fueron asignados aleatoriamente a no más ADT (ADT a corto plazo
[STAD] + RT) o 24 meses de goserelina (ADT a largo plazo [LTAD] + RT). La RT fue de 45 Gy en los
ganglios pélvicos y de 65 a 70 Gy en la próstata.
• A los 10 años, el grupo LTAD + RT mostró una mejora significativa con respecto al grupo STAD + RT para
todos los puntos finales excepto la supervivencia general: supervivencia libre de enfermedad (13,2 vs.
22,5%; p < 0,0001), supervivencia específica de la enfermedad (83,9 frente a 88,7%; p = 0,0042),
progresión local (22,2 vs 12,3%; p < 0,0001), metástasis a distancia (22,8 vs 14,8%; p <. 0001), fallo
bioquímico (68,1 frente al 51,9%; pag £ 0,0001) y supervivencia global (51,6 vs 53,9%,
p = 0,36).
• Se observó una diferencia en la supervivencia general en pacientes con una puntuación de Gleason de 8 a 10
(31,9 frente a 45,1%; p = 0,0061).
• El LTAD administrado en este estudio para el tratamiento del cáncer de próstata localmente avanzado fue
superior al STAD para todos los criterios de valoración excepto la supervivencia.
• La ventaja de supervivencia de LTAD + RT en el tratamiento de tumores localmente avanzados con una

puntuación de Gleason de 8 a 10 sugiere que este debería ser el estándar de tratamiento para
estos pacientes de alto riesgo.
Horwitz EM et al (2008) Seguimiento de diez años del protocolo del grupo de oncología de radioterapia
92-02: un ensayo de fase III de la duración de la privación de andrógenos electiva en el cáncer de próstata
localmente avanzado. J Clin Oncol 26 (15): 2497–2504
Prostatectomía ± RT
EORTC 22911 de 2005 ( 1992-2001) → El ensayo EORTC 22911 demostró que la irradiación
posoperatoria inmediata mejoró significativamente la supervivencia sin fallos bioquímicos (SLPB) en
comparación con esperar y ver (W y S) hasta la recaída en pacientes con tumores pT2-3 y factores de
riesgo patológicos (cáncer que se extiende más allá de la cápsula y / o afectación de vesículas
seminales o márgenes quirúrgicos positivos) después de la PR.
• La irradiación posoperatoria mejoró la SLP bioquímica en todos los grupos de pacientes.
Bolla M et al (2005) Radioterapia posoperatoria después de la prostatectomía radical: un ensayo

controlado aleatorio (Ensayo EORTC 22911). Lancet 366 (9485): 572–578
Collette L et al (2005) Pacientes con alto riesgo de progresión después de una prostatectomía
radical: ¿se benefician todos de la irradiación posoperatoria inmediata? (Ensayo EORTC 22911). Eur J
Cancer 41 (17): 2662–2672
Intergrupo RTOG 90-19 / SWOG-8794 → 425 pacientes con próstata estadio pT3 N0 M0
cáncer. Los hombres fueron asignados al azar para recibir 60-64 Gy de radioterapia de haz externo
administrada en la fosa prostática o en observación. La mediana de seguimiento fue de 10,6 años.
• No hubo diferencias significativas entre los grupos para la supervivencia general.
• Recaída de PSA (mediana de supervivencia libre de recaída de PSA, 10,3 años para RT frente a 3,1 años
para observación; p < 0,001) y recidiva de la enfermedad (mediana de supervivencia sin recidiva, 13,8
años para RT frente a 9,9 años para observación; p = 0,001) se redujeron significativamente con
la radioterapia.
• Los efectos adversos fueron más frecuentes con la radioterapia que con la observación (23,8 frente a
11,9%), incluidas complicaciones rectales (3,3 frente a 0%), estenosis uretrales (17,8 frente a 9,5%) y
incontinencia urinaria (6,5 frente a 2,8%).
Thompson IM Jr et al (2006) Radioterapia adyuvante para el cáncer de próstata patológicamente

avanzado: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 296 (19): 2329–2335
Swanson GP (2007) El fracaso del tratamiento predominante en pacientes posprostatectomía es
local: análisis de patrones de fracaso del tratamiento en SWOG 8794. J Clin Oncol 25 (16): 2225–2229
IMRT
MSKCC, 2008 → 478 pacientes fueron tratados con 86,4 Gy utilizando una técnica de IMRT de cinco a
siete campos. La media de D95 y V100 para el volumen objetivo de planificación fueron 83 Gy y 87%,
respectivamente. La mediana de seguimiento fue de 53 meses. No hubo toxicidad gastrointestinal
aguda de grado 3 o 4. Tres pacientes (0,6%) tenían toxicidad GU de grado 3. No hubo toxicidad GU
aguda de grado 4. Dieciséis pacientes (3%) desarrollaron toxicidad GI tardía de grado 2 y dos
pacientes (<1%) desarrollaron toxicidad GI tardía de grado 3. Sesenta pacientes (13%) tuvieron
toxicidad GU tardía de grado 2 y 12 (<3%) experimentaron toxicidad GU tardía de grado 3. Las
supervivencias actuariales libres de recaída del PSA a 5 años de acuerdo con la definición del nadir
más 2 ng / ml fueron 98, 85 y 70% para los grupos de pronóstico NCCN de riesgo bajo, intermedio y
alto.
Cahlon O et al (2008) IMRT de dosis ultra alta (86,4 Gy) para el cáncer de próstata
localizado: toxicidad y resultados bioquímicos. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (2): 330–337
Vigilancia versus prostatectomía

Estudio del Grupo Escandinavo de Cáncer de Próstata-4, 2005 ( 1989-1999) → 695 casos de cáncer de
próstata en estadio temprano T1-T2. Vigilancia versus prostatectomía. Seguimiento con PSA y DRE.
Seguimiento medio: 8,2 años.
Mortalidad por cáncer de próstata:

14,4% en vigilancia frente a 8,6% en prostatectomía
Después de 10 años: 5% de diferencia de supervivencia (riesgo relativo = 0,74)

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Cáncer del sistema genitourinario

Figura 8.1 Anatomía de la próstata (Fig. 28.1, p. 688 de [ 36 ])

M. Beyzadeoglu y col. Oncología Radioterápica Básica, 363

• El anterior es convexo y estrecho, y está a 2 cm de la sínfisis púbica, con el

• La superficie posterior está separada de la ampolla rectal por la cápsula

• El seno cavernoso que se origina en el plexo pélvico (PP) se encuentra dentro de la

Paquete neurovascular [ 4 ]. La relación de los nervios cavernosos con la próstata es

Zona de transición si Periuretral

Verumontanum Vesícula seminal

Zona central Conducto ejaculatorius

Figura 8.2 Anatomía zonal de la próstata

Figura 8.3 Paquete neurovascular Próstata

• La parte superior del PP se llama vesical y la parte inferior es el plexo

1. Rama anterior: Avanza dentro de la superficie inferolateral de la vejiga y la superficie lateral de

mientras que esta proporción es del 20% para la LGPIN.

con varios grados.

• El grado de Gleason varía entre 1 y 5. El patrón principal más comúnmente visto

• Gleasonscore: 2-6 = bien diferenciado; 7 = moderadamente diferenciado; 8-10 = poco

linfáticos retroperitoneales (NL).

la prostatectomía radical (PR).

con el límite superior estándar de 4 ng / mL.

Cuadro 8.1 Niveles de PSA de referencia específicos por edad y raza

Intervalo de edad (años) asiático afroamericano blanco

40–49 0-2 0-2 0-2,5

50–59 0-3 0–4 0-3,5

60–69 0–4 0–4,5 0–0,4,5

70–79 0-5 0-5,5 0–6,5

• El PSAD se calcula dividiendo el nivel de PSA sérico por el volumen de la próstata,

• La tasa de diagnóstico de cáncer de próstata aumenta en pacientes con niveles de PSA de 4 a 10 ng /

( PSA 2 - PSA 1) + ( PSA 3 - PSA 2)

• El PSAV debe medirse de acuerdo con ciertas reglas (intervalo de medición,

Riesgo de invasión de la vesícula seminal = PSA + [(GS - 6) × 10] (8,3)

Fenómeno de rebote de PSA

T Staging ( Fig. 8.4) [12]

T0: sin evidencia de tumor primario

forma fiable mediante imágenes se clasifica como T1c.

* * La invasión en el vértice prostático o en (pero no más allá) la cápsula prostática se clasifica

N estadificación ( Higo. 8.5 )

NX: No se evaluaron los ganglios linfáticos regionales N0:

T2a T2b T2c

El tumor está arreglado

Metástasis a distancia (M)

Grupos de etapas del AJCC

Grupo T norte METRO PSA Gleason

Estadio III 3a-b 0 0 Alguna Alguna

Estadio IV T4 0 0 Alguna Alguna

Alguna 1 0 Alguna Alguna

Alguna Alguna 0 Alguna Alguna

• La penetración de la cápsula suele producirse desde el espacio perineural.

Algoritmo de tratamiento para el cáncer de próstata [ dieciséis ]

Estimación de supervivencia <10 años

Estimación de supervivencia ³ 10 años

RT + HT a corto plazo (4-6 meses)

• Margen quirúrgico (+) tras PR; RT adyuvante o vigilancia

Riesgo bajo: PSA £ 10 ng / ml, GS £ 6, T1 – T2a

Cuadro 8.2 Fármacos utilizados para la ablación de andrógenos.

Nivel Agente Vía de administración Dosis (mg) Frecuencia de uso

Hipófisis Dietilestilbestrol correos 1-3 Diario

Goserelina CAROLINA DEL SUR 10,8 Cada 3 meses

Goserelina CAROLINA DEL SUR 3.6 Mensual

Leuprolida IM / SC 11.25 Cada 3 meses

Leuprolida IM / SC 7.5 Mensual

Glándula suprarrenal Ketoconazol correos 400 Diario