Determinantes del uso de múltiples fármacos psicotrópicos en pacientes con discapacidad

intelectual o funcionamiento intelectual límite y trastornos psiquiátricos o del comportamiento

Joost J. Stolker et al. General Hospital Psychiatry 23 (2001) 345–349

Abstract

Las tasas de prevalencia del uso de drogas psicotrópicas en personas con discapacidad intelectual
son altas y a menudo se intenta la farmacoterapia con múltiples drogas. La presencia de
comportamientos disruptivos es un factor importante asociado al uso de psicofármacos en esta
población. Queríamos conocer la prevalencia y los factores determinantes del uso de múltiples
drogas psicotrópicas entre pacientes con discapacidad intelectual leve o funcionamiento
intelectual límite con trastornos psiquiátricos o del comportamiento. Por tanto, los datos sobre
psicotrópicos y posibles determinantes del uso se recopilaron retrospectivamente durante 1992-
1997 en una sala cerrada especializada de un hospital psiquiátrico general holandés. Definimos el
uso de múltiples fármacos como la prescripción concomitante (regular o según sea necesario) de
una combinación de benzodiazepinas / tranquilizantes / antipsicóticos / anticonvulsivos /
antidepresivos. El uso de múltiples fármacos, observado en el 48% de los pacientes, se asoció con
una estancia prolongada, psicosis, comportamiento agresivo, extraño, de búsqueda de atención y
medidas involuntarias. Concluimos que es probable que las dificultades en el manejo del
comportamiento socialmente perturbador a menudo se relacionan con la prescripción de
múltiples medicamentos.

Palabras clave: Polifarmacia; Drogas psicotrópicas; Discapacidad intelectual; Hospitales;

Psiquiátrico; trastornos mentales

1. Introducción

Estudios sobre la prevalencia de trastornos mentales en personas con discapacidad intelectual han
mostrado tasas más altas que los que se encuentran en la población general [1-5]. Las crisis
recurrentes debidas a comportamientos agresivos y perturbadores son fuertemente asociadas con
el uso de drogas psicotrópicas [6] y la farmacoterapia a menudo se intenta con múltiples drogas en
esta población [7]. En dos encuestas recientes, la prevalencia del uso de más de una droga
psicotrópica osciló entre el 10,7% de 1,101 residentes de más de 120 hogares grupales en los EE.
UU. aproximadamente una cuarta parte de 520 adultos que viven en instituciones o entornos
comunitarios en el Reino Unido [8,9]. Uso de múltiples drogas puede ser apropiado en algunos
casos, pero también puede ser motivo de preocupación en otros casos porque cuantos más
medicamentos usa un paciente mayor es el riesgo de interacciones adversas frecuentes y graves y
de efectos secundarios que pueden interferir con y habilidades de comportamiento [10,11].

Realizamos un estudio retrospectivo de la prevalencia del uso de múltiples drogas psicotrópicas en

pacientes con leve discapacidad intelectual o funcionamiento intelectual límite y trastornos
psiquiátricos o del comportamiento ingresados en una sala cerrada especializada de un hospital
psiquiátrico. Además, queríamos obtener información sobre varios fármacos analizando posibles
determinantes del uso.
2. Materiales y métodos

2.1. Pacientes y recopilación de datos

Los datos se recopilaron retrospectivamente durante los años 1992–1997 a partir de una muestra
consecutiva de 105 pacientes de 16 años o mayores con respecto a su primera admisión a una sala
cerrada para personas con discapacidad intelectual leve o funcionamiento intelectual límite y
psiquiátrico o trastornos conductuales. Datos del paciente (sexo, edad, nivel de funcionamiento
intelectual, diagnóstico psiquiátrico, diagnóstico conductual, aplicación de medidas involuntarias,
duración de la estancia) y datos sobre el uso de psicotrópicos (tipo de medicación,
-benzodiazepinas, tranquilizantes incluido droperidol, levomepromazina y prometazina,
antipsicóticos, anticolinérgicos, anticonvulsivos, antidepresivos y litio-, dosis, duración del
tratamiento) se extrajeron de las historias clínicas mediante una recopilación de datos
estandarizada formal. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Centro
Médico Universitario de Utrecht.

2.2. La sala

La sala cerrada es parte de un hospital psiquiátrico general y tiene 24 camas. Sirve a un área de
cuatro millones de personas procedente de las regiones occidental y media de los Países Bajos.
Casi todos los pacientes tienen una larga historia de recurrencia admisiones en hospitales
psiquiátricos o en unidades especializadas de entornos residenciales. El propósito principal del
pupilo es establecer un diagnóstico psiquiátrico o conductual y mejorar el comportamiento
mediante tratamiento y rehabilitación prolongados.

2.3. Diagnóstico psiquiátrico y conductual

Los diagnósticos psiquiátricos según los criterios DSM-III-R / -IV se realizaron durante el primer
mes de hospitalización por el psiquiatra (MGMC) de la unidad. Además, razones para la admisión
se clasificaron en seis categorías de diagnósticos conductuales: antisocial, agresivo (incluida la
automutilación y el comportamiento suicida), retraimiento, sexualmente inaceptable, extraño y
comportamiento de búsqueda de atención.

Como indicador del comportamiento destructivo durante la hospitalización, utilizamos el número

de días en los que se tomaron medidas, en su mayoría reclusión.

2.4. Uso de medicamentos psicotrópicos

El uso de múltiples fármacos se definió como la prescripción concomitante (regular o según sea
necesario) de: 1) dos antipsicóticos; 2) antipsicótico y anticonvulsivo; 3) antidepresivo y
anticonvulsivo; 4) antidepresivo y antipsicótico; 5) tranquilizante y benzodiazepina y antipsicótico;
6) tranquilizante y benzodiazepina y anticonvulsivante; y 7) tranquilizante y benzodiazepina y
antidepresivo. Se tuvieron en cuenta las combinaciones con anticonvulsivos porque estos agentes
a menudo se prescriben para pacientes psiquiátricos o trastornos del comportamiento en esta
población. Combinaciones con los anticolinérgicos no se tomaron en cuenta porque la adición de
estos agentes a los agentes antipsicóticos es común debido a los efectos secundarios
extrapiramidales.
Durante el primer mes de hospitalización, los pacientes generalmente se observan con fines de
diagnóstico y los nuevos tratamientos basados en los resultados de estas observaciones
comienzan después este periodo. La medicación utilizada durante el primer mes fue a menudo
una continuación de la medicación prescrita por el médico remitente. Por lo tanto, definimos
medicamentos psicotrópicos durante la hospitalización al excluir los medicamentos que solo se
usan durante este mes.

La medicación se codificó de acuerdo con el sistema de codificación de Química Terapéutica

Anatómica (ATC) de la OMS. Diario la exposición a psicotrópicos se estandarizó en número de
Dosis diarias definidas (equivalentes a DDD), una unidad técnica de medida definida como la dosis
media por día para un fármaco utilizado para su indicación principal en adultos [12]. También se
incluyó en el análisis la medicación necesaria.

2.5. Análisis

En un análisis de casos y controles anidado comparamos pacientes expuestos a múltiples fármacos

con pacientes no expuestos a múltiples medicamentos y razones de probabilidades calculadas
para varios posibles determinantes, incluido el género, la edad, el nivel intelectual
funcionamiento, diagnóstico psiquiátrico, diagnóstico conductual, aplicación de medidas
involuntarias y duración de la estancia.
El ajuste por posible confusión fue realizado por un análisis de regresión logística incondicional con
múltiples el estado del fármaco como variable dependiente y los posibles determinantes como
variables independientes. Todos los análisis se realizaron con paquete SPSS y EGRET.

3. Resultados

La población de estudio consistió en 96 pacientes con una duración de la estancia de más de un

mes. Se excluyó a nueve pacientes con una hospitalización menor de 1 mes. Los pacientes eran
predominantemente jóvenes con una edad media de 26,6 años que van desde los 16 a los 57 años
y una mediana de 24 años. Los pacientes varones (71,9%) superaron en número a las mujeres. Los
pacientes con funcionamiento intelectual límite comprendieron 45,8%, pacientes con discapacidad
intelectual leve 49,0% y pacientes con discapacidad intelectual moderada 5.2% de la población. Se
dispuso de datos sobre el alta de 76 pacientes. Los 20 restantes seguían hospitalizados al final del
seguimiento. La duración media de la estancia de los 76 pacientes con hospitalizaciones
completadas al final del estudio fue de 388,3 días que van de 38 a 1734 días con una mediana de
270,5 días. Pacientes que utilizan fármacos psicotrópicos habituales o según sea necesario durante
la hospitalización tuvo una estancia media de 435,5 días que van de 38 a 1734 días con una
mediana de 295 días mientras que la duración media de la estancia de los pacientes que utilizan
sin drogas psicotrópicas fue de 196,6 días, con un rango de 47 a 538 días con una mediana de 128
días.

La Tabla 1 muestra datos sobre el uso regular de psicotrópicos agentes. Tasas de prevalencia en el
momento del ingreso y el alta fueron calculados. Durante la estancia el período de prevalencia fue
estimado. Al ingreso el 63,5% de los pacientes usaba psicotrópicos incluyendo anticonvulsivos,
durante la estancia el 79,2% y al alta el 69,7%. Los antipsicóticos y las benzodiazepinas fueron los
más utilizados. La pipamperona fue la antipsicótico más comúnmente recetado y fue utilizado por
19 (19,8%) de todos los pacientes y 29,7% de todos los antipsicóticos consumidores durante la
estancia. Oxazepam fue el más frecuente prescribieron benzodiazepinas, utilizadas por 32 (33,3%)
de todos los pacientes y 60,4% de los usuarios de benzodiazepinas. Antipsicóticos se prescribieron
en el rango de dosis más amplio de 0,1 (tioridazina) a 2,7 equivalentes de DDD por día
(haloperidol). En 46 pacientes (47,9%) se prescribieron múltiples fármacos durante permanecer.
De los múltiples consumidores de drogas, nueve usaron un anticonvulsivo de los cuales cinco
tenían un diagnóstico de trastorno convulsivo.
En la Tabla 2 determinantes de múltiples fármacos psicotrópicos se enumeran los usos. Trastorno
psicótico, comportamiento agresivo y comportamiento extraño se asociaron significativamente
con el uso de múltiples drogas psicotrópicas. El comportamiento de búsqueda de atención
también fue asociado con el uso de múltiples drogas, aunque no estadísticamente significativa
como fue la asociación con la duración de la estancia.
Como estábamos interesados en los determinantes del uso de múltiples drogas psicotrópicas,
analizamos las medidas involuntarias tomadas los días previos a la prescripción de múltiples
medicamentos. Solo pacientes uso de múltiples fármacos después de la primera semana de
ingreso [27] fueron ingresados en este análisis. Las medidas involuntarias fueron asociadas con el
uso de múltiples drogas con una razón de probabilidades de 2,3 (Intervalo de confianza del 95%:
0,7–8,4) (Tabla 3).

4. Discusión

En el presente estudio, encontramos que durante su hospitalización aproximadamente el 80% de

los pacientes usaban uno o más psicotrópicos incluyendo anticonvulsivos con mayor uso de
antipsicóticos, prescritos al 66,7%. El uso de psicotrópicos fue alto en comparación con otros
estudios entre personas con discapacidad intelectual en instituciones en las que se encontraron
tasas de prevalencia del 44 al 60% [13]. Cuando se excluyeron los anticonvulsivos, la prevalencia
fue ligeramente menor se encontraron tasas. Las altas tasas de prevalencia no son sorprendentes
porque los requisitos previos para la admisión en nuestra sala son trastornos psiquiátricos y del
comportamiento. El uso relativamente alto de antipsicóticos está de acuerdo con otros estudios,
aunque diferentes tasas de prevalencia para diferentes muestras de personas se encontraron [14-
17]. El uso de múltiples drogas se asoció con un comportamiento agresivo. También hubo una
asociación con la búsqueda de atención comportamiento y medidas involuntarias, aunque no
significativas posiblemente debido al pequeño número. Muchos pacientes ingresados la sala tiene
una larga historia de admisiones recurrentes a hospitales psiquiátricos y unidades especializadas
de residencia entornos y es probable que nuestros hallazgos indiquen dificultades en el manejo de
pacientes con comportamiento socialmente disruptivo. Esto se subraya por el hallazgo de que los
psicotrópicos se utilizaron fármacos en dosis elevadas y la tendencia a prescribir múltiples
fármacos en pacientes con una duración de estancia de más de un año. La asociación entre el
trastorno psicótico y la medicación múltiple no fue sorprendente porque este trastorno suele ir
acompañado de agitación. Por lo tanto, combinaciones de antipsicóticos con benzodiazepinas y
tranquilizantes se utilizan con frecuencia. Otra explicación para la asociación entre trastorno
psicótico y múltiple consumo de drogas es el hecho de que, entre los pacientes con problemas de
aprendizaje y comportamiento agresivo, a veces se sospecha un trastorno psicótico, mientras que
con una evaluación psiquiátrica formal no se observan síntomas psicóticos.

El complejo tratamiento de pacientes con trastornos de comportamiento social es enfatizado por

los resultados de otros estudios. entre personas con discapacidades del aprendizaje en las que
existe una asociación entre dicho comportamiento y el uso de antipsicóticos Se encontraron
fármacos [9,18,19]. La asociación entre comportamiento extraño y uso de múltiples drogas puede
explicarse por el hecho de que es difícil interpretar este comportamiento y que puede ser
relacionados con trastornos graves como el autismo y trastorno psicótico para el que se prescribe
un amplio espectro de psicotrópicos. No consideramos el combinado uso de antipsicóticos con
anticolinérgicos como uso de múltiples fármacos psicotrópicos, ya que esta combinación se usa
comúnmente debido a los efectos secundarios extrapiramidales. Sin embargo, es posible que
muchos pacientes que se mantuvieron con antipsicóticos a largo plazo, en realidad ya no
requieren estos agentes, que puede ser una fuente de efectos secundarios cognitivos o un
aumento estado de ánimo en pacientes sensibles [20]. Encontramos que cuatro de nueve
múltiples usuarios de drogas que usaban anticonvulsivos no tenían ningún trastorno convulsivo.
Los anticonvulsivos se utilizan a menudo para psiquiatría y fines de comportamiento [21].

En este estudio, ningún efecto de género, edad y nivel de funcionamiento intelectual en el uso de
múltiples drogas psicotrópicas fue encontrado. La falta de un efecto de género es consistente con
la mayoría de los estudios que analizan esta variable [8,13,16]. Sobre edad y el uso de
psicotrópicos, algunos investigadores no encontraron relación, mientras que otros encontraron
que las personas mayores usan más psicotrópicos [8,13,16]. Jacobson descubrió que joven y los
adultos de mediana edad recibieron tasas más altas de psicotrópicos medicación que los niños,
adolescentes y personas mayores [22]. Se informan resultados inconsistentes sobre la asociación
de nivel de funcionamiento intelectual y uso de drogas psicotrópicas [8,13,16].

En conclusión, encontramos una prevalencia de uso de múltiples drogas psicotrópicas del 48% en
esta población. Se encontró una clara asociación entre múltiples drogas y comportamiento
socialmente disruptivo, lo que indica que las dificultades en el manejo de este comportamiento es
un problema común. Son necesarias investigaciones más detalladas sobre la lógica de prescribir
múltiples medicamentos en entornos para personas con discapacidad intelectual.