LIGAMENTO (ARTICULACIÓN CUELLO DE PIE- LIGAMENTO DELTOIDEO-

PERONEOASTRAGALINO ANTERIOR-PERONEOASTRAGALINO POSTERIOR)

CONCEPTO E HISTOLOGIA:
Los ligamentos son aquellos que se encuentran uniendo las diferentes articulaciones, los ligamentos
son haces de tejido conectivo que conectan un hueso con otro hueso adyacente. El elemento básico
de los ligamentos son las fibras de colágeno, estas fibras son muy fuertes, flexibles y resistentes a
los daños causados por las tensiones de tracción o compresión, estas fibras de colágeno se disponen
generalmente en haces paralelos, que ayudan a multiplicar la resistencia de las fibras individuales;
estos haces de colágeno están unidos al revestimiento exterior que rodea a todos los huesos llamado
periostio.
Por lo tanto, los ligamentos son estructuras de tejido conectivo que unen a las articulaciones
permitiendo los movimientos fisiológicos de las mismas y limitando los movimientos anormales o
lesivos.
Los ligamentos no tienen un comportamiento elástico, excepto uno: el ligamento amarillo que está
situado en la columna vertebral.
Los ligamentos se clasifican tradicionalmente como:
1. Acintados: ligamentos que pasan de un hueso a otro sin perder contacto en ningún momento con
el hueso.
2. Cordonados: ligamentos que saltan de una estructura ósea a la siguiente.
Macroscópicamente, los ligamentos se evidencian como bandas densas de tejido conectivo,
paquetes de fibras de colágeno orientados de forma paralela, que conectan hueso con hueso. Su
inserción en el hueso se conoce como entesis y ocurre de forma directa o indirecta. Las fibras de
colágeno del ligamento se conectan a una zona de fibrocartílago no mineralizado, esta continúa con
fibrocartílago mineralizado hasta llegar al hueso, como ocurre en la inserción femoral del ligamento
colateral lateral y en la forma indirecta, las fibras superficiales se insertan directamente en el
periostio del hueso, como sucede en la inserción tibial de este mismo ligamento. La transición del
ligamento a través de diferentes zonas ofrece una ventaja mecánica durante el proceso de carga al
minimizar la concentración del esfuerzo, esto ocurre en la zona fibrocartilaginosa mineralizada de la
entesis, a través de su interdigitación con el hueso adyacente lo cual aumenta el área seccional de la
interfaz entre las dos estructuras.
Los ligamentos varían en tamaño, forma y orientación de acuerdo a su localización articular, de esta
manera, se pueden clasificar como extra-articulares (ej.: el ligamento colateral medial) o
intraarticulares (ej.: el ligamento cruzado anterior).
Los ligamentos extraarticulares están rodeados por una membrana superficial conocida como
epiligamento, extremadamente celular, vascular y nerviosa, los intraarticulares están rodeados por
sinovia, por tanto, son menos celulares, vasculares y nerviosos, lo cual es una desventaja en
procesos de cicatrización.
Los nervios encontrados en dicha capa de epiligamento, contribuyen a los procesos de nocicepción,
percepción del dolor y a la propiocepción, percepción de la posición articular, de ello se entiende, el
papel fundamental que cumplen los ligamentos en el control motor.
Microscópicamente, el ligamento está compuesto por dos elementos principales, un componente
celular y otro de matriz extracelular.5 El primero, tiene en su gran mayoría fibroblastos y una
pequeña cantidad de otras células, su función es sintetizar y mantener la matriz extracelular, la cual
se caracteriza por ser una estructura organizada y funcional que le confiere al tejido su
comportamiento viscoelástico debido a la interacción de sus componentes: proteínas, glicoproteínas
y agua.

Los fibroblastos se localizan en la matriz extracelular, se distribuyen de forma separada y se alinean

en columnas a lo largo de la dirección de las fibras de colágeno, son células sensibles a la carga
mecánica y cumplen la función de organizar y mantener el tejido durante el desarrollo y en procesos
de reparación de heridas.
De otro lado, la matriz extracelular (MEC) es una estructura organizada y funcional compuesta de
proteínas (colágeno, elastina, proteoglicanos), glicoproteínas y agua. Estos componentes no sólo
proveen soporte estructural, fuerza mecánica y fijación de receptores en la superficie celular,
también actúan como reservorio para muchas moléculas señaladoras que modulan varias funciones
celulares tal como migración, crecimiento y diferenciación. Su elemento sólido más importante es
el colágeno tipo I.
FUNCIÓN
La función de los ligamentos es la unión y estabilización de estructuras anatómicas, siendo común
de encontrar entre los huesos y cartílagos del organismo, especialmente en aquellos en que forman
articulaciones. A diferencia de los tendones, que conectan músculos con hueso, los ligamentos
interconectan huesos adyacentes entre sí, teniendo un rol muy significativo en el sistema músculo
esquelético. En una articulación, los ligamentos permiten y facilitan el movimiento dentro de las
direcciones anatómicas naturales, mientras que restringe aquellos movimientos que son
anatómicamente anormales, impidiendo lesiones o protrusiones que podrían surgir por este tipo de
movimiento.
Los ligamentos cumplen varias funciones según su función correspondiente:
 De refuerzo: junto con la cápsula articular, los ligamentos de refuerzo estabilizan la
articulación y le dan sostén.
 De dirección: contribuyen a dirigir el movimiento de la articulación.
 De inhibición: restringen los movimientos para que una articulación no se estire en exceso.

LIGAMENTO PERONEOASTRAGALINO POSTERIOR

Es el más fuerte del compartimento lateral, tiene forma de abanico y patrón estriado, se origina en el
extremo más distal del peroné, a nivel de la fosa retro maleolar, y se inserta en el tubérculo lateral
del astrágalo, se identifica mejor en el plano axial en el 100% de los casos. Discurre desde la zona
distal e inferior del peroné a parte posterior del astrágalo. Su función es la de estabilizar el
desplazamiento posterior del Astrágalo. Es el ligamento más resistente y rara vez se lesiona,
excepto en los traumatismos graves del tobillo.
LIGAMENTO PERONEOASTRAGALINO ANTERIOR
Es el más débil, se identifica como una banda delgada de 20 mm de largo y de 2 a 3 mm de grosor.3
Tiene origen en el margen anterior del maléolo lateral y se inserta en la región anterior del astrágalo
a nivel del cuello. Discurre desde el borde anteroinferior del peroné hasta el cuello del astrágalo.
Las pruebas biomecánicas han demostrado que es el más lesivo. Su tensión aumenta con los
movimientos de flexión plantar, supinación e inversión.
LIGAMENTO DELTOIDEO
Los ligamentos colaterales mediales (tibiales) integran el ligamento deltoideo. Es un complejo
ligamentario fuerte, compuesto por cuatro ligamentos superficiales, que son: el tibioescafoideo (se
origina del borde anterior del tubérculo anterior del maléolo tibial y se inserta en la superficie
medial del escafoides. Es visible en 55% de los pacientes y por lo general se valora mejor en el
plano coronal ya que sigue un trayecto oblicuo), tibiocalcáneo (se origina en el tubérculo anterior
del maléolo tibial, desciende verticalmente y se inserta en el borde medial del sustentaculum tali. Se
observa con mayor frecuencia que el tibioescafoideo, hasta en 88% de los pacientes, en los planos
coronales), el tibioastragalino (es el ligamento más fuerte, su inserción proximal se inicia en la
punta del tubérculo anterior del maléolo tibial y se extiende hasta el tubérculo posterior, se inserta
en el tubérculo medial del astrágalo, según Mengiardi las fibras posteriores son visibles en el 100%
de los pacientes en el plano coronal como un abanico de fibras con patrón estriado) y tibiospring o
tibioligamentario (se origina en la parte anterior del tubérculo anterior del maléolo tibial y sus fibras
se insertan en el fascículo superomedial del ligamento Spring o planto calcaneoescafoideo; el mejor
plano para identificarlo es el coronal). En conjunto tienen morfología triangular o de abanico, todos
se originan en el maléolo tibial, ya sea en su tubérculo anterior o posterior, y sus inserciones son en
cuatro sitios diferentes, todas son óseas como su nombre lo indica a excepción del tibiospring.
Todos son profundos al tendón tibial posterior y al retináculo flexor.

RANGO DE MOVIMIENTO
HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN
Una herramienta que existe para evaluar la estabilidad del tobillo es el Star Excursion Balance Test
(SEBT).Según Robinson y Gribble (2008), se trata d una prueba clínica que estudia la dinámica del
control postural que implica la postura unilateral al intentar el alcance máximo con la pierna
opuesta en 8 direcciones diferentes: 3 adelante, 2 laterales y 3 posteriores. Estas características
hacen que el SEBT sea una prueba apropiada de control postural dinámico y saludable, para la
población atlética. Además, el SEBT es suficientemente sensible para detectar déficits funcionales
relacionados con la inestabilidad crónica del tobillo.
TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
El diagnóstico del esguince de tobillo se basa fundamentalmente en la exploración física. La
fiabilidad es muy importante, la especificidad es del 84% y la sensibilidad del 96%. Será de vital
importancia preguntar por la posición de la articulación en el momento de la lesión.
Realizar la palpación de:
- Peroneo astragalino anterior
- Peroneo astragalino posterior
- Peroneo calcáneo
- Ligamento Deltoideo
- Maléolo tibial y peroneal.
- Base del V metatarsiano, descartar rotura por arrancamiento.
- Calcáneo
- Tendón de Aquiles.
- Músculos peroneos y tibial posterior (pueden simular un esguince sus lesiones).
Realizar también examen neurológico para descartar la pérdida de sensibilidad o debilidad motora
debida a la posible asociación de lesiones de los nervios peroneo y tibial en algunos esguinces
importantes de tobillo
 Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, se
tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior,
mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud
comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepción
de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de
laxitud articular, lesión capsular y del ligamento peroneoastragalino anterior.

 Prueba de la inversión forzada. Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión de

90° realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la
región plantar y fijando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia o no de
«tope» al movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel
quedase succionada por la región infraperonea («prueba de la succión»); la existencia de
estos signos sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC .

 Clunk testo prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la

sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90° y la tibia fija en su tercio distal, el medio pie se
mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de
eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de la misma (recordemos
 que hasta un 11% de los esguinces afectan a la sindésmosis, con el consiguiente riesgo de
apertura de la mortaja).
 Squeeze testo prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna
la tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindésmosis, sugiriendo
también una posible lesión de la misma.

LESIONES
La ruptura parcial o total de los ligamentos se conoce como esguince.  El esguince es una de las
lesiones más comunes en deportistas y en personas sedentarias. Esta patología ocasiona no sólo
cambios en la estructura y fisiología del ligamento, altera la sinergia entre los tejidos adyacentes y
el movimiento articular y causa un déficit funcional.
 De acuerdo a los signos y síntomas clínicos puede clasificarse en tres grados según su
complejidad. El grado I, manifiesta mínima pérdida de la función, mínimo dolor, no hay ruptura de
fibras, no hay presencia de equimosis (hemorragia dentro de la piel y tejido subcutáneo mayor a 1
cm3), ni dificultad para soportar el peso, mecánicamente el tejido sufre deformación, sin embargo,
se conserva dentro del rango fisiológico de la curva esfuerzo-deformación. El grado II, presenta
ruptura parcial de las fibras, alguna pérdida de la función articular, dolor, equimosis y dificultad
para soportar el peso.  Esta lesión surge porque la magnitud de la carga es tal que excede el pico de
fuerza tensil del ligamento, aunque no siempre alcance su fuerza de rompimiento. Así el ligamento
es fuertemente debilitado, en ocasiones permanece físicamente intacto y conserva algo de fuerza
mecánica. El grado III, presenta ruptura completa de las fibras, gran pérdida de la función articular,
dolor e inflamación severos, equimosis y siempre hay dificultad para soportar el peso. En esta
lesión la carga excede el pico de fuerza tensil del ligamento hasta alcanzar su fuerza de
rompimiento.
Además de la presencia de los signos clínicos mencionados, esta lesión produce en la articulación
inestabilidad mecánica o laxitud ligamentosa, considerada como el conjunto de movimientos
artrocinemáticos que el individuo no puede ejecutar voluntariamente; como por ejemplo, el
deslizamiento anormal de la articulación tibio-peronea con el astrágalo, tras sufrir un esguince de
tobillo.
La reparación del ligamento tras sufrir un esguince, sigue un proceso biológico muy similar al
observado en la mayoría de los tejidos conectivos del cuerpo: inflamación, proliferación y
remodelación. En promedio, se requiere alrededor de 52 semanas para semejar las propiedades del
ligamento normal. Este tiempo depende de distintos factores, entre ellos, el medio celular, el
género, la edad, el tamaño y contenido de la cicatriz, la carga aplicada, las señales hormonales, los
neuropéptidos y el grado de la lesión. Sin embargo, los factores mecánicos pueden favorecer la
calidad y el tiempo de reparación del ligamento.
Este proceso varía según la ruptura del tejido parcial o total. En la ruptura completa, del esguince
grado III, se presenta una respuesta extrínseca. En ella se exhiben todas las fases de reparación,
coagulación, inflamación, proliferación y remodelación. Se caracteriza por una evidente respuesta
inflamatoria y es origen de factores de crecimiento y citoquinas implicados en la cicatrización. Por
el contrario, en el esguince grado II se presenta una respuesta intrínseca, es decir, localizada sin
agentes inflamatorios, en este punto los fibroblastos se encargan directamente de la remodelación de
las fibras de colágeno.
La movilización asistida, el movimiento pasivo, el ejercicio, los estiramientos y el masaje con
fricción son ejemplos de carga mecánica que afecta la matriz extracelular. La célula más importante
en la matriz extracelular, es el fibroblasto, cuando éste es estimulado sintetiza matriz extracelular,
colágeno, elastina, citoquinas y factores de crecimiento  indispensables para la reparación del
ligamento.