CAUSAS INMEDIATAS
Son respuestas simples y sencillas a la pregunta: ¿Por qué OCURRIÓ EL CONTACTO? Buscar la respuesta en la siguiente clasificación
ACTOS SUBESTÁNDAR
1. Operar equipos sin autorización
 ¿Tiene autorización de operación/conducción emitido
por la Empresa y fue entrenado para la actividad?
2. Omisión de Informar/Advertir
 Se refiere a la ausencia o falta de claridad para
señalizar, indicar, informar (colocación de
dispositivos de señalización, advertencia, letreros,
señales visuales, señales acústicas, etc.) sobre
posibles peligros en el área de trabajo, equipos,
maquinarias, vías, materiales, etc.
 No darse cuenta, no observar, no prestar atención al
entorno.
3. Omisión de Sujetar/Bloquear/Contener
 Tiene que ver con la ausencia de acciones de
bloqueo, de frenado, de cerco con uso o no de
dispositivos (frenos, guardas, cerrojos, candados,
tacos, bloqueos, interruptores, seguros, ganchos,
pasadores y otros) que por consecuencia no impidió o
motivó la ocurrencia del incidente. No contener la
energía que produjo el accidente/incidente.
4. Operar equipo/sistema a velocidad inadecuada
 La velocidad de manejo o de operación, ¿es la
adecuada respecto a las condiciones ambientales o
de la vía? ¿Cumple con el estándar?
 Alimentar/suministrar materiales a velocidad inferior
o superior al estándar.
 La velocidad ejercida en movimientos lineales, de
rotación u otro es excesiva respecto a lo
recomendado.
5. Desactivar o Anular Dispositivos Críticos de Seguridad
 Retirar/desactivar guarda, alarma, cinturones, etc.
 Inutilizar el dispositivo de seguridad provisto.
 Desconectar o remover el dispositivo de seguridad.
 Desajustar el dispositivo de seguridad.
 Reemplazar el dispositivo de seguridad por otro de
menor capacidad
 A diferencia del anterior, existieron dispositivos de
seguridad, pero estos fueron removidos, suprimidos,
inhabilitados.
6. Usar Herramienta/Equipo/Máquina/Dispositivo
Defectuoso
 Operar/utilizar equipo no apto, con fallas mecánicas o
en estado defectuoso.
7. Operación Inadecuada de Herramienta/Equipo/ 
Posición hace referencia a “Posar”, “parado”,
Máquina/Dispositivo/Instalación de Proceso “sentado”, “echado”, “inclinado”, “paralelo”,
 Dar uso diferente al equipo, para lo que fue “oblicuo”, etc.
diseñado. 15.Comportamiento Incorrecto/Inadecuado
 Acción de operar/exigir un equipo/instalación por  Acción de diversión/juegos en horas, lugar y ocasión
fuera del límite seguro de operación. de trabajo.
8. Mantenimiento Inadecuado de Equipo/Máquina/ 16.Trabajo bajo la Influencia de
Instalación de proceso en funcionamiento Medicación/Alcohol/Drogas
 Trabajar/limpiar, lubricar, ajustar equipo mientras  Persona bajo la influencia de alguna sustancia
está energizado o en funcionamiento. prohibida, incluye medicamentos recetados que
 Realizar actividad intrusiva en equipo/ instalación de pueden influir en la aptitud de la persona para
proceso mientras funciona o está energizada. realizar una tarea, etc.
9. Uso de Material Incorrecto/Inadecuado 17.No Seguir Procedimiento/Instrucciones
 Uso de materiales no especificados para la tarea.  Desviación de pasos o no seguir procedimiento/
10.No usar correctamente el Equipo de Protección instrucciones necesarias para realización de la
Personal - EPP tarea/actividad. Acción Humana:
 No usa EPP. i. Error: acción/decisión no intencional, por
 Usa incorrectamente el EPP. desconocimiento/ baja competencia, ambiente laboral no
 EPP incorrecto para el uso. alineado a la cultura adecuada, que provoca un desvío a
un proceso predefinido, con o sin resultado adverso.
11.Operación Incorrecta de Carga
ii. Violación: desvío deliberado a la Disciplina Operacional
 La forma en que se distribuye la carga en el equipo
predefinida para una maniobra, por intención de realizar
no es la correcta. la tarea a pesar de las dificultades, (presión laboral,
 Entiéndase por cargar poner o echar peso sobre condición climática, recursos: tiempo, personal, equipo,
alguien o algo. herramienta, etc.)
 Disciplina operacional: Incluye operar mal una 18.Falla al Identificar Peligro
instalación de proceso. Sobre exigir la instalación por  Falla al identificar peligro inherente a la tarea,
sobre sus parámetros operativos normales. actividad u operación. (IPyAR)
12.Operación Incorrecta de Colocación 19.Acto Subestándar por parte de Terceros/ Agente
 El objeto es colocado en lugar incorrecto. Externo (que no está bajo control propio)
 Está relacionada con la acción de poner un equipo en  Contratistas, otras empresas involucradas en la
lugar incorrecto/inconveniente/en riesgo de caída al operación o tarea que actúan por debajo del
realizar una tarea de manera que su ejecución lo estándar.
exponga al contacto con algún tipo de energía. 20.No Identificar Requisitos de Cliente/Partes
 “cerca de”, “lejos de”, “arriba de”, “debajo de”, Interesadas
ubicaciones definidas.  No percibir que hay requisitos específicos de clientes
13.Operación Incorrecta de Izado comunidades que deben ser respetados.
 La forma en que la carga es izada por el equipo no es 21.No Cumplir los requisitos de Clientes/Partes
la correcta. Interesadas
 La aplicación de la fuerza para levantar el objeto no  No cumplir requisitos normativos de clientes o partes
es suficiente/o está ejercida de forma incorrecta. interesadas (agentes regulatorios, ONGs,
 A diferencia de “cargar” la fuerza para suspender el comunidades) previstos por contrato, obligación legal
objeto en el aire es ejercida en el contorno (a través o inherentes a la tarea/actividad/operación.
de elementos de izaje) y en forma indirecta al objeto. 22.Disturbios Civiles (Motines, Revueltas, Guerra)
14.Posición Inadecuada para el Trabajo o la Tarea  Factor externo al área de control del sitio o persona.
 Entiéndase por posición el modo en que alguien o 23.Actividad Delictiva
algo está puesto.  Factor externo al área de control del sitio o persona.
1
CONDICIONES SUBESTANDAR

24.Condiciones Inadecuadas de Pisos/Superficies 36.Presencia de Atmósfera Explosiva/ inflamable

 Superficies de trabajo o tránsito inadecuados (resbalosos, irregulares, con desniveles, sin  Presencia de material combustible, inflamable por falla de integridad de la instalación o
peralte o peralte inadecuado, con excesiva pendiente, con obstáculos, etc.) por mala operación.
25.Herramienta/Equipos Defectuoso  Almacenamiento inadecuado de productos incompatibles/ que reaccionan entre sí.
 El equipo es el correcto pero su estado es defectuoso. Entiéndase por herramientas, 37.Presencia no Querida/Autorizada de Materiales Peligrosos
equipos, materiales, cualquier insumo (no personal) cualquier recurso utilizado para  Fuga de material peligroso no percibida.
ejecutar la tarea, excepto personas.  Pérdida/ fuga percibida y aceptada como normal en el ambiente de trabajo. (Sentido de
26.Herramienta/Equipo Incorrecto/Inadecuado Vulnerabilidad – Normalización del Desvío).
 Herramienta/Equipo utilizado es inadecuado o incorrecto para las necesidades. 38.El EPP en malas condiciones no cumple su función. Desorden o Limpieza
27.Integridad Inadecuada del Equipo de Proceso/Herramienta. Inexistente/Deficiente
 Equipo falla por problema de integridad. Deterioro por el paso del tiempo, por  Las condiciones de orden y limpieza no son las que están estandarizadas en el área de
mantenimiento deficiente o mal uso. trabajo.
 Gestión de PSM inadecuada. 39.Nivel de Ruido por encima del Umbral
 Gestión de cambio inadecuada.  Exceso de ruidos. Aquellos que exceden los límites permisibles.
28.Falla en Detectar/ Medir 40.Exceso de Radiación
 Equipo/Sistema instrumentado que falla en detectar o medir desviaciones del proceso.  Estar expuesto a radiación de cualquier fuente (incluyendo a la radiación ultravioleta
29.Medida/Conversión de Señal Inadecuadas proveniente del sol) que sobrepasan los límites máximos permisibles para cada tipo de
 Equipo/Sistema falla en medir o convertir señales del proceso. radiación.
 O la conversión de señales induce al error. 41.Iluminación Excesiva/Insuficiente
30.Material Incorrecto  La cantidad u orientación de la iluminación no es la adecuada, de acuerdo al monitoreo y
 Material disponible/utilizado no es adecuado. criterios de Higiene Industrial.
 Material desactualizado (Planos, P&ID, Matriz, Procedimiento, etc.) 42.Vibración por encima del umbral
 Material que cambió si la gestión de cambio correspondiente  Sistemas/Equipo/Estructuras vibrando mas allá de los límites de diseño/proyecto.
31.Composición Incorrecta del Material/Gas/Líquido 43.Exposición a altas Temperaturas
 Composición Material/Substancias no están como especificadas o conforme los requisitos  Estar expuesto a frío o calor extremos.
de proyecto/ diseño. 44.Exposición a bajas Temperaturas
 Cambio de materia prima o producto químico utilizado sin la gestión de cambio  Estar expuesto a frío extremo
adecuada. 45.Presión excede los Límites
32.Protección/Barrera Inadecuada  Condiciones de presión exceden los límites
 Las guardas, barrera, bermas, barricadas, etc. de contención de la energía no son 46.Ventilación Inadecuada
adecuadas o simplemente no existen.  La cantidad o la calidad de aire suministrada no es la adecuada.
33.Equipo de Protección Personal (EPP) Inadecuado/Incorrecto 47.Información Inadecuada
 El EPP no cumple con las normas  La documentación utilizada es insuficiente o está desactualizada.
34.Espacio para Actuar Limitado/Inadecuado  La gestión de la documentación no está bajo un sistema normalizado.
 Restricción de movimientos y/o maniobras en general en espacios limitados o 48.Exposición a Condiciones Climáticas Adversas
congestionados  Condiciones ambientales que involucra riesgo para personas y equipos (viento, polvo,
35.Sistema de Advertencia Inadecuado tormenta eléctrica, niebla, etc.)
 Existe sistemas de advertencia (alarma visual, sonora, verbal, señal) que no cumplen su
función o son insuficientes.

2
 CAUSAS BASICAS
Son respuestas simples y sencillas a la pregunta: ¿Por qué EXISTEN O SE MANTIENEN LAS CAUSAS INMEDIATAS identificadas?
Buscar la respuesta en la siguiente clasificación

FACTORES PERSONALES

1 Capacidad física / Fisiológica Inadecuada 2.1 Miedos y Fobias
 A evidenciarse con evaluaciones médicas anteriores /  La persona involucrada no estaba apto mental/
posteriores al evento. "NO PUEDE" psicológicamente.
1.1 Estatura, peso, tamaño, fuerza, alcance, etc. 2.2 Trastorno Emocionales
Inadecuados Fuertes preocupaciones por asuntos dentro y fuera
 Limitaciones fisiológicas para la tarea a realizar, del trabajo que afectan su capacidad de: atención/
relacionado directamente con la capacidad/ talla que percepción/rendimiento, respuesta/ acción, etc.
le impide/ dificulta realizar la tarea. 2.3 Enfermedad mental
1.2 Rango limitado de movimiento corporal  Locura, esquizofrenia, ciclotímico, depresivo, etc.
 Incapacidad/impedimento físico para completar 2.4 Nivel de inteligencia
movimientos necesarios para la tarea.  Nivel de inteligencia de la persona no adecuado a la
1.3 Capacidad limitada/incapacidad para mantener función que realiza.
posiciones del cuerpo 2.5 Incapacidad para comprender/
 Incapacidad fisiológica para permanecer sentado, de discernimiento
pie, ejecutando una tarea repetitiva, etc.  Incapacidad/ dificultad para elegir la opción correcta.
1.4 Sensibilidad/ Alergias a sustancias  Criterio, capacidad para entender/ discernir no
 Posee alguna sensibilidad a la exposición y/o ingesta adecuada.
a sustancias alergénicas/ agresivas. 2.6 Poca coordinación
 Agentes químicos/ biológicos del ambiente de  Mala, escasa coordinación psicomotriz para realizar
trabajo que le impiden permanecer en el sitio. tareas simultaneas (mental o física).
1.5 Sensibilidad a determinados extremos 2.7 Tiempo lento de reacción
sensoriales  Reflejos inadecuados
 Limitación fisiológica para tolerar el frío, calor, ruido, 2.8 Aptitud mecánica deficiente
vibración, etc. del ambiente de trabajo.  Dificultad en algún movimiento para realizar la
1.6 Deficiencia visual tarea.
 Alteraciones de la visión (miopía, daltonismo, 2.9 Baja aptitud para el aprendizaje
astigmatismo, etc.)  No desea aprender, no se concentra/ esfuerza.
1.7 Deficiencia auditiva 2.10 Falla/falta lapsus de memoria
 Alteraciones del oído (con pérdida de capacidad para  Incapacidad / dificultad para recordar indicaciones,
oír algunas frecuencias, etc.). instrucciones, procedimientos, etc.
1.8 Otras Deficiencias sensoriales (tacto, gusto,
olfato, equilibrio) 3 Estrés Físico/ Fisiológico
 Impiden a la persona detectar posible exposición a  Fatiga, estrés físico “NO PUEDE” a evidenciar.
contaminantes 3.1 Lesión o enfermedad
1.9 Incapacidad respiratoria  A evidenciarse por un médico, fatiga/tensión debido
 Capacidad para respirar de la persona no adecuada a lesiones o enfermedades personal/ laboral.
al tipo de trabajo (buceo, esp. Conf. etc.) 3.2 Fatiga debida a carga o duración de la tarea
1.10 Otras incapacidades físicas permanentes  Esfuerzo físico demandado por un período superior
 Persona con algún tipo de incapacidad que lo al normal o no es compatible con la capacidad del
condiciona físicamente y le dificulta realizar la tarea individuo o con límites preconocidos/ establecidos.
1.11 Incapacidad temporal 3.3 Fatiga debida a falta de descanso
 Persona que al momento de ejecutar la tarea sufría  A evidenciarse con pruebas que demuestren la falta
alguna enfermedad temporal que lo condicionaba o de descanso
impedía realizar la tarea.  Tarea normal pero el descanso espaciado/ reducido.
3.4 Fatiga debida a sobrecarga sensorial
2 Capacidad mental / psicológica inadecuada  Fatiga ocasionada por sobreesfuerzo de la vista,
 A evidenciarse con evaluaciones psicológicas olfato, oído.
anteriores o posteriores al evento. "NO PUEDE" 3.5 Exposición a peligros para la salud
 Exposición a contaminantes: ruido, iluminación,
calor, frío, polvo, gases, etc.
3.6 Exposición a temperaturas extremas
 Cualquier fuente: motor, radiación solar, cámara de
frío u otra fuente de energía.
3.7 Deficiencia de oxígeno
 Exposición comprobada a deficiencia de oxígeno en
sangre o ambiente, equipo de respiración deficiente/
buceo o por falta de capacitación en el uso.
3.8 Variación de la presión atmosférica
 Persona se expuso a "Mal de altura" o profundidad.
3.9 Restricción de Movimiento
Mal  Por espacio restringido de movimiento de cualquier
parte del cuerpo, o posición de este durante el
trabajo.
3.10 Insuficiencia de azúcar en la sangre
 La persona tiene una enfermedad relacionada, a
evidenciar por evaluación médica antes o después
del evento, o no ingirió alimento previo a su tarea.
3.11 Estrés autoimpuesto por alcohol/drogas/otro
 Persona bajo la influencia de sustancias
entorpecedoras/drogas/ medicamento legal o ilegal.
4 Estrés Mental/ Psicológico
 "NO PUEDE.” Estar tensionado mentalmente por…:
4.1 Sobrecarga Emocional
 Cuando la persona está sometida a situaciones de
estrés emocional intenso (ejemplo, cuestiones
interpersonales o eventos vitales) dentro o fuera del
trabajo.
4.2 Fatiga debido a velocidad o carga de trabajo
mental
 Exceso de demanda mental o alta exigencia por
velocidad en las respuestas/decisiones en corto
espacio de tiempo, sin el debido intervalo para
descanso.
4.3 Exigencia extrema de discernimiento/ decisión
 Sobrecarga por exceso de demanda/ consultas en
corto tiempo, recursos, etc. o variedad de consultas,
interacción con diferentes procesos al mismo tiempo,
o cualquier otro efecto que afecte su discernimiento.
4.4 Rutina, monotonía, demanda de vigilancia
aburrida
 Actividades repetitivas sin/ baja variación.

3
 4.5 Exigencia extrema de concentración/
percepción
 La actividad requiere mucha concentración por
largos períodos de tiempo.
4.6 Actividad sin "sentido" o "degradantes"
 Persona siente que la tarea solicitada no está en sus
R&R o que es degradante para su posición/nivel.
4.7 Instrucciones / exigencias confusas
 Confusión debido a la falta de claridad de los
objetivos, órdenes confusas o contrapuestas.
4.8 Instrucciones / Exigencias conflictivas
 Órdenes que se contradicen, entran en conflicto
entre ellas o con PNP establecidos en el sistema.
4.9 Preocupación/distracción debido a problemas
 Persona con preocupación laboral/personal que
afecta su resultado.
4.10 Frustración
 Insatisfacción personal debido a las expectativas no
atendidas/ desmotivación por posición asignada,
remuneración no acorde. Retroalimentación no clara.
4.11 Enfermedad mental
 Tensión ocasionada por trastornos mentales
5 Falta de Competencia
 A evidenciarse con evaluaciones de aptitud
cognoscitiva (Teoría) para el trabajo. "NO SABE
POR…"
5.1 Experiencia Inadecuada
 La experiencia requerida para realizar el trabajo no
existe o es inadecuada. Considerar experiencia en el
modelo y tamaño de equipo involucrado.
5.2 Orientación/ Inducción Inadecuada
 La definición de objetivos y propósitos de su trabajo
fueron deficientes. Nadie le explicó cómo debía
realizar el trabajo. No se completó el programa de
inducción específica.
5.3 Capacitación Inicial Inadecuada
 El entrenamiento para realizar la tarea no es el
adecuado en horas cumplidas, en alcance, etc. El
entrenamiento inicial no cubrió todos los
requerimientos de su trabajo.
5.4 Entrenamiento de actualización Inadecuado
 El entrenamiento de seguimiento, actualización de
conocimientos no fue el adecuado, no cubrió todos
los aspectos relativos a su trabajo o no cubrió los
cambios producidos o no tiene continuidad.
5.5 Instrucción/Información Mal Interpretadas
 El entendimiento de las instrucciones antes de
realizar el trabajo no fue adecuado o no se evaluó el
conocimiento incorporado previo a ejecutar la tarea.
5.6 Falta de conciencia sobre el entorno/
percepción del riesgo/conciencia del riesgo
 Baja capacidad de identificar peligros y analizar
riesgos (IPyAR) en el entorno y que no
necesariamente están presentes todo el tiempo en el
sitio.
5.7 Instrucción inicial inadecuada/ Entrenamiento
de habilidades
 El desarrollo psicomotriz inicial no fue adecuado
(acorde a estándar) o inexistente. No fue otorgada
por personal competente. El entrenamiento previo
no contempla los peligros y riesgos de la tarea a
realizar.
5.8 Práctica inadecuada/ Insuficiente
 Los procedimientos/estándares de entrenamiento no
se adapta a la necesidad de operación. La
supervisión avala y alienta el incumplimiento de los
procedimientos.
 El proceso de entrenamiento previo no contempla la
práctica como parte de sistema, ni la observación de
un instructor experimentado.
5.9 Desempeño Infrecuente/ poco frecuente
 Tarea ejecutada esporádicamente. Práctica no es
frecuente, limitando la absorción de conocimiento.
5.10 Falta de Orientación/ Tutoría
 No se ha proporcionado la tutoría/ el
acompañamiento necesario para desarrollo de todas
las competencias. Paso necesario para asegurar la
consolidación del conocimiento.
6 Motivación Incorrecta
 "NO QUIERE POR…”
6.1 El desempeño incorrecto es premiado
 La supervisión avala y alienta, por inacción/acción
directa, el incumplimiento de los procedimientos.
6.2 El desempeño correcto es castigado
 La supervisión avala las burlas y desalienta al
cumplimiento de los procedimientos. Castiga por
omisión al trabajador que cumple con los mismos.
6.3 Falta de incentivos
 La supervisión no evidencia formas de motivación,
verbal/escrito, por comportamiento
positivo/proactivo.
6.4 Incentivos de producción incorrectos
 Se prioriza la producción por encima de la seguridad,
en cuanto a los reconocimientos.
4
6.5 Incentivo de reducción de costos incorrecto
 Se prioriza la reducción de costos por encima de la
seguridad, en cuanto a los reconocimientos.
6.6 Frustración excesiva
 Fuerte desviaciones entre las expectativas y la
práctica llevando el individuo a comprometer las
condiciones de seguridad como contrapartida.
Mensajes subliminales.
6.7 Agresión indebida
 Actitud agresiva, Física o Psicológica, por parte de la
supervisión o compañeros.
6.8 Intento Incorrecto de ahorrar tiempo y/o
esfuerzo
 Se evidencia prisa y/o falta de ánimo para completar
la tarea. Se toman atajos respecto a los
procedimientos. Se obvian pasos el procedimiento.
6.9 Intento Incorrecto de evitar incomodidad
 Se busca comodidad, contraviniendo normas.
6.10 Intento Incorrecto de llamar la atención
 Se evidencia omisiones al procedimiento por
figuración, para sobresalir del resto.
6.11 Disciplina inadecuada
 No cumplir el trabajo conforme a procedimiento u
orden del supervisor por voluntad propia. No cumplir
con listas de chequeo, no hacerlas en sitio o sin
verificar el estado real de lo que hay que verificar.
6.12 Presión indebida de los compañeros
 Se evidencian casos de burlas, sarcasmos,
exigencias inapropiadas, etc.
6.13 Mal Ejemplo de la supervisión/ del liderazgo
 La supervisión transgrede normas en presencia de
sus subordinados.
6.14 Retroalimentación del desempeño inadecuada
 Durante el seguimiento al desempeño no se ha
corregido deficiencias en forma correcta, lo que ha
motivado la reincidencia.
6.15 Refuerzo inadecuado de la conducta correcta
 Se incentiva o reconoce en forma insuficiente o
inexistente ante el desempeño correcto. Jefatura/
supervisión no aplican proceso de observación (ToP/
VG)
6.16 Abuso (intencional)
 Comportamiento incorrecto premeditado.
6.17 Mal Uso (no intencional)
 Comportamiento incorrecto ocurre sin cognición/
conciencia.
FACTORES LABORALES

7 Estructura organizativa poco clara  Existen factores omitidos durante el planeamiento suficiente para evitar reincidencia de mal
 La organización no refuerza conductas correctas del trabajo, la organización del trabajo en sitio es desempeño, por debajo de lo esperado, para
esfuerzos de la línea no efectivos, débil apoyo de la incorrecta o la supervisión no la verificó. corregir.
gerencia. Líderes no demuestran conductas 8.8 Tolerar desviación de política/ procedimiento/
personales acorde a su rol. práctica 10 Gestión del Cambio Inadecuada
7.1 Relación jerárquica confusa/contradictoria  Las desviaciones son toleradas y no implican en 10.1 Inadecuada identificación de peligro/
 Dos o más superiores ordenando tareas/acciones consecuencia. evaluación de riesgo en el diseño
contradictorias. ¿Quién es el jefe inmediato? ¿Quién 8.9 Tolerar mal uso de equipo/herramienta  El análisis de riesgos en el diseño no identifica o no
imparte órdenes?  El uso de herramienta indebida o fuera de los límites evalúa correctamente los principales peligros o
 Jefe inmediato no definido, no es claro quién manda. operativos o modificadas sin MoC, es tolerable. riesgos asociados con el cambio.
7.2 Asignación de cargo/ rol confuso/ 8.10 Tolerar comportamiento incorrecto/inadecuado 10.2 Inadecuada identificación de modo de falla
contradictoria  Comportamiento inapropiado y con potencial para  El método de análisis no identifica los modos de falla
 Sobreposición de atribuciones entre dos o más rol/ causar incidentes es tolerado. inherentes al cambio.
cargos con impacto en las tareas/ acciones 8.11 Inadecuada administración de la información 10.3 Inadecuada evaluación de requerimientos de
contradictorias ¿Quién hace esto? ¿Esta es mi tarea?  Entregar política, procedimiento, práctica, manual o clientes /partes interesadas.
7.3 Tarea/Responsabilidad poco guía inadecuada o no adecuada al control del riesgo.  Cambio hecho, pero no alineado a los
clara/contradictoria 8.12 Inadecuado seguimiento/cierre de acciones de requerimientos.
 Asignación de responsabilidad o definición de tareas auditoría. 10.4 Inadecuada identificación de requisitos legales.
no clara o implica conflictos de interés o  Tareas/acciones vinculadas al control/auditoría no  Cambio hecho, pero infringe aspectos legales.
contradictorias. ¿Cómo debo hacer esto implementadas de manera adecuada. 10.5 Inadecuada consideración de factores
exactamente? ergonómicos/ humanos en el diseño
9 Supervisión/Coaching Inadecuada  Débil evaluación de las condiciones del ambiente
8 Liderazgo inadecuado laboral bajo las cuales trabajará el personal.
 La organización no refuerza las conductas correctas. 9.1 Instrucción/ Orientación/ Capacitación 10.6 Proceso/Estándar/Especificaciones/Criterios
Esfuerzos de seguridad poco efectivos. LA inadecuado de diseño inadecuados
SUPERVISIÓN HA FALLADO EN:  Inducción general, específica y entrenamientos  No se ajustan a las necesidades o riesgos de la
8.1 Estrategia de Salud Seguridad y Medio insuficientes para supervisar orientar a otros operación.
ambiente (SSM) / activos inadecuada  La instrucción para una adecuada supervisión/ 10.7 Automatización de Control de proceso
 Estrategia para desarrollo y gestión de la cultura de coaching es insuficiente. inadecuado
SSM/ riegos/ integridad de activos inadecuada/ 9.2 Documentos de Información en la tarea de  Los controles automáticos analizados no son
omisa/ indolente. supervisión/coaching inadecuados eficientes para mantener bajo control el riesgo
8.2 Desarrollo de liderazgo inadecuado  Utilizar como fuente de información documentos evaluado.
 Entrenamiento en liderazgo insuficiente o inadecuados. ¿Respecto a los manuales, objetivos y 10.8 Inadecuado estándar/ especificación (técnica)
inadecuado para el rol de supervisión. metas, ajuste de parámetros de producción, etc. o ausencia de los mismos
8.3 Delegación inapropiada/insuficiente Documentos desactualizados o no compatibles.  No se ajusta al riesgo de la operación.
 Insuficientes instrucciones o instrucciones 9.3 Falta de conocimiento en la tarea de 10.9 Inadecuada revisión de riesgos de proyecto
incorrectas para ejecutar o al delegar la tarea supervisión/ gestión de actividades  El ciclo de vida del proyecto no consideró las
(omisiones, lagunas).  Insuficiente conocimiento en la actividad de amenazas/ riesgos correctamente.
8.4 Estándares inadecuados supervisión del trabajo/ actividad a realizar. 10.10 Inadecuado monitoreo de construcción/
 Utilizar/ proporcionar documentos de referencia 9.4 Compatibilidad inadecuada entre calificaciones fabricación/ montaje
inadecuados. y trabajo/ requerimientos de tarea.  Actividades de monitoreo/ inspección insuficientes o
8.5 Comunicación/ Implementación de política/  Aceptación de un trabajador que no cumple con los mal ejecutadas en el control de riesgos durante la
procedimiento/ práctica inadecuadas requerimientos del puesto. El supervisor no conoce construcción/ fabricación/ montaje (pre-
 No se adecuan al control del riesgo el proceso, trabajo o tarea. comissioning/ comissioning)
 No informar que documento aplica específicamente. 9.5 Medición y evaluación inadecuada del 10.11 Inadecuada evaluación de condiciones
8.6 Política/ Procedimiento/ Practica desempeño operacionales
contradictoria  El método de evaluación objetiva del desempeño no  Falsa expectativa en el rendimiento de lo diseñado,
 No alineados al mismo objetivo. identifica a trabajadores que cumplen o que construido, reparado, etc. (no listo para operar).
8.7 Planificación/Programación de procesos/ incumplen normas. 10.12 Inadecuado proceso de puesta en
trabajo inadecuada 9.6 Retroalimentación inadecuada del desempeño marcha/entrega
 Se evidencia seguimiento del desempeño, pero las  Proceso de puesta en marcha o entrega para la
acciones correctivas/comunicación no fueron operación no compatible con los requisitos de

5
 operación afectando las condiciones de seguridad o
operacionales de sistemas/ equipos.
10.13 Monitoreo inadecuado de la operación inicial.
 No se monitoreó adecuadamente los riesgos durante
el inicio de las operaciones
10.14 Inadecuado proceso de gestión de cambios
 No se ha realizó la gestión del cambio o ésta no
identificó algún peligro relacionado
11 Administración de la Cadena de Suministro
Inadecuada
Adquisición de materiales, equipos, herramientas que no
cumplen con: especificaciones técnicas, normas de calidad del
producto, son de fabricación artesanal o no estándar.
11.1 Especificaciones inadecuadas en la requisición/
orden de compra
 No se solicitó el producto acorde al: requisito de
diseño, fabricante o riesgos evaluados.
11.2 Selección inadecuada
material/equipo/herramienta/suministro etc.
 Los productos elegidos y adquiridos no cumplen con
el requerimiento de la operación o de servicio.
11.3 Especificación inadecuada para el vendedor
 Entrega de especificaciones técnicas erradas al
proveedor/ vendedor.
11.4 Modo/Ruta de envío inadecuado
 Elección incorrecta de modo y/o ruta de envío.
11.5 Inadecuada comunicación de información
sobre peligros
 Los productos adquiridos representan peligros a la
salud y seguridad por falta de información que
advierta estos peligros (MSDS)
11.6 Inspección de aceptación inadecuada
 No se inspeccionó adecuadamente el producto y se
reciben éstos con deficiencias.
11.7 Manipulación incorrecta de material
 Los materiales/ productos se manipularon
incorrectamente, sin tener en cuenta
especificaciones del proveedor para estos casos o
del MSDS.
11.8 Almacenamiento incorrecto de material
 Deficiencias en el almacenamiento de los productos,
manejo de inventario no acorde al riesgo o
necesidad del producto.
11.9 Transporte incorrecto de material
 Deficiencias en el embalaje u otros factores del
transporte de los materiales o productos.
 Mal aseguramiento del material al transportarlo.
11.10 Periodo de conservación/ validación para
reúso de materiales/ equipos inadecuado
 Equipos/ materiales son almacenados fuera de su
periodo de validación. Cualidad/Fiabilidad de
materiales/equipos fuera de estándar o no
adecuados al uso.
11.11 Identificación inadecuada de material
 Los productos representan peligros a la: salud,
seguridad, ambiente por falta de análisis de riesgos.
 No cuentan con MSDS y/o etiqueta HMIS III.
 La identificación del producto peligroso no cumple la
normativa legal o de la compañía.
11.12 Recuperación/Disposición incorrecta
residuos
 Trabajadores no conocen los tipos de contenedores
de desechos.
 Personal no conoce el estándar de eliminación de
desechos.
 Deposición de desechos en forma incorrecta.
11.13 Selección inadecuada de contratistas/
proveedor
 No se ha cumplió con el procedimiento de
contratación.
12 Mantenimiento/ Inspección Inadecuado
de REFERENTE A LA MAQUINARIA
12.1 Evaluación inadecuada de necesidad de
mantenimiento preventivo
 No se identifican necesidades de control de los
riesgos en el mantenimiento.
 Se omiten actividades relacionadas al
mantenimiento preventivo.
 No existe programa de mantenimiento preventivo.
 Hay programa de mantenimiento preventivo, pero
no se cumple.
 Se ha dado luz verde para continuar a pesar del
reporte en bitácoras u hojas de pre-Uso que indican
lo contrario.
12.2 Lubricación preventiva/servicio Inadecuado
12.3 Ajuste / Ensamblaje inadecuado
12.4 Inadecuada limpieza preventiva/
recubrimiento de superficie
12.5 Inadecuada comunicación de necesidades de
mantenimiento correctivo
 No se ha reparado/corregido por que no estaba
reportado o porque no existe un medio para reportar
12.6 Programación de trabajos de mantenimientos
inadecuada
 No contempló las actividades o recursos necesarios,
o el tiempo suficiente para completar la tarea.
12.7 Inadecuada evaluación de necesidades de
reparación
 Reparación no es efectiva, no alcanza a satisfacer la
real necesidad.
12.8 Inadecuada sustitución de partes/ reemplazo
 Se sustituyen componentes con desgaste por otros
usados, o de mala calidad, o deteriorados.
12.9 Método de inspección/ intervalos inadecuado
 En la inspección realizada no se identifican los
problemas sobre los cuales debe realizarse el
mantenimiento preventivo.
12.10 Imposibilitado de inspeccionar.
 Equipo de trabajo continuo/ sin back-up, no se saca
de servicio para permitir su inspección. Se prioriza la
producción.
13 Desgaste Excesivo
de REFERENTE A PARTES, CONDICIONES DEL AREA DE
TRABAJO, ETC.
13.1 Planificación de uso inadecuada
 ¿Tiene vida útil o un límite de tiempo de trabajo?
13.2 Decisión incorrecta sobre extensión de la vía
útil
 Continuación de uso habiendo cumplido con la vida
útil y a pesar de la recomendación del fabricante.
13.3 Inspección/ Monitoreo inadecuado
 No se hace seguimiento a la vida útil de partes o de
las condiciones del área de trabajo.
 No se identifican problemas a los cuales hacerles
mantenimiento preventivo.
13.4 Carga/ Ritmo inapropiado de uso
 Sobreesfuerzo de la instalación/ equipo.
 Uso más allá de las posibilidades/ diseño.
13.5 Uso para el propósito/tarea/actividad
equivocado
 Uso más allá de la capacidad/ diseño.
14 Herramienta/ Equipo/ Máquina/ Dispositivo
Inadecuado
Disponibilidad de herramientas y/o equipos
incorrectos, defectuosos para realizar la tarea
14.1 Evaluación inadecuada de necesidades y
riesgos
 No se han evaluado o no se han controlado
adecuadamente los riesgos inherentes a la
manipulación/operación de herramientas/equipos
14.2 Inadecuada consideración de factores
humanos / ergonomía
 No se ha considerado relación de hombre/equipo,
herramienta la operación/manipulación de
equipos/herramientas.
14.3 Estándar/ Especificación inadecuado
 El estándar/ especificación de herramientas/ equipos
no controlan el riesgo inherente a la operación/
manipulación de equipos/ herramientas.
14.4 Incorrecta medida/ detección/ control (de
proceso)
 El dispositivo de control de proceso o herramienta no
es adecuado para la función.
14.5 Disponibilidad inadecuada
 No se dispone de las herramientas/equipos acorde a
las necesidades.
14.6 Inspección / reparación / mantenimiento
inadecuado
 La causa de que las herramientas o equipos
presenten defectos se debe a un mantenimiento
inadecuado o no se ha reportado.

6
  Lo reportado no ha sido reparado como corresponde,
o simplemente no se ha hecho.
14.7 Ajuste/ Calibración inadecuado
 Se refiere, también a ajuste y/o calibración
deficiente de las herramientas o equipo, entrega
datos erróneos.
14.8 Inadecuada remoción y reemplazo de artículos
inapropiados
 El cambio de partes no apropiadas, realizado con
otras de la misma característica, presentando ambos
defectos.
15 Inadecuado Diseño de Instalación/Producto/Servicio
15.1 Inadecuada evaluación de necesidades y
riesgos
 Los riesgos o acciones necesarias para su mitigación
no son adecuadamente identificados o evaluados
durante el diseño.
15.2 Inadecuado sistema de permiso/
especificación/ estándar
 El proceso de especificación de Instalación/material/
producto o servicios no es robusto, tiene fallas, de
manera que estos no son adecuados al propósito.
15.3 Inadecuado desarrollo/ diseño
 El desarrollo/ diseño de servicio o producto no
contempla las necesidades funcionales/ operativas o
características de integridad y seguridad necesarias
cumplir con las expectativas esperadas.
15.4 Inadecuado estándar
 Estándar utilizado no es compatible con la
funcionalidad o necesidad de ingeniería.
15.5 Inadecuada validación del diseño
 Diseño es validado sin el debido proceso de
aprobación/ confirmación.
15.6 Inadecuada verificación del diseño
 Diseño es aprobado sin que puntos claves sean
verificados por los especialistas.
15.7 Inadecuada planificación
 La planificación del diseño no contempló todas las
necesidades o cuellos de botella del proceso
involucrado.
15.8 Inadecuada verificación de calidad
 Calidad del servicio o diseño no es verificada
conforme estándar o procesos internos.
 Pre-Comissioning y Comissioning no realizado o débil
16 Estándares de trabajo Inadecuados PNP (Políticas/
Normas/ Procedimientos y Reglas)
REFERENTE A ESTANDARES DE TRABAJO, escritos,
aprobados, difundidos
16.1 Inadecuada identificación de requisitos
(reglamentarios/ código industrial/ permiso
para operar)
 Elaboración no contempla todos los requisitos
reglamentarios mínimos.
 No hay programas de revisión/actualización de
acuerdo a los cambios del trabajo/ proceso.
 No hay programa para actualizar los estándares/
procedimientos.
 Los estándares/procedimientos hacen referencias a
equipos, lugares, personas o prácticas que ya no
existen, o a normas de referencia modificadas.
16.2 Inadecuada identificación/ evaluación de
riesgos en desarrollo del estándar
 No realizados acorde al análisis de riesgo
operacional previo, no cubren los riesgos que
generaron el incidente.
16.3 Inadecuado estándar del proveedor/
contratista
 Estándar con lagunas técnicas importantes.
 No alineados con los requisitos mínimos definidos en
contracto o con aspectos legales.
16.4 Inadecuada coordinación con diseño de
proceso al desarrollar el estándar
 No se han desarrollado las PNP en base a lo indicado
o no incluyen todas las necesidades del diseño.
16.5 Inadecuada participación del empleado en el
desarrollo de estándares
 Profesionales involucrados en el desarrollo no
poseen las competencias mínimas necesarias.
 Estándares desarrollados sin la debida atención.
16.6 Estándares contradictorios/ priorización
incorrecta de estándares
 Informaciones conflictivas entre estándares
16.7 Inadecuada publicación del estándar
 No hay mecanismo de publicación/ difusión de PNP.
16.8 Inadecuada distribución del estándar
 No hay mecanismo para que lleguen a todos los
usuarios.
16.9 Inadecuada traducción de idioma
 No están disponibles en el idioma de los usuarios.
 La traducción no contempla todos los aspectos
necesarios (pobre/mala traducción).
16.10 Uso incorrecto del lenguaje
 Uso de palabras/ expresiones que no reflejan el
significado deseado / esperado/ con doble sentido.
16.11 Inadecuada capacitación de estándar
 No hay mecanismo para que el personal sea
entrenado en el procedimiento
16.12 Inadecuado reforzamiento del estándar con
señales, códigos de color y ayudas de trabajo
 No hay difusión mediante campañas o actividades
complementarias a los formales.
No se ha establecido un código de señalización.
16.13 Inadecuado monitoreo de cumplimiento del
estándar
 No existe un programa de observación de tareas o
existen, pero no se cumplen.
 No se prioriza la observación de tareas de acuerdo a
lo recomendado por la compañía.
17 Comunicación/ Información Inadecuada
17.1 Manejo de la información inadecuado
 La información en uso desactualizada, no adecuada
al propósito, o no está disponible como es debido.
17.2 Información poco clara
 Es muy compleja no entendible para el personal.
 Es muy simple no contiene lo necesario.
17.3 Inadecuada transferencia de información entre
procesos/ unidades organizacionales
 El medio de comunicación o divulgación de la
información no es adecuado, las personas
involucradas no son adecuadas, formato del mensaje
no es adecuado o no llega a todos los interesados.
17.4 Inadecuada transferencia de información con
cliente/ parte interesada
 Información enviada al cliente equivocado.
 Información transferida no está completa o correcta.
17.5 Inadecuada transferencia de información con
autoridades
 Información enviada a las autoridades no es
completa o correcta, formato o contenido del
mensaje no es adecuado/equivocado.
17.6 Inadecuada transferencia de información con
proveedores/ contratistas/ terceras partes
 Información enviada al proveedor/ contratista/
tercera parte equivocado.
 Información transferida no completa o correcta,
formato o contenido del mensaje no adecuado.
17.7 Inadecuada estructura de comunicación
 Flujo o proceso de comunicación no adecuado a las
necesidades.
 Documentación ingresante no llega los interesados.
17.8 Inadecuada base de datos/ sistema de
información
 Base de dados no es robusta, no es representativa.
 Sistema de información utilizado no atiende a las
necesidades o no asegura la actualización de la
información en uso.
17.9 Inadecuado método de comunicación/ técnica
utilizada
 Medio, formato o contenido del mensaje no es
adecuado.
 No verifica que los interesados hayan recibido la
información y la hayan entendido.