LÍQUIDO AMNIÓTICO

Dr. Latychev
Composición del Líquido Amniótico

 En el embarazo temprano, el líquido amniótico es un ultrafiltrado del plasma materno.

 Para el inicio del II trimestre, consta del líquido extracelular fetal, que se difunde a través de la piel fetal, por lo que este
líquido refleja la composición del plasma fetal.
 Después de la semana 20, la cornificación de la piel fetal impide la difusión del líquido amniótico. Debido a esto, después de
la semana 20 el líquido amniótico deja de reflejar la composición del plasma fetal.

La cantidad de líquido amniótico es el resultado de un balance entre la producción de fluidos fetales (pulmones y orina) y la
resorción de líquidos (deglución, flujo a través de membranas amniótica y/o corial).

El líquido amniótico, está compuesto principalmente por orina fetal. La producción de orina fetal inicia a partir de la 8va-11va
semana. Entre las 12-18 semana, se producen de 7-14mL/día de orina fetal, este volumen va aumentando hasta que se produce de
1000-1200mL/día de orina fetal al término. La orina fetal contiene más urea, creatinina, y ácido fólico que el plasma fetal. El líquido
amniótico también contiene: células fetales descamadas, vérmix caseoso, lanugo, y diversas secreciones.

El feto de término deglute aproximadamente 400-500mL/día, (la misma cantidad de leche que ingiere el neonato) por lo que tiene
que excretar la misma cantidad de líquido. Además del intercambio de fluidos fetales, existe un intercambio de líquido entre la
sangre materna y el líquido amniótico, que se conoce como flujo transmembranoso y representa un pequeño porcentaje del líquido
amniótico.

Características del Líquido Amniótico

 La osmolalidad del líquido amniótico disminuye conforme avanza la gestación.

 El líquido amniótico tiene una densidad baja de 1.008 y un pH de 7.2.
 El contenido de calcio en el líquido amniótico es bajo (5.5mg/dL)
 La concentración electrolítica (a excepción del calcio), es equivalente a la del plasma materno.

Volumen del Líquido Amniótico

 El volumen el líquido amniótico aumenta a la 8va semana aprox 10mL/semana, y hasta 60mL/semana a la semana 21.
 A la semana 33 de gestación, el volumen del líquido amniótico se estabiliza.
 Se ha visto que después de la semana 36 de gestación, el líquido amniótico disminuye.

El volumen promedio del líquido amniótico en un embarazo de término es de 800ml.

Funciones del Líquido Amniótico

El LA, posee el factor de crecimiento endodérmico (EGF) y el factor de transformación de crecimiento β, los cuales promueven el
desarrollo del tubo digestivo y los pulmones. El LA es un material valioso para el análisis de los tejidos y líquidos fetales.
Medición del Líquido Amniótico

El volumen del líquido amniótico se puede evaluar tanto cualitativamente como cualitativamente. Para evaluar el líquido amniótico
cuantitativamente, se utiliza el Índice de Líquido Amniótico (ILA). Entonces, lo que se hace es dividir la cavidad uterina en 4
cuadrantes, utilizando la línea media vertical, y el ombligo para el plano horizontal. Luego con US se mide (cm) verticalmente la
ventana de mayor profundidad de cada uno de los cuatro cuadrantes. La suma máxima mediada en cada cuadrante corresponde al
ILA, el cual se clasifica como:

Para determinar si el volumen del líquido amniótico se encuentra dentro del rango normal, también se puede utilizar la medición
aislada del lago de mayor profundidad. Hasta el momento no se ha demostrado que la medición del índice en los cuatros cuadrantes
sea superior a la medición aislada, por lo que es aceptable aplicar cualquiera de los dos métodos para valorar el volumen del líquido
amniótico.

Cuando se trata de a medición aislada del lago de mayor profundidad, la medición de más de 8cm es considerada como
polihidramnios y la medición menor a 2cm es considerada como oligohidramnios.

Oligohidramnios

Además de definir el oligohidramnios, mediante la medición del ILA de los cuatro cuadrantes de la cavidad uterina, se puede
clasificar el oligohidramnios de acuerdo con su severidad en:

Embarazo de Término Embarazo Pretérmino

Líquido Marginal >5cm pero <8cm
Oligohidramnios leve >4cm pero <5cm >5cm pero <8cm
Oligohidramnios moderado >3 pero <4cm >4cm pero <5cm
Oligohidramnios severo <3cm <4cm
**Cuando se trata de un embarazo pretérmino el grado de severidad es uno mayor para los mismos valores que el embarazo a
término; por lo que el concepto de líquido marginal en el embarazo pretérmino no se utiliza y una medición de menos de 4cm ya se
considera un oligohidramnios severo en el embarazo pretérmino.

Un oligohidramnios puede ser producto de: cualquier condición que reduzca la producción de la orina fetal o de la obstrucción del
tracto urinario inferior fetal. Dentro de las causas de oligohidramnios se incluyen:
1. Membranas ovulares rotas
2. Ingesta materna de medicamentes como: indometacina O IECA’s.
3. Malformaciones congénitas
4. RCIU

La incidencia de los casos de oligohidramnios es difícil de determinar, pero se estima que complica a más del 8% de todos los
embarazos.

Ante la sospecha de oligohidramnios, se debe:

 Realizar una evaluación minuciosa de la anatomía fetal en busca de posibles malformaciones causantes del
oligohidramnios. Por ejemplo: displasia renal multiquística bilateral, agenesia renal, u obstrucción del tracto
urinario.
 Realizar una valoración de la biometría fetal y estudio Doppler, para descartar posible RCIU.
Complicaciones

1. Si el oligohidramnios es severo y se presenta durante el período crítico del desarrollo pulmonar fetal, existe un riesgo de
desarrollo de hipoplasia pulmonar fetal. La proporción toraco-abdominal de menos de 0.8 después de las 26 semanas
sugiere la presencia de hipoplasia pulmonar.
2. El oligohidramnios severo también llamado anhidramnios, puede resultar en malformaciones estructurales y contractura
de las extremidades por falta de movimiento fetal.

Pronóstico

El pronóstico fetal depende de la causa del oligohidramnios. Por ejemplo, cuando se debe a la ruptura prematura de membranas
alejada del término, se tiene un pronóstico muy pobre, debido al riesgo aumentado de prematuridad e infección.

La presencia de oligohidramnios se relaciona con:

1. Riesgo aumentado de síndrome de distress respiratorio fetal
2. Líquido amniótico meconial
3. Necesidad de cesárea de emergencia
4. Puntaje de APGAR bajo
5. pH anormal de la sangre del cordón umbilical

Polihidramnios

Entre el 50-60% de los casos de polihidramnios no tienen una causa aparente, son idiopáticos. Sin embargo, dentro de las posibles
causas se encuentra:
1. Diabetes Mellitus materna pobremente controlada
2. Malformaciones fetales estructurales, como:
 Obstrucción faríngea o esofágica
 Obstrucción del intestino delgado (atresia duodenal o yeyunal)
 Defectos abiertos del tubo neural
 Desórdenes neuromusculares (distrofia miotónica)
 Anormalidades cardíacas
 Tumores vasculares (aneurisma de la vena de Galeno)
 Displasias esqueléticas
3. Embarazo múltiple

Ante la sospecha de polihidramnios, se debe realizar:

 Mediciones del ILA
 Obtener la historia materna detallada
 Descartar Diabetes Mellitus, historia de distrofia miotónica, y displasia esquelética.
 Debe evaluarse el feto minuciosamente en búsqueda de malformaciones estructurales.

La aneuploidia está presente en más del 10% de los fetos con malformaciones, y en 1% cuando
el polihidramnios es aislado. En el polihidramnios persistente el riesgo de aneuploidia es elevado, en
comparación con el polihidramnios que resuelve.
Tratamiento

El tratamiento del polihidramnios depende de la causa subyacente. Dentro de los tratamientos se encuentran:
1. Amnioreducción: Debe realizarse en casos de ILA mayor a 40cm ó en casos de pacientes sintomáticas.
2. Medicación materna con inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina, sulindaco, entre otros), es una opción
terapéutica en casos idiopáticos. Debe descontinuarse luego de las 32 semanas por el riesgo de cierre prematuro
del ducto arterioso.
3. A las 38 semanas una opción es inducir el parto, debido al riesgo aumentado de óbito inexplicable.

Riesgos del polihidramnios

  Labor pretérmino
 Mala presentación fetal
 Prolapso de cordón
 Riesgo 2-5 veces mayor de mortalidad perinatal

Amniocentesis

Como se mencionó previamente, el líquido amniótico es un material valioso para el análisis de tejidos y líquidos fetales. Una forma
de analizar el líquido amniótico es mediante una amniocentesis, el cual es un procedimiento donde se extrae una pequeña cantidad
de líquido amniótico a través del útero. Este procedimiento se utiliza en:
 Estudio citogenético (cariotipo)
 Riesgo de enfermedad monogénica, con diagnóstico bioquímico en el líquido amniótico.
 Riesgo de defectos del tubo neural (DTN)
 PCR para infección fetal por: toxoplasmosis, CMV, varicela, HSV, PVB19.
 Riesgo de corioamnioitis
 Estudio de madurez pulmonar fetal

Marcadores del LA

Alfa-fetoproteína

La α-fetoproteína (AFP), tiene origen fetal y sus concentraciones en el líquido amniótico y suero materno son de gran
utilidad para el diagnóstico prenatal de los defectos del tubo neural (DTN), como la espina bífida o la anencefalia, así como de otras
malformaciones fetales.

 El suero fetal contiene AFP en una concentración 150 veces mayor que el suero materno.
 Las concentraciones elevadas de AFP se relaciona con DTN abierto, debido a que hay una comunicación directa con el
líquido amniótico.
 En casos de DTN con una lesión abierta cubierta por una membrana raquídea, la enzima acetilcolinesterasa y sus
concentraciones en el líquido amniótico (>300.000) parecen ser más específicos para el diagnóstico de DTN.
 También se ha reconocido la importancia clínica de los niveles bajos de AFP en el suero materno o en el líquido amniótico.

Niveles bajos de AFP + estriol libre + concentraciones altas de hCG  Predicen Síndrome de Down

Marcadores de madurez pulmonar fetal en el líquido amniótico

1. Relación lecitina/esfingomielina
2. Fosfatidilglicerol (en la práctica, es el que se utiliza con mayor frecuencia)
3. Cuerpos lamelares

Relación lecitina/esfingomielina

La esfingomielina, es un lípido que se mantiene en una cantidad relativamente constante. Por lo que esta relación se basa en el
aumento de la lecitina. La lecitina, proviene en su mayoría del pulmón fetal y comienza a aumentar a partir de la semana 22 a la 24.

 En ausencia de complicaciones la relación entre éstos 2 fosfolípidos alcanza 2.0, cerca de las 35 semanas.
 La presencia de sangre o meconio puede interferir con la interpretación de la prueba.
 VPP: 95-100%
Fosfatidilglicerol

 Es un constituyente menor del factor surfactante.

 Su concentración comienza a incrementar apreciablemente en el líquido amniótico varias semanas después del incremento
en la lecitina.
 VPP: 95-100%
 Tiene la ventaja de que no se altera por la presencia de sangre o meconio.

Cuerpos lamerales

 Son estructuras concéntricamente dispuestas en capas, producidas por los neumocitos tipo 2.
 Consisten en su totalidad de fosfolípidos, y representan la forma de almacenamiento del surfactante pulmonar.
 A medida que aumenta la producción de surfactante pulmonar, la concentración de los cuerpos lamelares aumenta.
 Valor normal de 30.000-40.000/μL
 VPP: 97-98%

Corioamnioitis

Es la inflamación de las membranas ovulares. Clínicamente, se presenta con: fiebre materna sin foco de infección detectada,
taquicardia materna, y taquicardia fetal. En casos donde se sospecha de corioamnioitis se debe realizar la amniocentesis.

Parámetros a estudiar
1. Coloración de Gram  En el líquido amniótico no debe haber ni una sola bacteria.
2. Leucocitos >50/mm3
3. Glucosa <14 mg/dL

Parámetro Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Coloración Gram 23,8 98,5
IL-6 80,9 75
Leucocitos >50/mm3 52,4 83,8
Glucosa <14mg/dL 71,4 51,5