TOKIO GUIDELINES 2013

COLECISTITIS AGUDA
INTERNO: DAVID ESPINOZA COLONIA.
2016
 DEFINICIÓN
INFLAMACIÓN AGUDA DE LA VESICULA DEBIDO
A CÁLCULOS; COMO TAMBIÉN A ISQUEMIA,
TRASTORNOS DE MOTILIDAD, INJURIA QUÍMICA
DIRECTA, INFECCIONES POR
MICROORGANIZMOS, PARASITOS,
ENFERMEDADES DEL COLAGENO Y REACCIONES
ALERGICAS.
 FISIOPATOLOGÍA
• Los CÁLCULOS son la causa de la
colecistitis aguda en la mayoría de
los casos.
• Se debe a una obstrucción física
del cuello de la vesícula o del
conducto cístico,
INCREMENTANDO LA PRESIÓN EL
LA VESÍCULA.

TG13: Updated Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acute cholecystitis
Publicadas en el Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences
Volume 20,Issue 1, January 2013
 FISIOPATOLOGÍA
• Dependiendo de la duración y el grado de obstrucción se
puede dar un CÓLICO BILIAR o UNA COLECISTITIS AGUDA.
• Sin tratamiento pueden ocurrir complicaciones.
HAY DOS FACTORES QUE DETERMINAR LA PROGRESIÓN DE
LA COLECISTITIS AGUDA:
1.GRADO DE OBSTRUCCIÓN
2.DURACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN.
 Si la obstrucción es parcial y de corta duración, el paciente experimenta cólico biliar.
Colecistitis crónica
 Si la obstrucción es completa y de larga duración, el paciente desarrolla colecistitis aguda.
 COLECISTITIS LITIASICA COLECISTITIS ACALCULOSA
(90 A 95%) (3,4 A 14%)
• › 40 años • Trauma
• MUJER • Estancia prolongada en UCI
• IMC › 34 -MUJERES • Sepsis
• IMC › 38 - HOMBRES • Quemadura
• Nutrición paraenteral total
prolongada
• …
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 FACTORES DE RIESGO

 La obesidad y la terapia hormonal de reemplazo están

relacionadas con aumento del riesgo de colecistitis aguda
o colecistectomía
 LAS 4 F'S: Fatty, Female, Forty, Fertility
 El uso de ESTATINAS disminuye el riesgo
 TASA DE RECURRENCIA:
 Después de manejo conservador: 19 a 36%
 Después de drenaje percutáneo: 22 a 47%
 • Asintomática 40% 5 a 10 años
COLELITIASIS
• Presente en 10% de la población

• 1-2% asintomáticos desarrollan síntomas

DESARROLLAN
SÍNTOMAS • 1-3% de estos complicaciones (colecistitis,
colangitis, pancreatitis)

COLECISTITIS • ERCP 0.2 A 1% RIESGO

 TIPOS
• COLECISTITIS EDEMATOSA: 1 etapa (2-4 DIAS):
Presencia de liquido intersticial + capilares y
linfaticos dilatados. La pared esta edematosa pero
histologicamente normal.
• COLECISTITIS NECROTIZANTE: 2 etapa (3-5 DIAS):
Cambios edematosos con áreas de hemorragia y
necrosis.
• Flujo de sangre se obstruye (trombosis y oclusión).
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 TIPOS
• COLECISTITIS SUPURADA: 3 etapa (7-10 DIAS):
Existen áreas de necrosis y supuración. Se evidencia
proceso inflamatorio de reparación. La pared se
reduce debido a cambios fibroticos.

• COLECISTITIS CRÓNICA: 4 etapa. Ocurre luego de

multiples colecistitis leves. Existe atrofia de la
mucosa y fibrosis de la pared de la vesícula.
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colecistitis necrotizante. unas imágenes de la TC con contraste
mostrar discontinuidad de la pared de la vesícula, lo que sugiere posibles
presencia de necrosis en una porción de la pared
 COLECISTITIS AGUDA:
FORMAS ESPECIALES
a) COLECISTITIS ACALCULOSA: colecistitis aguda sin colecistolitiasis.

b) COLECISTITIS ENFISEMATOSA: aire aparece en la pared de la

vesícula biliar, debido a la infección por ANAEROBIOS formadores
de gas incluyendo CLOSTRIDIUM PERFRINGENS.
a) A menudo se ve en los diabéticos.

c) LA TORSIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y
CLASIFICACIÓN DE LA
SEVERIDAD DE LA COLECISTITIS
AGUDA
SIGNO DE MURPHY VS CRITERIOS DE TOKIO

 SIGNO DE MURPHY (1903):

– Sensibilidad: 20.5 – 65%
– Especificidad: 79 – 96%
 SIGNO DE MURPHY ULTRASONOGRÁFICO:
– Sensibilidad: 63.0 – 86.3%
– Especificidad: 35.0 – 93.6%
 CRITERIOS DE TOKIO (2013):
 SENSIBILIDAD: 91.2%
 ESPECIFICIDAD DE 96.9%

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Se introducen los dedos debajo del reborde costal en
forma de gancho y se le pide al paciente que inspire
profundamente… es positivo cuando se presenta dolor y el
paciente detiene la inspiración.
 CRITERIOS DE TOKIO 2013

A. SIGNOS LOCALES DE INFLAMACIÓN

A-1. Signo de Murphy
A-2. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD
B. SIGNOS SISTÉMICOS DE INFLAMACIÓN
B-1. Fiebre > 38ºC
B-2. PCR > 3 mg/dL
B-3 Glóbulos blancos > 10,000
C. IMÁGENES: USG
C-1. Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: UN ÍTEM EN A + UN ÍTEM EN B

Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C
 COLECISTITIS AGUDA:
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografía muestra 50-88% de sensibilidad y un 80- 88%especificidad.

 Engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar ≥ 5 mm

 Piedras en la vesícula.

 Engrosamiento de la capa hipoecoica.

Pared: 2 y 3 mm.
Diametro transversal: menor 4cm
Diametro longitudinal: hasta 9cm.

http://www.ecodigest.net/atlas_cap02.php
 CRITERIOS DE SEVERIDAD
GRADO I (LEVE) NO CUMPLE CRITERIOS PARA GRADO II Ó III

GRADO II (MODERADA) AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:

1. GLÓBULOS BLANCOS > 18,000
2. MASA DOLOROSA PALPABLE EN EL CSD
3. DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS > 72 HRS
4. MARCADA INFLAMACIÓN LOCAL (GANGRENA, ENFISEMA, ABSCESO
PERICOLECÍSTICO Ó HEPÁTICO, PERITONITIS BILIAR)

GRADO III (SEVERA) AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:

1. DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR. HIPOTENSIÓN QUE REQUIERA VASOPRESORES
2. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA. ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA. RAZÓN PAO2/FIO2 < 300
4. DISFUNCIÓN RENAL. OLIGURIA, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL
5. DISFUNCIÓN HEPÁTICA. INR > 1.5
6. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA. PLAQUETAS < 100,000
 ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ÓPTIMO PARA COLECISTITIS AGUDA DE
ACUERDO CON EL GRADO DE GRAVEDAD ?
GRADO I (LEVE):
 La colecistectomía LAPAROSCÓPICA TEMPRANA es el tratamiento de primera
línea.
 En los pacientes con riesgo quirúrgico, LA OBSERVACIÓN (SEGUIMIENTO SIN
COLECISTECTOMÍA) después de la mejoría inicial con el tratamiento médico podría
ser indicada.
GRADO II (MODERADO):
 se acompaña a menudo por la inflamación local grave. SE DEBE TENER EN CUENTA
LA DIFICULTAD DE LA COLECISTECTOMÍA como un método de tratamiento.
 Si un paciente no responde al tratamiento inicial médico, de urgencia o se requiere
el DRENAJE DE LA VESÍCULA BILIAR TEMPRANA.

GRADO III (GRAVE):

 Urgente, el DRENAJE DE LA VESÍCULA BILIAR TEMPRANA debe ser realizada.
 Colecistectomía electiva puede ser realizada después de la mejora de la
enfermedad aguda si se ha logrado por el drenaje de la vesícula biliar.
 ¿QUÉ PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO SE
PREFIERE, COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA O COLECISTECTOMÍA
ABIERTA ?

Recomendamos que la colecistectomía laparoscópica

es preferible que la colecistectomía abierta
(recomendación 1 , nivel A)

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 ¿CUÁL ES EL MOMENTO ÓPTIMO PARA LA
COLECISTECTOMÍA PARA COLECISTITIS AGUDA?
Recomendamos que es preferible realizar la colecistectomía
poco después del ingreso , particularmente cuando menos de
72 horas tienen transcurrido desde el inicio de los síntomas
( recomendación1 , nivel A)
¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES QUE HAY QUE
EVITAR QUE SEAN ASOCIADO A UNA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ?

Lesión de la vía biliar , el sangrado y la lesión de otros

órganos ( Nivel C) .
 COLECISTITIS AGUDA:
TERAPIA ANTIMICROBIANA
Cultivos de bilis deben obtenerse al inicio de cualquier procedimiento realizado. La bilis de la
vesícula biliar deben ser enviados para cultura en todos los casos de colecistitis aguda salvo las
con la gravedad de grado I .
 COLECISTITIS AGUDA:
TERAPIA ANTIMICROBIANA
GRADO 1 Y 2:
 Ceftriaxona
 Cefuroxima
 Cefazolin
 Cefotaxima + metronidazol
 Ertapenem
 Ciprofloxacino

GRADO 3:
 Piperacilina + tazobactam
 Cefepima
 Ceftabiprol + metronidazol
PERFORACIÓN DE VESÍCULA

PERITONITIS BILIAR

ABSCESO PERICOLECISTICA

FISTULA BILIAR
BIBLIOGRAFÍA