Numero de registro Fecha de presentación

00004222448 20/02/2021 21:35:01

Pre-Solicitud de prestación individual

(Prestación contributiva)

1. Datos Personales
Nombre: Dominga

Primer Apellido: Siverio

Segundo Deniz

DNI/NIE: 42071448D Fecha de caducidad : 12/03/2024

Nombre Padre: Domingo

Nombre Madre: Justa

2. Datos de Contacto
Dirección: Calle tenesor 14 vvda N 9

Provincia: SANTA CRUZ DE TENERIFE

Localidad: Acoran

Código Postal: 38111

Correo domingadenizsiverio@gmail.com

Teléfono: 622828337

3. Datos de la Domiciliación Bancaria

Domiciliación bancaria: ES13 2100 2770 6101 0027 4515

4. Datos Cónyuge e Hijos

5. Observaciones

6. Nota
IMPORTANTE:
Con la presentación de este formulario formaliza una solicitud provisional de acceso a la protección
por desempleo, de cambio en la domiciliación bancaria, o de baja de su prestación.
En caso de ser necesario, el SEPE contactará con usted para completar la información o requerir
documentación indispensable.
El SEPE efectuará las comprobaciones oportunas y dictará la resolución que proceda.

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 1 de 1
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.