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I
SECCIÓN

CABEZA Y
CUELLO

CAPÍTULO

1 / GLÁNDULAS SALIVALES

Las glándulas salivales se dividen en principales o mayores y accesorias. Las principales son las
parótidas, submandibulares y sublinguales.
Las dos glándulas parótidas se encuentran cada una en la fosa retromandibular correspondiente
(anterior al oído y al músculo esternocleidomastoideo). Partes del lóbulo superficial de la glándula
recubren la rama del maxilar inferior y la porción posterior del músculo masetero. Son las glándulas
salivales más grandes. Están irrigadas por la arteria facial transversa, rama de la arteria temporal
superficial. Drena a la boca a través del conducto de Stenon, a la altura del segundo molar superior.
La glándula submaxilar o submandibular se sitúa en la celda submaxilar, en la parte alta y central del
cuello, bajo la rama horizontal de la mandíbula. El límite inferior es el músculo digástrico y el superior
la mandíbula. Se apoya en el músculo milohioideo y desemboca en el suelo de la boca a través del
conducto de Wharton segregando saliva seromucosa. Es atravesada por la arteria facial y tiene dos
relaciones de vecindad importantes: el nervio hipogloso y el nervio lingual.
La glándula sublingual esta situada en los dos tercios anteriores del suelo de la boca. Tiene acinos
mucosos y drena al suelo de la boca a través de múltiples conductos de Rivinus.
Las glándulas salivares menores están constituidas por pequeñas acumulaciones de tejido glandular
(aproximadamente 800), repartidas principalmente por debajo de la mucosa de la cavidad oral y la
orofaringe. Estructuralmente son de tipo tubular simple y tubuloacinar seromucoso. Desempeñan
funciones de vital importancia como son la producción y excreción de saliva para mantener la hume-
dad en la mucosa de la boca y evitar daños en la misma.

Glándulas salivales FI G UR A I

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LIBRO 2 / CIRUGÍA

1.1 / SIALOADENITIS Y SIALODOCITIS

Se denomina sialoadenitis a la inflamación glandular y sialodocitis a la inflamación del conducto ex-
cretor. En general ambos procesos se asocian.
En los casos de inflamacIón aguda la causa mas frecuente es la infección por obstrucción litiásica
de un conducto. La infección ocurre vía canalicular ascendente, linfática o hemática. Los gérmenes
causales habitualmente son Staphilococcus spp y bacterias gram negativas en adultos y los virus
(por ejemplo el de la parotiditis) en niños. También se observan casos vinculados a infección por HIV.
La inmunosupresión, desnutrición y edad avanzada son factores predisponentes.
La glándula parótida es la que se afecta con mayor frecuencia.

Diagnóstico
Clínicamente se manifiesta por dolor unilateral espontáneo o provocado, acentuado con la deglución
o la masticación junto con el aumento de tamaño glandular y eritema. La secreción salival se torna
espesa, a veces purulenta. El paciente puede presentar además fiebre y adenopatías palpables sub-
yacentes adyacentes.
Los estudios complementarios de utilidad son la ecografía y la tomografía computada para detectar
la presencia de flemón o absceso. Además permite la planificación de un potencial drenaje.

Tratamiento
El tratamiento inicial se realiza con antibióticos (espiramicina, ampicilina-sulbactam o ciprofloxacina)
y sialogogos (jugo de limón, caramelos duros o alguna otra sustancia que estimule el flujo de saliva).
Si se presenta un absceso o gangrena se debe proceder al drenaje por abordaje externo.
Está indicado extirpar la glándula en casos recurrentes.
Para el control evolutivo y la detección de nódulos u otras lesiones se debe repetir una imagen a las
3 semanas de iniciado el tratamiento.

1.2 / SIALOADENOSIS
Se denomina sialoadenosis (o sialosis o hiperplasia linforreticular) a la lesión crónica que afecta múl-
tiples glándulas, en simultaneo con hipertrofia del intersticio.
Se encuentra asociado a tuberculosis, sarcoidosis, leucemia y enfermedades del colágeno (síndro-
me Sjögren, por ejemplo)

Diagnóstico
Clínicamente se manifiesta con agrandamiento indoloro y generalizado de las glándulas salivales y
xerostomía.

Tratamiento
Se trata la enfermedad de base.
La realización de exéresis de la glándula es estética.

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 SECCIÓN CABEZA Y CUELLO / GLÁNDULAS SALIVALES

1.3 / SIALOLITIASIS
La sialolitiasis es la obstrucción aguda o crónica del conducto de Stenon o Wharton.
El 90% es litiásico y el 10% por infecciones, trauma o atresia. Se presenta en ambos sexos por igual,
principalmente entre los 30 y 60 años. Es más frecuente en el conducto de Wharton.

Diagnóstico
Desde el punto de vista clínico, se puede observar agrandamiento brusco durante la masticación,
acompañado de dolor de tipo cólico que cede con la expulsión espontánea del cálculo. Es frecuen-
temente recidivante.
La radiografía panorámica y oclusal inferior del piso de la boca revela la presencia de litos (radiopa-
cos) en un 70%de los casos.

Complicaciones
Las complicaciones mas frecuentes son la sialoadenitis aguda supurativa o crónica litiásica y la
sialodocitis

Tratamiento
En primera instancia se recurre al tratamiento médico con sialogogos y analgésicos, para intentar
expulsar el lito. Si esto no funciona se indica cirugía. Una opción es la sialolitotomía (apertura y mar-
supialización del conducto) en los dos tercios distales para el conducto de Wharton y en el distal
para el conducto de Stenon. Se indica la adenectomía en litiasis intraparenquimatosa o cercana al
hilio o bien en caso de fibrosis glandular por litiasis crónica.

1.4 / T UMORES DE LAS GLÁNDULAS

SALIVALES
Los tumores de las glándulas salivales son relativamente poco frecuentes. Representan del 3 al 4%
de todos los tumores de cabeza y cuello. Se dan con mayor incidencia en individuos tabaquistas,
aquellos con antecedentes de irradiación y en trabajadores de maderas.
Los tumores benignos y malignos de las glándulas salivales se dividen en neoplasias epiteliales,
no epiteliales y metastásicas. Los tumores benignos epiteliales incluyen los adenomas pleomorfos
(80%) y monomorfos, el tumor de Warthin, el oncocitoma y las neoplasias sebáceas. Las lesiones
benignas no epiteliales comprenden los hemangiomas, los tumores de la vaina neural y los lipomas
La mayoria de los tumores de las glándulas salivales se presentan en la parótida y casi todas estas
neoplasias son benignas. Su aspecto histológico más común es el de adenoma pleomorfo (tumor be-
nigno mixto o tumor de Warthin). La probabilidad de malignizarse en los casos recidivantes es del 10%.
En contraste, alrededor del 50% de los tumores que surgen en las glándulas submandibulares y
sublinguales es maligno. Las neoplasias que se originan en el tejido de glándulas salivales menores
tienen un riesgo incluso más alto de malignidad. Los pacientes con una masa y datos de crecimiento
rápido, dolor, parestesia y debilidad facial corren un riesgo mayor de padecer una neoplasia maligna.
Otros indicadores de mal pronóstico son la invasión de la piel y fijación a la punta de la mastoides.
Aunque el riesgo de metástasis linfática es bajo en casi todas las neoplasias malignas de las glándu-
las salivales, las lesiones que se consideran de alto grado o muestran invasión perineural tienen una
propensión más alta de diseminación regional.

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LIBRO 2 / CIRUGÍA

Clasificación

Clasificación segun la OMS (1992) TAB L A I

TUMORES BENIGNOS TUMORES MALIGNOS

Adenomas: • Carcinoma de bajo grado

Adenoma pleomorfo, mioepitelioma, adenoma
de células basales, tumor de Wharton,
oncocitoma, adenoma canalicular, adenoma
sebáceo, papiloma ductal, papiloma ductal
invertido, papiloma intraductal, sialoadenoma
papilífero, cistoadenoma cistoadenomapapilar y
cistoadenoma mucinoso.
- Mucoepidermoide de bajo grado
- Adenocarcinoma de células acinares
- Adenocarcinoma de células basales
• Carcinoma de alto grado
- Mucoepidermoide de alto grado
- Adenoquístico (cilindroma) muy neurotrópico
- Tumor mixto maligno (carcinoma ex adenoma
pleomorfo)
- Carcinoma indiferenciado
• Linfoma

F I GUR A I I

Glándulas accesorias
Parótida (75%) Submaxilar (15%)
(10%)

80% 20% 60% 40% 40% 60%

benignos malignos benignos malignos benignos malignos

80% adenomas pleomorfos 95% adenomas adenoma

75% paratiroideos pleomorfos pleomorfos

Diagnóstico
Clínicamente los tumores benignos, salvo excepciones, son únicos y unilaterales, de crecimiento
lento, asintomáticos y no comprometen el VII par craneal. Tienen movilidad y consistencia duroelás-
tica. Hay ausencia de adenopatías o infiltraciones. Los tumores de parótida del lóbulo profundo en
ocaciones producen desplazamiento de la úvula.
En cambio los tumores malignos suelen ser pequeños y duros, de crecimiento rápido, e infiltrantes.
Pueden invadir la cadena ganglionar generando adeno- patías cervicales (I, II, III). También es ca-
racterístico de tumores malignos el compromiso nervioso con afectación del nervio facial (paresia
facial), de los nervio lingual e hipogloso (paresia homolateral de la lengua) y del nervio marginal
mandibular (paresia de labio inferior). La ausencia de estas característica no excluye la naturaleza
maligna.

Exámenes complementarios
• Ecografía y citología por punción: principalmente para planificar la extensión de la cirugía.
• TC: indicada en los tumores del lóbulo profundo que se extienden al espacio parafaríngeo pues
permite definir el tamaño de la lesión, forma y número de las adenopatías cervicales y retrofaríngeas
• TC de tórax: para estadificar en caso de tumores malignos.

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 SECCIÓN CABEZA Y CUELLO / GLÁNDULAS SALIVALES

• RMN: es el estudio más sensible para determinar la extensión al tejido blando y la invasión de es-
tructuras adyacentes.
• Biopsia: se reserva ante la sospecha de linfoma y tumores irresecables.

Estadificación

TA B L A I I I

ESTADIFICACIÓN ANATÓMICA

Estadio I T1, N0, M0

Estadio II T2, N0, M0
Estadio III T3, N0, M0
T1 – T3, N1, M0
Estadio IVa T4a, N0, M0
T4a, N1, M0
T1 – T4a, N2, M0
Estadio IVb T4b, cualquier N, M0
Cualquier T, N3, M0
Estadio IVc Cualquier T, cualquier N, M1

Estadificación TNM TAB L A I V

TX No se puede evaluar el NX No se pueden evaluar los M0 Ausencia de

tumor primario ganglios linfáticos regionales metástasis a
distancia
T0 No existen signos de N0 No hay metástasis en los M1 Presencia de
tumor primario ganglios linfáticos regionales metástasis a
distancia
T1 Tumor ≤ 2 cm en su N1 Metástasis en un solo ganglio
mayor dimensión, linfático homolateral, ≤ 3 cm en
sin compromiso su mayor dimensión
extraglandular
T2 Tumor > 2 cm y ≤ 4 cm N2a Metástasis en un solo ganglio
en su mayor dimensión, linfático homolateral, > 3 pero ≤
sin compromiso 6 cm en su mayor dimensión
extraglandular
T3 Tumor > 4 cm o tumor N2b Metástasis en múltiples ganglios
que compromete tejidos linfáticos, ≤ 6 cm en su mayor
extraglandulares dimensión

T4a Enfermedad que infiltra N2c Metástasis en ganglios linfáticos

piel, mandíbula, canal bilaterales o colaterales, ≤ 6 cm
auditivo o nervio facial en su mayor dimensión

T4b Enfermedad que infiltra N3 Metástasis en un ganglio

base del cráneo, apófisis linfático, > 6 cm en su mayor
pterigoides o arteria dimensión
carótida

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Tratamiento
La cirugía está indicada en todos los tumores independientemente de su naturaleza benigna o
maligna.

TA BL A V

TRATAMIENTO DE TUMORES BENIGNOS TRATAMIENTO DE TUMORES MALIGNOS

En todos los casos se debe hacer biopsia por • Parotidectomía total

congelación. • Linfadenectomía preventiva electiva (I II III)
• Lóbulo superficial: parotidectomía superficial en tumores de moderado y alto grado de
• Lóbulo profundo: resección del lóbulo malignidad.
superficial con resección del profundo, • Linfadenectomía terapéutica cuando el
respetando el nervio facial. compromiso ganglionar es clínico (niveles I a V )
• Cola parotídea < 1cm: enucleación • Si compromiso nervioso (facial por
• Submaxilar: submaxilectomía biopsia intraoperatoria: resecar segmento
• En caso de Tumor de Warthin: enucleación comprometido e intentar reconstruir con injerto.
• En tumores de glándulas submaxilar o
sublingual: adenectomía y linfadenectomía
supraomohioidea (I a III)

Indicaciones de radioterapia postoperatoria:

• Tumores irresecables estadio (IV b)
• Tumores de alto o moderado grado de malignidad
• Metástasis ganglionares
• Invasión vecina y en lóbulo profundo de parótida
• Extirpación con escaso margen o con margen comprometido
• Recidiva local
• Invasión perineural

Factores pronósticos
• Tamaño del tumor (la mortalidad aumenta en aquellos mayores de 6 cm)
• Invasión de la piel
• Isquemia y necrosis
• Estenosis traqueal

P R E G U N TA
¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de un adenoma pleomorfo de lóbulo superficial de parótida?

a) Parotidectomía total con conservación del nervio facial

b) Enucleación tumoral total
c) Exéresis del tumor con margen de 2 cm sin lesionar el nervio facial
d) Parotidectomía superficial con conservación del nervio facial RC: C

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