FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

FACULTAD DE ENFERMERÍA
PRINCIPIOS CIENTÍFICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ESTUDIO DE CASO
 Nombre: DFPS (Diomer Fernando Piñeros Sánchez)
 Edad: 39 años
 E.P.S.: Colpatria 004
 Estado civil: Casado
 Ocupación: Escolta
 Procedencia: Caldas/Urbina
 Estrato: 3
Motivo de consulta: Remetido a unidad de manejar crónico para manejo integral y multidisciplinario
Antecedentes personales: Trauma cráneo encefálico severo- Traumatismo intracraneal con coma prologando
Antecedentes familiares: Ninguno
Antecedentes quirúrgicos: Craneoplastia- cranectomia descompresiva, usuario de gastrostomía, extraqueostomizado
Medicamentos: Levetiracetam, enoxaparina, omeprazol, bisacodilo
Valoración de enfermería: Paciente masculino en la unidad 104 con 39 años, con un peso de 69.8 kg, con evidencia en su historia
clínica de secuelas de un traumatismo craneoencefálico severo, una craniectomía descompresiva, con sonda de gastrostomía pasando
nutrición de Ensure 20cc por hora, extraqueostomizado, incontinencia fecal y urinaria, y estreñimiento crónico idiopático.
Se observa con hundimiento craneal, con oxígeno al medio ambiente. Se realiza una evolución de la escala de Glasgow: 7/15
indicando coma superficial en el nivel de conciencia, en la apertura ocular no hubo apertura: 1, en la respuesta motora la flexión es
anormal (descorticacion): 3, y en la respuesta verbal el paciente realiza sonidos inapropiados, prácticamente incompresibles: 3. En la
inspección no se evidencia en los miembros superior edema en decorticación, en el área del abdomen en el mesogastrio se observa una
sondaje de gastrostomía y los miembros inferior si encuentran sin edema en decorticación.
Signos vitales: FC: 75LPM, FR: 15RPM, T°: 35°C TA: 122/79 MMHG, SAO2: 93%
Diagnostico medico: Secuelas de trauma craneoencefálico severo- Estreñimiento crónico idiopático, incontinencia fecal y urinaria.
Ordenes medicas: preguntar
Proceso de enfermería
Valoración Planeación
Patrón
Datos Datos Diagnóstico de Intervenciones
alterado o Inferencia Metas Evaluación
Objetivos Subjetivos enfermería Ejecución
interferido
Eliminación -Traumatismo “Esposa del Preguntar (es [00014] 0501 0410 cuidados
(Patrón 3) craneoencefálic paciente teoría sobre Incontinencia eliminación de la
o expresa que la fecal (Coma intestinal, incontinencia
-Escala de las incontinencia superficial) durante la intestinal: Falta
Glasgow: 7/15 evacuaciones fecal) Eliminación estancia del ¿para qué? ¿Y
indicando coma son muy involuntaria de paciente se por qué?
superficial en el seguidas e heces: A causa deberá 1.Determinar el
nivel de incomodas del traumatismo determinar inicio y tipo de
conciencia, en la para el y ella craneoencefálico un patron la
apertura ocular misma” claro de la incontinencia
no hubo eliminación, intestinal, la
apertura: 1, en la vigilando y frecuencia de
respuesta controlando los episodios y
motora la sus cualquier
flexión es movimientos cambio
anormal intestinales, relacionado de
(descorticacion): color de la función
3, y en la heces, intestinal o de
respuesta verbal cantidad de la consistencia
el paciente heces en de las
realiza sonidos relación con deposiciones.
inapropiados, la dieta 2.Proteger la
prácticamente suministrada piel del exceso
incompresibles: por sonda de de humedad de
 3. gastrostomía la orina, heces
-Hundimiento pasando o sudor
craneal nutrición de mediante una
- Hipertensión Ensure 20cc crema
intraabdominal por hora. antihumedad
-Heces blandas. (p. ej.,
Diarrea crónica Se solicitará vaselina,
-Manchas un urocultivo lanolina,
fecales en la para dimeticona)
ropa. descartar 3. Utilizar
- Incapacidad sospecha de detergentes no
para reconocer sangre y iónicos para la
la repleción moco en las limpieza
rectal. heces. 4.Vigilar la
Inmovilidad. piel perianal
por si se
desarrollan
úlceras por
presión o
infecciones.

Otros posibles diagnósticos

[00006] Hipotermia (Preguntar)