SOLICITUD INFORME SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS EDUCACIONALES

N° SOLICITUD:
I- ANTECEDENTES
Nombre del Establecimiento:

Dirección
Sector o población Comuna:
Nombre del Propietario o Razón Social :
RUT: Fono: email:
Nombre del Representante Legal:
RUT: Fono: email:
(D.S. 289/89, Art.3, letra a)
Matrícula Total

Servicios de Alimentación SI NO

Tipo de Establecimiento: Municipal Particular Particular Subvencionado

II DOCUMENTOS REQUERIDOS
( ) Documento que justifica la ocupación del inmueble (Certificado de Dominio Vigente, contrato de Arrendamiento, etc.).
( ) Copia de plano acotado de planta (indicando medidas de salas de clases, patio cubierto y descubierto, pasillos,
dependencias de casino escolar y servicios higiénicos).
( ) Copia de plano de ubicación del establecimiento, que abarque un radio de 300 m, con centro en el establecimiento (D.S. Nº 289 Art.3, letra
b)
( ) Plano de ubicación geográfica del Establecimiento, indicando colindes
( ) Completar Memoria explicativa que se adjunta a este formulario
( ) Certificado de dotación de Agua Potable y Alcantarillado extendido por la Empresa de Obras Sanitarias. En caso de disponerse de
Servicios Particulares, resolución de autorización sanitaria del sistema (D.S. Nº 289, Art.3, letra d)
( ) Certificado de dotación de instalación eléctrica emitido por la Superintendencia de Electricidad y Combustible (SEC).
( ) Resolución de autorización del servicio de alimentación del establecimiento, y para elaborar alimentos, o de las empresas
proveedoras de éstos, en el caso de que corresponda. (D.S. 977/96)
( ) Resolución de Calificación Ambiental (RCA), en los casos en que corresponda, de acuerdo a la Ley N° 19.300 D.S 95 Art.3.

( ) Copia de Resolución Sanitaria, cuando corresponda a una ampliación o cambio de razón social.
III- DECLARACION
DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Los requisitos establecidos en el Instructivo General
3.Que si los antecedentes entregados al momento de ingreso de la Solicitud, no corresponden a la realidad será
rechazada. La aprobación posterior sólo será posible reingresando la Solicitud, antecedentes requeridos y
cancelación del arancel nuevamente.

Firma del Propietario o Representante Legal

IV- USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA

ARANCEL:

ESTABLECIMIENTO NUEVO

APROBADO: RECHAZADO:

PLANO DE UBICACIÓN