SIFILIS Y EL EMBARAZO

Enfermedad infecciosa de trasmisión sexual producida por la espiroqueta de Treponema

pallidum. Considerada no hace muchos años como la más importante de las enfermedades
que puede afectar a la grávida, este concepto ha variado gracias al avance de la terapéutica
y a la pesquisa serológica. Sin embargo, no se debe descuidar la investigación sistemática
debido a que en el trascurso de los años se han visto aumentos de su incidencia.
La sífilis gestacional (SG) es aquella que se diagnostica durante la gestación, el post aborto
o el puerperio inmediato, y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es más
frecuente en la secundaria indeterminada (3). La sífilis congénita (SC) ocurre cuando la
madre con sífilis transmite la infección al fruto durante la gestación, ya sea por vía
hematógeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto del neonato con lesiones en
los genitales de la madre.
Además de las consecuencias de la sífilis en los casos de transmisión sexual, el Treponema
pallidum puede pasar de la gestante al feto y causar sífilis congénita la cual puede producir
aborto espontáneo, muerte perinatal, bajo peso al nacer, infección neonatal y otros
trastornos, como sordera, déficit neurológico, retraso del crecimiento y deformidades óseas.
EPIDEMILOGÍA
Se estima que todos los años se registran 357 millones de nuevos casos de cuatro tipos de
ITS curables en personas de entre 15 y 49 años: infección por C. trachomatis, infección por
N. gonorrhoeae (78 millones), sífilis (6 millones) o infección por Trichomonas vaginalis
(142 millones) Las estimaciones más recientes son de 2012.
Siendo la sífilis en el embarazo que provoca más de 300.000 muertes fetales y neonatales
por año y expone a otros 215.000 niños a un mayor riesgo de muerte prematuras.
En América Latina y el Caribe la prevalencia en las embarazadas varía del 0,1 al 7% de un
país a otro; se calcula que de las 63.000 infecciones que hubo en el año 2012, 14.000
tuvieron un desenlace desfavorable (1). La OPS ha propuesto la meta de eliminar la sífilis
congénita como problema de salud pública llevando la incidencia a 0,5 casos o menos,
incluidos los mortinatos / 1.000 nacidos. Para lograr esta meta, es necesario que se detecten
y traten más del 95 % de las gestantes infectadas.
En Colombia actualmente todavía nos encontramos lejos de la meta establecida, la
proporción de incidencia de sífilis congénita ha pasado de 0,9 a 1,11 casos / 1.000 nacidos
vivos entre 1998 y 2016, y la razón de prevalencia para sífilis gestacional de 1,3 a 6,6 casos
/ 1.000 nacidos vivos entre 2003 y 2016.
La transmisión prenatal en la sífilis materna primaria es de 70% y en la secundaria es de
90% a 100%. En la sífilis latente temprana es de 30%, en la latente tardía la transmisión
disminuye a alrededor de 20%.
CONCEPTO
El Treponema pallidum es una espiroqueta que penetra en la piel o mucosas lesionadas
causando sífilis, una enfermedad infecciosa sistémica exclusiva del ser humano como único
reservorio, de transmisión sexual, sanguínea y perinatal.
El microorganismo infeccioso Treponema pallidum en la sangre de una mujer embarazada
pueden pasar al feto, especialmente en la fase temprana de la infección (denominada sífilis
temprana). La mayor parte de las mujeres con sífilis de menos de un año de duración
transmitirán la infección al niño no nato. Si bien la infección es transmisible al feto a partir
de las nueve semanas de gestación; la transmisión suele tener lugar entre la 16.ª y la 28.ª
semana del embarazo.
- La sífilis no se transmite por la lactancia materna, a menos que haya una lesión
infecciosa presente en la mama.

FISIOPATOLOGIA
Influencia del estado de gravidez sobre la sífilis: el curso del período primario no se
modifica durante la primera mitad del embarazo. El chancro de inoculación se establece a
las tres semanas de contaminada la madre, acompañado de síntomas comunes a otros
procesos infecciosos subagudos (fiebre y decaimiento).
Su localización es preponderantemente genital {95%). Asienta sobre todo en el clítoris,
horquilla vulvar, labios mayores y menores, meato uretral y cuello del útero. Las
localizaciones extragenitales (5%) se encuentran sobre todo en la zona perianal, seno y
aréola, mucosa bucal y también en los dedos de la mano.
Influencia de la sífilis sobre la gravidez: la sífilis congénita es trasmitida al feto por vía
transplacentaria a través de las vellosidades coriales. La trasmisión materna puede ocurrir
en cualquier momento del embarazo. La tasa de trasmisión vertical de la sífilis en mujeres
no tratadas es de 70% en las fases primaria y secundaria, reduciéndose al 30% en las fases
latente y terciaria.
Las lesiones fetales dependen del número de treponemas que pasan la barrera placentaria,
lo que deriva a su vez, en parte, de la cantidad de espiroquetas circulantes en la madre, que
es mayor cuanto más próxima es la fecha de infección. En efecto, si bien ya a las 24 horas
de contaminada se produce la diseminación sanguínea y linfática, esta aumenta al
establecerse a las tres semanas el chancro de inoculación y la adenopatía satélite
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas de la sífilis se agrupan cronológicamente en los siguientes
períodos:
Sífilis primaria: Se caracteriza por la aparición del “chancro” después de un periodo de
incubación de aproximadamente 3 semanas (10-90 días). El chancro es la primera
manifestación de la sífilis y se localiza en el punto de inoculación de la treponema. Se
manifiesta como una erosión indolora, circunscrita y de bordes elevados redondeados u
ovales y base indurada. A veces, suele ser difícil de detectar en mujeres debido a su
localización interna. Cuando el chancro se localiza en la zona genital se acompaña de
cambios en los ganglios linfáticos inguinales, encontrándose a la palpación varios ganglios
aumentados de tamaño, duros y poco dolorosos. Sin tratamiento el chancro involuciona y
cicatriza en 2 a 6 semanas.
Sífilis secundaria: Se produce a las 3 a 12 semanas de la aparición del chancro. Se
caracteriza por la presencia de lesiones cutáneas que surgen en este período: la roséola
sifilítica y lesiones papulosas. La roséola sifilítica consiste en una erupción de manchas
redondeadas de color rojo cobrizo de 5 a 12mm de diámetro y de localización predominante
en el tórax, los brazos y el abdomen y con afectación palmo plantar en el 50 al 80% de los
casos. Pueden pasar inadvertidas si la roséola es tenue. La duración de las lesiones suele ser
desde pocos días hasta semanas y desaparecen espontáneamente, aunque hasta una cuarta
parte de los pacientes pueden presentar recurrencias durante el primer año.
- Pueden aparecer otras manifestaciones de sífilis secundaria como condilomas
planos, localizados en zona perianal, ingles, regiones genitales, axilas y en general,
en los pliegues en donde hay humedad y maceración y lesiones en la mucosa oral
(manchas rojas u opalinas delimitadas).
- Con cierta frecuencia suele presentarse malestar general, dolor muscular, pérdida
del apetito o trastornos gastrointestinales, ronquera, pérdida ligera de peso y leve
aumento de la temperatura corporal.
- Las lesiones desaparecen espontáneamente a las 2-6 semanas, pero las bacterias
persisten, dando lugar a la fase latente que es seguida por la sífilis terciaria.
Periodo latente: Se caracteriza por ser un periodo asintomático que puede durar entre 5-
50 años antes de que los pacientes presenten manifestaciones de sífilis terciaria. Durante
esta fase el diagnóstico sólo puede realizarse por métodos serológicos. Este período se
divide en sífilis latente temprana (infección de duración menor a un año), sífilis latente
tardía (duración mayor a un año) o de tiempo indeterminado. Sin tratamiento, entre una
tercera a cuarta parte de los pacientes desarrollarán manifestaciones de sífilis terciaria
durante el seguimiento. El riesgo de transmisión sexual durante la fase latente es bajo,
aunque no inexistente y debe tenerse especialmente en cuenta en las mujeres embarazadas.
Sífilis terciaria o tardía: La sífilis tardía ocurre varios años después de la infección
afectando hasta el 40% de los casos que no reciben tratamiento. Incluye un espectro de
manifestaciones clínicas, siendo las más comunes, las complicaciones cardiovasculares, las
gomas y las lesiones neurológicas. Las complicaciones cardiovasculares son las más
frecuentes y aparecen entre los 10 a 30 años de infección y puede manifestarse como
aneurisma del arco aórtico, ostitis coronaria, regurgitación aórtica, etc. Las lesiones por
gomas aparecen por lo general a los 3 a 15 años de la infección y comienzan como uno o
varios nódulos subcutáneos indoloros en cualquier parte del cuerpo, pero con mayor
frecuencia en la cara, cuero cabelludo y tronco.
Los microorganismos infecciosos (T. pallidum) en la sangre de una mujer embarazada
pueden pasar al feto, especialmente en la fase temprana de la infección (denominada sífilis
temprana). La mayor parte de las mujeres con sífilis de menos de un año de duración
transmitirán la infección al niño no nato. Si bien la infección es transmisible al feto a partir
de las nueve semanas de gestación, la transmisión suele tener lugar entre la 16ª y la 28ª
semana del embarazo.
Las lesiones clínicas se forman a partir de la semana 16 de gestación cuando el sistema
inmunológico se ha desarrollado, aunque el Treponema puede pasar a la circulación fetal
desde la novena semana. La SC se clasifica según el momento de aparición de las
manifestaciones clínicas, las cuales dependen no sólo de la edad gestacional al momento de
la infección, sino también de la etapa evolutiva de la enfermedad (más frecuente en los
estadios precoces de la infección) y del inicio del tratamiento.
Manifestaciones fetales
El recién nacido puede ser asintomático o presentar síntomas de sífilis congénita. Se pueden
diferenciar lesiones precoces y tardías. Las primeras tienen las características de la sífilis
secundaria. Los síntomas más comunes son: coriza persistente y el llanto casi constante
debido a la osteocondritis dolorosa, de codos, rodillas y hombros (pseudoparálisis de
Parrot), el cráneo natiforme (frente olímpica e hidrocefalia), hepato y esplenomegalia y
grietas radiadas en los orificios bucal, nasal y anal. Además, lesiones cutaneomucosas del
secundarismo, como roséola y sifílides papuloerosivas.
Entre la primera y la segunda semana de vida suele aparecer una lesión ampollosa de
contenido serosanguinolento, que se presenta sobre todo en palma de manos y planta de
pies, denominada pénfigo sifilítico.
Las lesiones tardías se manifiestan después de los dos años y ofrecen un aspecto similar a
las del adulto: los llamados estigmas óseos (dientes de Hutchinson, nariz en "silla de
montar", etc.) y diversas lesiones orgánicas (queratitis intersticial, sordera bilateral, etc.) y
psíquicas.
COMPLICACIONES
La SC puede causar:
- Aborto espontáneo (perder el bebé durante el embarazo)
- Muerte fetal (el bebé nace muerto)
- Muerte del bebé poco tiempo después de nacer
Hasta el 40 % de los bebés que nacen de mujeres con sífilis que no han recibido tratamiento
pueden nacer muertos, o morir de la infección al poco tiempo.
Los bebés que nacen con SC pueden tener:
- Deformación de los huesos
- Anemia grave (bajo recuento de glóbulos rojos)
- Agrandamiento del hígado y del bazo
- Ictericia (coloración amarillenta de la piel o los ojos)
- Problemas con los nervios, como ceguera o sordera
- Meningitis
- Sarpullido
DIAGNOSTICO
Acciones Individuales
La sífilis materna se considera una enfermedad de notificación obligatoria en Colombia
desde el año 2003.
El tamizaje de sífilis debe realizarse de rutina como parte de la atención prenatal. La
vigilancia de sífilis materna se basa en datos durante la atención prenatal regular y de forma
pasiva, la cual debe tener una cobertura de 100% en todo el país.
La detección de sífilis gestacional y congénita tendrá lugar, según el contexto, a través de
criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio. Tanto la clínica como el laboratorio
juegan un papel crucial en el diagnóstico de sífilis gestacional. La historia clínica perinatal
completa, de acuerdo con lo establecido en la norma de atención de control prenatal y de
parto (resolución 412/2000), debe cumplir con los siguientes requisitos. Identificar factores
riesgo como:
- Antecedente de otras infecciones de transmisión sexual
- Alta tasa de recambio de parejas sexuales o miembro de la pareja sexual con más
de una pareja sexual
- Contacto sexual con personas que hayan padecido infecciones de transmisión
sexual, incluido VIH/SIDA
 - Ausencia de control prenatal o control prenatal tardío (después de la semana 12 de
gestación), y consumo de drogas psicoactivas o alcohol.
- En gestante adolescente (menor de 19 años), debe tenerse en cuenta el bajo nivel
educativo y nivel socio-económico.
- Antecedente de sífilis, fase de la enfermedad, momento de la gestación en que fue
tratada, el medicamento aplicado, seguimiento serológico, diagnóstico y tratamiento
de la pareja sexual.
Pruebas de laboratorio
El diagnóstico de la infección por sífilis se realiza fundamentalmente por la detección de
anticuerpos contra el Treponema pallidum. Hay dos tipos de pruebas para la detección de
anticuerpos: las pruebas treponémicas como las pruebas rápidas, TPPA (Treponema
pallidum Particle Agglutination) y TPHA (Treponema pallidum Haemagglutination Assay);
y las pruebas no treponémicas como VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y
RPR (Rapid plasma reagin).
Las pruebas treponémicas usan al T. pallidum o componentes de éste como antígeno y se
basan en la detección de anticuerpos IgG, IgM e IgA contra componentes treponémicos,
estas pruebas son más específicas. Las pruebas no treponémicas miden anticuerpos tipo IgG
e IgM producidos por el hospedero en respuesta a material lipídico liberado por las células
afectadas tales como sustancias lipoproteínas y cardiolipina.
En la actualidad, existen más de 20 pruebas rápidas confirmatorias para sífilis disponibles
en el mercado. Son exámenes sencillos que se realizan en el lugar de la consulta y pueden
llevarse a cabo fuera del entorno de laboratorio, con capacitación mínima del personal, sin
equipo especializado y con la recolección, de una cantidad mínima de sangre completa.
Se deben ordenar pruebas serológicas no treponémicas (RPR o VDRL) a la gestante en tres
momentos específicos; durante la primera consulta de atención prenatal; si existen factores
de riesgo en el tercer trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestación), sin embargo, en
Colombia se debe hacer siempre y no sólo a las que tengan factores de riesgo, dado que
somos población con alta incidencia de SC, y al momento de la terminación de la gestación,
sea aborto, mortinato, parto a término o pretérmino por cualquier mecanismo (vaginal o por
cesárea)
En la siguiente tabla se presentan los posibles resultados e interpretaciones de las pruebas
serológicas:
MANIFESTACIONES SUGESTIVAS DE SÍFILIS CONGÉNITA AL EXÁMEN
FÍSICO O EN EXÁMENES PARACLÍNICOS:
Clínica sugestiva: Bajo peso, prematurez, pénfigo palmoplantar, rash,
hepatoesplenomegalia, rágades, rinorrea muco sanguinolenta, hidrops-fetalis.
Cuadro hemático: Presencia de anemia, reacción leucemoide (leucocitos>35.000 x mm3),
trombocitopenia (150 mg/dL en el recién nacido a término o >170 mg/dL en el recién
nacido pretérmino) o conteo de células >25 x mm3 en LCR a expensas de linfocitos
(meningitis aséptica) sin otra causa que lo explique.
Radiografía de huesos largos: Que evidencie periostitis, bandas metafisiarias u
osteocondritis.
Líquido cefalorraquídeo (LCR): Con VDRL reactivo en cualquier dilución o aumento de
las proteínas (>150 mg/dL en el recién nacido a término o >170 mg/dL en el recién nacido
pretérmino) o conteo de células >25 x mm3 en LCR a expensas de linfocitos (meningitis
aséptica) sin otra causa que lo explique.
Aminotransferasas elevadas e hiperbilirrubinemia directa: Aspartato aminotransferasa
- AST (valor de referencia 20.54 U/L ± 13.92 U/L), Alanina aminotransferasa - ALT (valor
de referencia 7.95 U/L ± 4.4 U/L), bilirrubina directa o conjugada > 20% del total de la
bilirrubina total. Uroanálisis: con proteinuria, hematuria, cilindruria.
TRATAMIENTO
En mujeres sin antecedentes de reacciones alérgicas a la penicilina, se recomienda el uso de
penicilina benzatínica 2´400.000 UI IM aplicada en el mismo momento de conocer el
resultado de la prueba rápida treponémica y continuar con el manejo según el estadio de la
sífilis en el que se encuentre la gestante.
Se recomienda que el tratamiento de la sífilis gestacional se administre dependiendo del
estadio de la sífilis en la que se encuentre la gestante:
- Sífilis temprana (menor o igual a (≤) 1 año de infección, incluye la sífilis primaria,
secundaria y latente temprana): administrar 2´400.000 UI de penicilina benzatínica
IM dosis única.
 - Sífilis tardía (sífilis latente mayor a (>) 1 año de duración desde la infección):
administrar 2´400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis semanal por 3
semanas.
- Sífilis de duración desconocida: administrar 2´400.000 UI de penicilina benzatínica
IM dosis semanal por 3 semanas.
En mujeres con diagnóstico de sífilis gestacional e historia de alergia a la penicilina o
antecedente de reacciones alérgicas sistémicas tipo I (edema angioneurótico, urticaria
generalizada, choque anafiláctico o dificultad respiratoria), se deberá utilizar penicilina
benzatínica, previa desensibilización. Se recomienda utilizar el esquema de
desensibilización con penicilina V potásica vía oral.
Con una solución de penicilina V potásica, suspensión oral de 250 mg por 5 cc, equivalente
a 400.000 Unidades; es decir, 80.000 Unidades por centímetro cúbico. Se deben aplicar 14
dosis, una dosis cada 15 minutos, en un tiempo total de 3 horas y 45 minutos, para una
dosis acumulada de un millón doscientas noventa y seis mil setecientas unidades (1
´296.700 unidades).
El riesgo de trasmisión materno infantil parece ser mayor cuando la madre es tratada en el
último trimestre de la gestación comparado con el existente cuando el tratamiento se
efectúa en el primer trimestre.
En el feto:
En todo recién nacido que cumpla los criterios de caso de sífilis congénita se recomienda realizar
seguimiento clínico y serológico (prueba no treponémica - VDRL, RPR-) cada 3 meses hasta el año
de edad (3, 6, 9 y 12 meses), para verificar el descenso de los títulos en dos (2) diluciones, hasta la
negativización

- En todo recién nacido que cumpla con la definición de caso de sífilis congénita, se
recomienda el uso de penicilina G cristalina 100.000 UI/Kg/IV dividida en dos dosis, cada
una de 50.000 UI cada 12 horas por 7 días y luego 150.000 UI/Kg/IV del día 8 al 10
administrada en tres dosis (1 dosis cada 8 horas) de 50.000 UI/Kg cada una.
- En todo recién nacido expuesto que no cumpla con los criterios de caso de sífilis congénita
y cuya madre haya sido tratada adecuadamente; se recomienda aplicar una sola dosis de
penicilina benzatínica 50.000 UI/Kg/IM como profilaxis para infección por sífilis.

Puntos clave:
- En mujeres con sífilis gestacional alérgicas a la penicilina se recomienda NO
utilizar el tratamiento con macrólidos.
- En la mujer con sífilis gestacional con diagnóstico de reinfección se recomienda
repetir el tratamiento con esquema de penicilina benzatínica 2´400.000 UI/IM, una
dosis cada semana hasta completar 3 dosis.
- Iniciar de manera inmediata el tratamiento de (los) contacto(s) sexual(es) de la
gestante.
- Se considera efectividad de tratamiento a partir de la disminución de 2 diluciones
con respecto a la serología inicial. Así mismo, se aclara que el seguimiento debe ser
realizado con el mismo tipo de prueba no treponémica para que el resultado sea
confiable. Si no se identifica la efectividad del tratamiento deberán analizarse las
posibles causas y la paciente deberá tratarse nuevamente.