Anatomía, funciones y enfermedades del esófago.

Ubicación del esófago

El esófago está ubicado detrás de la tráquea (tráquea) y el corazón y frente a la columna y
conecta la faringe con el estómago. El esófago comienza a la misma altura que la sexta /
séptima vértebra cervical en el borde inferior del cartílago cricoides. El esófago también
comienza con el esfínter esofágico superior en la parte inferior de la hipofaringe (entrada
al esófago) adyacente al seno piriforme izquierdo, luego corre dorsal a la tráquea en el
área del tórax y ventral a la columna, y continúa en forma caudal. a través del diafragma,
terminando finalmente en la unión con el cardias del estómago, paralelo a la undécima
vértebra torácica.

El esófago tiene 2 curvas suaves en el plano coronal. La primera curva comienza

ligeramente por debajo del comienzo del esófago, se mueve hacia la izquierda por la raíz
del cuello y regresa a la línea media al nivel de la quinta vértebra torácica. El acceso al
esófago se puede obtener desde el pecho derecho. La segunda curva a la izquierda se
forma cuando el esófago se dobla para cruzar la aorta torácica descendente antes de
perforar el diafragma. El esófago también tiene curvaturas anteroposteriores que
corresponden a las curvaturas de las partes cervical y torácica de la columna vertebral.

Secciones del esófago

El esófago se divide en tres secciones: la pars cervicalis, la pars thoracica y la pars

abdominalis.

La pars cervicalis , el área cervical, es la parte del esófago dentro del cuello. Comienza en
el cricoides, corre ventral a la columna vertebral, y después de entrar en la cavidad
torácica se convierte en la pars thoracica.

La pars thoracica , el área torácica, es la parte del esófago en el pecho. Es la sección más
larga, discurre dorsal a la tráquea en el mediastino, y después de pasar por el hiato
esófago del diafragma se convierte en la pars abdominalis.

La pars abdominalis , el área abdominal, es la parte del esófago que conduce al estómago.
Entra en el cardias del estómago después de aproximadamente 1-3 cm.

Las tres constricciones del esófago

Las estructuras anatómicas adyacentes causan tres áreas constreñidas en el esófago. Estas
constricciones son las siguientes:

Constrictio cricoidea : es causada por el cartílago cricoides y está constreñida por el

esfínter esofágico superior (UOS) hasta que el esfínter se relaja en respuesta a un bolo.
Constrictio partis thoracicae / constricción aórtica: es causada por la proximidad del arco
aórtico (arco aórtico) y el bronquio principal izquierdo.

Constrictio diaphragmatica : es causada por el hiato del esófago del diafragma.

Estructura de la pared del esófago

El esófago generalmente tiene la estructura de pared típica del tracto gastrointestinal.

Histológicamente, el esófago tiene las siguientes 4 capas concéntricas (vea la imagen a

continuación) :

Capa mucosa;
Capa submucosa;
Capa muscular; y
Capa adventicia.
El esófago carece de una capa de cobertura continua.

Capa mucosa (membrana mucosa)

La mucosa forma la capa más interna y está formada por un epitelio escamoso
estratificado no queratinizante que es compatible con el de la faringe. El epitelio de la
mucosa cambia de epitelio de células escamosas a epitelio de células columnares en la
unión gastroesofágica llamada “línea Z” o unión escamoso-cilíndrica. También está sujeto
a una gran tensión mecánica.

Debajo de la mucosa se encuentra una lámina propia lisa que alberga capilares, linfáticos y
muscularis mucosae.

Capa submucosa

La segunda capa está formada por submucosa y conecta libremente la membrana mucosa
y la capa muscular. Esta capa también contiene los vasos sanguíneos más grandes, el plexo
nervioso submucoso (Meissner) y las glándulas esofágicas.

Nota al margen sobre presentaciones clínicas:

Este plexo venoso es importante para las anastomosis portocava (p. Ej., Con cirrosis
hepática). Si el sistema portal se encuentra bajo presión aumentada, se encuentran ya
presentes anastomosis con la circulación sistémica en las que volcar sangre para disminuir
esa presión. Una de estas conexiones es entre las venas gástricas y las venas esofágicas.
Pueden formarse várices esofágicas. Las várices esofágicas son venas submucosas
agrandadas en el tercio inferior del esófago. Esta afección ocurre con mayor frecuencia
en personas con enfermedades hepáticas graves o representa una consecuencia de la
hipertensión portal, comúnmente debido a la cirrosis. Las várices esofágicas se
desarrollan cuando un coágulo de sangre o tejido cicatricial bloquea el flujo sanguíneo
normal al hígado. Los pacientes con várices esofágicas tienen una fuerte tendencia a
desarrollar hemorragias graves o hemorragias que, si no se tratan, pueden ser fatales.

Capa muscular

La tercera capa está formada por fibras musculares circulares y longitudinales.

Entre la capa circular y longitudinal se encuentra una parte del sistema nervioso entérico,
el plexo mientérico de Auerbach (plexus myentericus). Controla la motilidad y la peristalsis
del esófago y la apertura del esfínter esofágico inferior.

Fibras musculares circulares internas: estas fibras son continuas superiormente con las
fibras de la parte cricofaríngea del constrictor inferior e inferiormente con las fibras
oblicuas del estómago.
Fibras musculares longitudinales externas: las fibras musculares longitudinales forman una
capa continua alrededor de todo el esófago, excepto posterosuperiormente, 3-4 cm por
debajo del cartílago cricoides; aquí, divergen como 2 fascículos que ascienden
oblicuamente a la cara anterior del esófago. La capa longitudinal es generalmente más
gruesa que la capa circular.
Los músculos del esófago no son uniformes. Las fibras musculares de la parte craneal del
esófago son rojas y consisten principalmente en músculo estriado. La parte intermedia es
mixta y la parte inferior, con raras excepciones, contiene solo músculo liso. Bandas
accesorias de músculo conectan el esófago y la pleura izquierda con la raíz del bronquio
izquierdo y la parte posterior del pericardio.

El tercio proximal del esófago se compone principalmente de músculo estriado. El

músculo liso predomina en la porción distal.

Nota al margen sobre presentaciones clínicas:

Triángulo de Laimer: esta es una pieza faltante de músculo longitudinal en el área

dorsocraneal del esófago; este punto débil puede provocar un aumento de la presión
intraluminal y una eversión hacia afuera de la mucosa y submucosa en la capa muscular
que se denomina pseudodivertículo. Fue nombrado en 1877 por el patólogo alemán
Friedrich Albert von Zenker, y comúnmente se llama divertículo de Zenker. Puede
observarse con mayor frecuencia en hombres de edad avanzada que presentan quejas de
regurgitación de alimentos malolientes no digeridos. Los divertículos verdaderos son
eversiones de todas las capas de la pared.

Nota: ¡Los divertículos verdaderos son eversiones de todas las capas de la pared!
Capa adventicia
La túnica adventicia es la capa fascial exterior móvil que permite la libre movilidad del
esófago al tragar. Rodea el esófago y llena los espacios entre el esófago y los órganos
circundantes como la tráquea, los bronquios y la pleura. Los siguientes se encuentran
aquí:

Grandes buques de suministro

Vasos linfáticos
Fascículos nerviosos del nervio vago y el plexo simpático esofágico
El esófago no tiene serosa, lo que lo hace exclusivo del resto del tracto gastrointestinal.

Suministro vascular del esófago

Los tres segmentos del esófago están irrigados por varias arterias.

Pars cervicalis : de la arteria tiroidea inferior (del tronco tirocervical)

Pars thoracalis - de la aorta y las arterias intercostales

Pars abdominalis : del esófago de la arteria gástrica izquierda (del tronco celíaco)

El drenaje venoso se produce a través de las pequeñas venas esofágicas (hacia el v. Ácigos
y el v. Hemiazygos) y hacia el v. Cava superior.

Nota: Circulación colateral: existen conexiones con la v. Portae hepatis (anastomosis

portocava) a través de la v. Gastrica dextra, que aumentan de tamaño cuando se
interrumpe el drenaje de sangre a través del hígado.

Descarga linfática del esófago

Los vasos linfáticos generalmente siguen el flujo de las arterias. La secreción linfática
también se produce a través de varios ganglios linfáticos, según el segmento del esófago.

La pars cervicalis drena su linfa a través de los ganglios linfáticos profundos de la garganta
( nll. Cervicales profundi) hacia el tronco yugular que sigue las venas yugulares. La
enfermedad metastásica del esófago superior invade la cadena yugular superior.

La parte superior de la pars thoracica discurre cranealmente a través de los ganglios

linfáticos mediastínicos (ganglios paratraqueales, ganglios traqueobronquiales superiores
e inferiores) hacia el tronco broncomediastínico, mientras que la parte inferior de la pars
thoracica, como la pars abdominalis (a través de los ganglios gástricos y celíacos
izquierdos) , desemboca en el tronco intestinal.

Esto se une a la cisterna chyli, que se puede representar como un tipo de "reservorio"
desde el cual la linfa fluye únicamente en el conducto torácico hacia el ángulo venoso
izquierdo entre las venas subclavia y yugular.
Inervación del esófago
Al igual que otras partes del sistema digestivo, el esófago está controlado principalmente
por el sistema nervioso autónomo / entérico con la ayuda de los sistemas nerviosos
parasimpático y simpático.

La inervación simpática se produce a través de fibras simpáticas posganglionares de:

El ganglio estrellado el tronco simpático en el pecho

Los ganglios torácicos II-V (las fibras posganglionares que se extienden hacia el plexo
esofágico)
La activación del sistema nervioso simpático provoca la inhibición de la secreción de las
glándulas esofágicas.

La inervación parasimpática se traslada al segmento esofágico superior del nervio laríngeo

recurrente, y el nervio vago inerva la porción inferior del esófago.

Debajo de la bifurcación de la tráquea, los troncos vagales izquierdo y derecho se fusionan

con el plexo esofágico desde donde proceden los troncos vagales de manera distal y
atraviesan el hiato esofágico, junto con el esófago.

La activación del sistema nervioso parasimpático induce un aumento de la secreción de la

glándula y un aumento del peristaltismo.

Inervación sensorial
Las fibras aferentes que contienen la información viscerosensoria del dolor y el
estiramiento llegan al cerebro desde el esófago a través de los nervios laríngeo y vago
recurrentes.

El mecanismo de cierre del esófago

En reposo, los músculos esofágicos están expuestos a una mayor presión longitudinal y la
luz se cierra (presión de reposo entre 10-30 mmHg).

El esófago posee mecanismos de cierre en sus extremos superior e inferior que se

denominan esfínter esofágico superior (UOS) y esfínter esofágico inferior (LOS).

Esfínter esofágico superior (UOS)

El esfínter esofágico superior (UOS) consta únicamente de músculos esqueléticos
estriados. Los segmentos caudal del músculo constrictor faríngeo inferior, así como una
porción de la musculatura esofágica superior, son parte de su entidad funcional. El
esfínter está inervado por el glosofaríngeo y el vago. El esfínter esofágico superior es una
barrera contra el reflujo y previene la aerofagia.

Esfínter esofágico inferior (LOS)

Para ser precisos, el esfínter esofágico inferior (LOS) no es un verdadero esfínter. Más
bien, varios mecanismos se entrelazan y forman una entidad funcional que finalmente
facilita el sellado del esófago. El cierre insuficiente del esfínter inferior provoca el reflujo
del contenido del estómago.

Presentaciones clínicas
El reflujo es el flujo de retorno de los jugos gástricos al esófago que, como resultado,
puede inflamarse (esofagitis).

Otra complicación de la enfermedad por reflujo es una úlcera péptica.

El reflujo crónico induce un estado de irritación duradero y puede transformar el epitelio

escamoso estratificado no queratinizante de múltiples capas en el epitelio columnar. Esta
reestructuración del tejido se denomina esófago de Barrett y es una afección
precancerosa debido a su riesgo de degeneración en cáncer.

Los siguientes mecanismos forman la entidad de sellado funcional del esfínter inferior:

Mecanismo de retorcimiento : la musculatura lisa de la túnica muscular corre hacia

adentro en forma de espiral a lo largo del extremo caudal del esófago.
Ángulo de His : el esófago se une con el cardias en un ángulo agudo que previene el reflujo
de los jugos gástricos.
Ligamento frenoesofágico : el ligamento permite el movimiento independiente del
diafragma y el esófago durante la respiración y la deglución.
Efecto de constricción del diafragma : los lados del músculo del diafragma ubicados en el
hiato se adhieren firmemente alrededor del esófago.
Plexo venoso: los plexos venosos extensos se encuentran en la mucosa (a saber: lámina
propia de la mucosa) y la submucosa.
El esfínter esofágico inferior (LOS) se afloja por reflejo (a través del plexo myentericus), lo
que permite el tránsito de alimentos.

Las alteraciones funcionales del esfínter resultantes de una apertura insuficiente

conducen a la acalasia.

¿Cómo ocurre la deglución?

Desde una perspectiva anatómica, la deglución de alimentos y líquidos se ve facilitada por
un tejido muy tenso pero firmemente establecido en el esófago.

El acto real de tragar es un proceso semi-reflexivo, es decir, controlarlo es parcialmente

voluntario, parcialmente involuntario. Decidimos de buena gana cuándo tragaremos un
bolo de nutrientes. Sin embargo, si ha tocado la base de la lengua o la parte posterior de
la garganta, el reflejo de deglución se activa y es involuntario.
El proceso de deglución está sujeto a un ajuste fino sensomotor donde se ajusta a la
consistencia del bolo. De esta manera, la información sobre el olor, el sabor, la textura y el
tamaño del bolo se envía constantemente al cerebro. Con los movimientos peristálticos de
los músculos del esófago, la comida finalmente llega al estómago. Al ingerir líquidos, por
ejemplo, rara vez hay movimientos peristálticos del esófago. Los esfínteres del esófago
superior e inferior se abren brevemente mientras que la base de la boca y la lengua
empujan el líquido hacia el estómago mediante el "trago por salpicadura".

El proceso es algo más complejo para artículos sólidos.

El proceso de deglución se puede dividir en cuatro fases diferentes para ilustrar cómo
funciona:

La fase de preparación oral

La fase de preparación oral sirve para descomponer y cubrir el bolo con saliva y se realiza
de forma voluntaria.

La fase de transporte oral

La fase de transporte oral incluye el cierre de labios y mandíbulas así como el inicio del
levantamiento del velo hacia la nasofaringe; es un proceso reflexivo provocado
voluntariamente.

La fase faríngea

La fase faríngea comienza cuando el bolo ha pasado a través del istmo faríngeo y describe
el transporte del bolo a través de la faringe mientras está protegido por las vías
respiratorias al levantar la glotis contra la epiglotis; esta fase es reflexiva (reflejo de
deglución).

La fase esofágica

La fase esofágica describe el transporte del bolo a través del esófago hasta el estómago;
se controla reflexivamente.

Reflejo de deglución
El bolo descompuesto recubierto de saliva se pasa por la lengua hacia la faringe. Si el bolo
entra en contacto con la base de la lengua o la parte posterior de la garganta, las
aferencias en el n. glosofaríngeo y el n. vago conduce la estimulación mecánica al centro
de deglución en el bulbo raquídeo; los músculos faríngeos se activan posteriormente.

Durante el proceso de deglución, las vías respiratorias superiores e inferiores se sellan y

cesa la respiración.
Cierre de las vías respiratorias superiores
El cierre de las vías respiratorias superiores al tragar está asegurado por la barra de
Passavant. El músculo constrictor faríngeo superior se contrae y produce una tumefacción
similar a una protuberancia de la pared epifaríngea lateral y posterior. Junto con el
movimiento hacia atrás del velo, la protuberancia sella la nasofaringe al tragar.

Viaje a la clínica

Si el velo se paraliza, como puede ser el caso de la difteria, este mecanismo de cierre se
vuelve insuficiente y pueden entrar alimentos y líquidos por la nariz. Afortunadamente, la
vacuna contra la difteria casi ha erradicado la difteria.

Cierre de las vías respiratorias inferiores

Las cuerdas vocales y la epiglotis se cierran, la base de la boca se aprieta y la laringe se
eleva, lo que significa que la laringe se eleva hacia arriba, lo que provoca el cierre de las
vías respiratorias inferiores.

Si las vías respiratorias están aseguradas, el esfínter esofágico superior se abre por medio
del n. se inicia la peristalsis vaga y esofágica primaria.

Los músculos constrictores faríngeos medio e inferior se contraen y mueven el bolo hacia
el esófago. Una vez que la comida ha entrado en el esófago, el esfínter esofágico superior
(UES) se cierra y las vías respiratorias se vuelven a abrir.

El bolo ahora "se desliza" hacia abajo hacia el estómago debido a la gravedad y los
movimientos peristálticos de los músculos esofágicos.

Peristaltismo esofágico
La peristalsis esofágica primaria describe ondas contractivas de los músculos esofágicos
hacia el esfínter esofágico inferior (EEI).

La peristalsis esofágica secundaria es causada por el estiramiento de la pared esofágica

inducida por el bolo.

El esfínter esofágico inferior (EEI) debe relajarse para que el bolo ingrese al estómago, lo
que ocurre de forma refleja bajo el control del plexo mientérico.

Pregunta importante de USMLE. El tono LES se reduce en:

El tono del esfínter esofágico inferior (EEI) se reduce mediante:

Secretina
Colecistoquinina
GIP (péptido inhibidor gástrico)
Progesterona (acidez estomacal durante el embarazo)
Nota: una reducción del tono del esfínter esofágico inferior (EEI) provoca un cierre
insuficiente de la acidez estomacal. La grasa, el alcohol, el café y la nicotina reducen el
tono muscular.

El tono del esfínter esofágico inferior (LOS) aumenta mediante:

Motilin
Gastrina
Sustancia P
Nota: La acalasia es una enfermedad degenerativa que conduce a la expansión del esófago
por una relajación insuficiente del esfínter esofágico inferior (EEI).

Tras entrar en el cardias, el LES vuelve a cerrarse. El paso de un bolo de alimento sólido
tarda entre 5 y 25 segundos.

Enfermedades del esófago

La enfermedad por reflujo también se conoce como enfermedad por reflujo
gastroesofágico o ERGE.

Esta enfermedad generalizada describe una afección crónica de aumento del reflujo de los
jugos gástricos hacia el esófago, que puede provocar regurgitación, dolor retroesternal y
ronquera.

Dado que la capa mucosa del esófago no ofrece suficiente protección contra la acción
agresiva del ácido clorhídrico, el resultado puede ser esofagitis o incluso erosión (úlceras).
La causa de la enfermedad por reflujo está relacionada con un esfínter esofágico inferior
disfuncional.

Las razones de la debilidad en el tono muscular pueden incluir:

Sustancias endógenas (p. Ej., Progesterona durante el embarazo)

Estimulantes y depresores (como nicotina, cafeína y alcohol)
Mala nutrición (exceso de azúcar y grasas; bebidas carbonatadas = "antiácidos")
Deficiencia de vitamina B12
Estrés (activando un aumento del sistema nervioso simpático)
Aumento de la presión sobre el esfínter esofágico inferior (EEI) / intraabdominal
(embarazo, obesidad, problemas de digestión, acostado)
Hernias de hiato
La terapia depende de los factores desencadenantes y consiste principalmente en eliminar
estos desencadenantes. Si bien el malestar más simple e inducido por el estrés a menudo
se puede mejorar aprendiendo procedimientos de relajación (p. Ej., PMR) y evitando
malos hábitos de nutrición, la cirugía puede ser necesaria para la progresión crónica o
grave.

Además, se encuentran disponibles medicamentos altamente efectivos (antiácidos,

bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones = IBP).

Esofagitis
En la esofagitis, el esófago se inflama debido a un estado crónico de irritación. La mayoría
de las causas se encuentran en los efectos a largo plazo de los noxes en la mucosa y
pueden presentarse en muchas formas diferentes:

HCL (enfermedad por reflujo gastroesofágico, vómitos constantes por bulimia, etc.)
Alcohol (alto porcentaje - por abuso de alcohol)
Medicamentos que dañan las mucosas
Infecciones (como citomegalia, herpes y cándida)
El esófago de Barrett
La enfermedad por reflujo crónicamente no tratada puede dar lugar a una metaplasia del
epitelio esofágico donde el epitelio escamoso estratificado estratificado, multicapa
normal, no queratinizante se convierte en epitelio columnar. Este epitelio es resistente a
los estímulos, pero también es susceptible a la displasia que, a su vez, puede convertirse
en una etapa temprana del cáncer. Por esa razón, el esófago de Barrett también se
considera precanceroso.

Cáncer de esófago
El cáncer de esófago se refiere al nombre de un tumor maligno en el esófago. Este tipo de
tumor es más frecuente en pacientes que presentan nicotina, abuso de alcohol o
sobrecarga de nitrosaminas, sustancias presentes en salsa de soja, embutidos y cerveza. El
carcinoma de epitelio escamoso se encuentra con más frecuencia que el adenocarcinoma
y se presenta en los 2/3 superiores del esófago, mientras que el tipo de cáncer de epitelio
columnar relacionado con GRED se presenta en el 1/3 inferior del esófago.

Hernia hiatal
Normalmente, el hiato esofágico está restringido por la contracción del diafragma durante
la inhalación. Esto asegura que ningún contenido del estómago ingrese al esófago como
resultado del aumento de la presión intraabdominal durante la inhalación.

En el caso de una hernia hiatal, el hiato esofágico forma un tipo de orificio herniario a
través del cual partes del estómago o todo el estómago se desplazan permanente o
temporalmente hacia la cavidad torácica. Una de las causas de una hernia de hiato es la
expansión adquirida del hiato esofágico.

Esto se ve facilitado por la pérdida de elasticidad del tejido conjuntivo relacionada con la
edad o el aumento de la presión intraabdominal, como ocurre durante el embarazo, la
obesidad o la tos crónica.
Existen varios tipos de hernias de hiato:

Hernias deslizantes (hernias axiales)

Hernias paraesofágicas
Híbridos
Estómago al revés
Dependiendo del tipo de hernia, la función del esfínter esofágico inferior puede verse
alterada, lo que puede resultar en acidez con todas sus secuelas. Las hernias
paraesofágicas a menudo causan una sensación de presión en el área del corazón o
dificultad para respirar y tienen una alta tasa de complicaciones: encarcelamiento
esofágico / gástrico, torcedura del estómago o condiciones similares. Las hernias
paraesofágicas deben tratarse quirúrgicamente debido a la alta tasa de complicaciones.

Varices esofágicas
Con la congestión de la vena porta (p. Ej., Como resultado de la cirrosis del hígado), la
sangre debe redireccionarse por una ruta de circunvalación (anastomosis portocava). Una
de estas anastomosis ocurre a través de las venas esofágicas:

Vena portae hepatis

Venas gástricas
Venas esofágicas
Venas azygos / hemiazygos
Vena cava superior
Esto puede resultar en la expansión de vv. esófago: las várices esofágicas. La rotura de las
várices se asocia con hematemesis y representa una emergencia absoluta.

Divertículos
Divertículo de pulsaciones / pseudodivertículo

El divertículo pulsátil se produce como resultado del aumento de la presión intraluminal.

Hay tres tipos de divertículo de pulsión según la ubicación a lo largo del esófago: el
divertículo de Zenker (ZD), el divertículo esofágico medio (DM) y el divertículo epifrénico
(DE). El divertículo de pulsión también se considera un pseudo (falso) divertículo, ya que
no afecta a todas las capas de la pared esofágica y no tiene una capa muscular. Este tipo
de divertículo se forma por dilatación en la mucosa y submucosa del esófago, en la zona
débil del triángulo de Laimer.

Divertículo de tracción / divertículo verdadero

El divertículo de tracción tiene todas las capas de la pared esofágica y es un divertículo

verdadero. Estos divertículos se forman cuando las estructuras adyacentes forman
cicatrices, tirando de toda la pared del esófago (p. Ej., Divertículos parabronquiales,
divertículos epifrénicos).

El foetor ex-mineral (aliento apestoso) y la disfagia son comunes en el divertículo por

tracción. Esto puede resultar especialmente en regurgitación y aspiración durante la
noche. Los divertículos pueden inflamarse fácilmente o formar fístulas con la acumulación
de partículas o restos de comida.

Acalasia
Un plexo mientérico dañado conduce a una interrupción de la peristalsis esofágica y un
aflojamiento insuficiente del esfínter inferior, lo que resulta en la dilatación típica del
esófago en "copa de champán".

Los pacientes pueden presentar quejas sobre dificultad para tragar, regurgitación y
sensación de presión retroesternal.