FORMULARIO DE DIAGNOSTICO

NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZON SOCIAL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

DIRECCION: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ TELEFONO: _ _ _ _ __ _ _ CORREO: _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ _
REPRESENTANTE LEGAL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
PERSONA DE CONTACTO: _ _ _ _ __ _ _ _ ___ _ _ _ TELEFONO: _ _ __ _ _ _ _ CORREO: _ _ __ _ _ _ __ _ _
INSTITUCION:
SERVICIO IMPORTACION Y COMERCIALIZACION INDUSTRIA
N° DE TRABAJADORES: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FECHA DE DIAGNOSTICO: _ _ _ _ _ _ _
CUENTA CON:
1. PLANOS ELECTRICOS: SI NO

2. PLANOS DE LA INFRAESTRUCTURA SI NO

3. PLAN DE HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL Y PRIMEROS AUXILIOS SI NO

SI LA RESPUESTA ES SI CUAL FUE LA FECHA DE ELABORACION: _ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _

4. SEÑALIZACION: EVACUACION
NO SI: INFORMATIVO
OBLIGATORIO
PROHIBICION

5. SISTEMA DE ALARMA PARA INCENDIO SI NO

6. ESTUDIO DE CARGA DE FUEGO SI NO

7. PLAN DE EMERGENCIA SI NO

8. COMITÉ MIXTO SI NO

9. PLANOS DE EVACUACION SI NO

10. MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS SI NO

11. SE REALIZO SIMULACROS DE INCENDIO SI NO

12. CONFORMACION DE BRIGADAS SI NO

13. CAPACITACIONES SI NO

14. CUENTA CON MONITOREOS DE: ILUMINACION VENTILACION RUIDO

ESTRÉS TERMICO PARTICULAS SUSPENDIDAS

15. EL MINISTERIO DE TRABAJO REALIZO LA INSPECCION TECNICA SI NO

SI LA RESPUESTA ES SI CUANTO TIEMPO CUENTA PARA SUBSANAR LOS PUNTOS INSPECCION _ __ _ _ _ _

_ _ _ __ _ _ __ _ _ ___ __ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ ____ _ _ _ _ _ _ _
16. TIENE CONOCIMIENTO DE LA NUEVA NORMA NTS 009/18 SI NO

OBSERVACIONES: _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _