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PISTOLA DE IMPACTO

Lugar

FECHA

DESDE

HASTA

• Se debe realizar este chequeo diariamente y


ANTES del inicio de los trabajos.

· La realizació n de este chequeo no


exime de los chequeos,
comprobaciones o verificaciones
exigidas por el fabricante.
· Una vez finalizado el periodo del
chequeo se debe entregar esta copia
al supervisor de turno.
• Contratista deberá presentar una prueba de la
formación y experiencia del operador, por
ejemplo, el certificado de formación, declaración
de competencia, o etc.

Código:

Tipo:
Marca:

Modelo:

Nº Serie:

Operador Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

Nombre:

Firma:
REPORTE DE FALLAS Y/O RECOMENDACIONES DEL OPERADOR

DIA OBSERVACIONES

LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO
DOMINGO

Nombre del Supervisor


No

Firma: Firma:
Versión 01

DE IMPACTO 2019-05-31

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ESTADO

Estado: Bueno (B) - Falla (F) - No Aplica (N/A)

N° LU MA MI JU VI SA DO

5
5

Viernes Sábado Domingo


COMENDACIONES DEL OPERADOR

NOTIFICACIÓN A SUPERVISOR
Nombre del HSE

Firma:

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