FORMATO LAVADO DE ACTIVOS

IMPORTANTE: Si el espacio no es suficiente para incluir toda la informacion requerida, por favor anexe los
documentos pertinentes

Manifiesto bajo gravedad del juramento que la anterior información corresponde a la realidad, la cual podrá verificar
la en cualquier momento. Para
constancia firmo en la ciudad de: a los días
del mes de de

Nombre Huella y Firma

Anexos: Fotocopia Rut y Cámara de Comercio

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE LOS RECURSOS CON LOS CUALES SE

REALIZA OPERACIONES DE COMERCIO EXTERIOR

Yo,
Identificado con cédula de ciudadanía No. Expedido en
Obrando en nombre de la sociedad (Solo si se trata de personas jurídicas)
NIT. ,
autorizo de manera irrevocable para que con fines estadísticos, de control, supervisión y de información comercial la
AGENCIA DE ADUANAS AGEM ADUANA SAS NIVEL 2 reporte y consulte a la asociación Bancaria ó a cualquier otra
entidad que maneje bases de datos con los mismos fines, los negocios que con él realiza y toda la información
referente a mi comportamiento como cliente de GRUPO LOGISTICO AMP LTDA y cualquier otra entidad. Igualmente
autorizo a la AGENCIA DE ADUANAS AGEM ADUANA SAS NIVEL 2 para verificar la información consignada en el
presente formulario y sus anexos y a verificar las referencias comerciales y bancarias que le suministro.
De manera voluntaria y dando certeza de que todo lo que aquí se consigna es cierto, realicé la siguiente declaración de origen de
recursos, con los cuales se realizan las operaciones de comercio exterior, a la AGENCIA DE ADUANAS AGEM ADUANA SAS
NIVEL 2 con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la Circular Externa número 0088 de 1999 expedida por la
Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales, el artículo 247 A del Código Penal, los artículos 40 y 43 de la Ley 526 de 1999 y
demás normas legales concordantes.
1. Los dineros entregados provienen de:
RECURSOS PROPIOS

2. Declaro que los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el
Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mi nombre provenientes de actividades contempladas el Código Penal
Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectúen transacciones destinadas a tales actividades o a favor
de personas relacionadas con las mismas.
4. Autorizo a saldar los depósitos que mantenga en esta institución en el caso de infracción de cualquiera de los numerales
contenidos en este documento. Eximiendo a la AGENCIA DE ADUANAS AGEM ADUANA SAS NIVEL 2 de toda
responsabilidad que se derive de toda información errónea, falsa o inexacta que hubiere proporcionado con este documento, o
de la violación del mismo.
AGENCIA DE ADUANAS ASCEXI
LTDA NIT. 830.094.295 - 1 FORMATO LAVADO DE Revisión # 3
ACTIVOS
En constancia de haber lleído, entendido y aceptado lo anterior, afirmo el presente documento a los
( ) Días del mes de del año
En la ciudad de

Nombre Firma y Huella

VERIFICACIÓN INFORMACIÓN DEL CLIENTE

( uso exclusivo de AGENCIA DE ADUANAS AGEM ADUANA SAS NIVEL 2 )
La empresa se encuentra registrada en Cámara de Comercio Si No
Coincide el representante legal con el registro de Cámara de Cio. Si No
¿Es primera vez que utiliza los servicios de la AGENCIA DE
ADUANAS AGEM ADUANA SAS NIVEL 2 Si No
?

VISITA A LAS INSTALACIONES

( uso exclusivo AGENCIA DE ADUANAS AGEM
La dirección suministrada por el cliente es correcta Si No
Hace cuánto tiempo se encuentra en las instalaciones
De acuerdo a lo observado, se evidencia que la empresa se
Si No
dedica a su objeto social.

Nombre y Firma de quien realiza verificación y visita

Fecha