FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Tipo de evento: Incidente Accidente Leve Accidente Grave Accidente Mortal

I. DATOS DEL EMPLEADOR O APORTANTE
Nombre o razón social:
Actividad económica: Código actividad
Tipo de identificación No identificación Tipo de Empleador Departamento:
Nit C.C. C.E. PA UN vinculador CTA Contratante Municipio:
Centro de trabajo donde labora el trabajador
Actividad económica: Dirección: Rural
Zona
Teléfono: Fax: Urbana
Código de la actividad: Municipio Departamento:
II. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Nombres: Apellidos:
EPS AFP Fecha de nacimiento Día Mes: Año:
Tipo de identificación: TI C.C. NU PA Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante/aprendiz Independiente
No Cargo: Ocupación habitual:
Sexo: F M Jornada habitual: Diurna Nocturna Mixta Turnos Cód.. Ocupación habitual Tiempo ocupación habitual: Días Meses:

Fecha de ingreso a la empresa: Mes: Día: Año: Salario: Zona Rural Urbana
Dirección: Departamento: Municipio:
III. DATOS DEL ACCIDENTE
Fecha del evento: Hora (0-23): Día de la semana Jornada
Día Mes Año: Horas: Minutos: Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Normal Extra
Tiempo transcurrido antes de evento: Sitio de ocurrencia: Departamento Municipio
Horas: Minutos

Tipo de Accidente Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o Cultural Propios del Trabajo
Causó la muerte al
Sí No Zona Cabecera municipal – Urbana Resto - Rural
trabajador
Lugar donde ocurrió el AT Instalaciones EY Fuera de las instalaciones de EY Donde
REGISTRO FOTOGRÁFICO O PLANOS DEL EVENTO

QUIENES ESTUVIERON INVOLUCRADOS EN EL EVENTO

(Áreas, personal administrativo u operativo, anexar declaraciones escritas)

ANTECEDENTES
(Que hizo la persona o cuales fueron los acontecimientos que ocurrieron antes del evento)

DESCRIBA EN FORMA DETALLADA COMO OCURRIÓ EL SUCESO Y/O CAUSA DE LA LESIÓN ( QUIEN, COMO, CUANDO Y DONDE )
 IV CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE
Mecanismo o forma del Accidente
Caída de Personas Sobre esfuerzo o falso movimiento Otro:
Caída de Objetos Exposición o contacto con Temperatura Extrema Cual:
Pisadas, Golpes o Choques Exposición o contacto con Electricidad
Atrapamientos Exposición o contacto con sustancias nocivas
Agente del Accidente
Máquinas y/o equipos Materiales o Sustancias Animales
Medios de Transporte Radiaciones No clasificado por falta de datos
Aparatos Ambiente de Trabajo
Herramientas, Implementos Otros Agentes no Clasificados
Tipo de Lesión
Fractura Herida Efecto del Tiempo/Clima
Luxación Trauma Superficial Asfixia
Torcedura, Esguince o Laceración Golpe o Contusión Efecto de Electricidad
Conmoción o trauma interno Quemadura Efecto Nocivo de Radiación
Amputación o Enucleación Envenenamiento o intoxicación Lesiones Múltiples
Otros:
Parte del Cuerpo Afectada
Cabeza Ojo Cuello Tronco
Tórax Abdomen Miembros Superiores Miembros Inferiores
Mano Pies Ubicaciones Múltiples Lesiones Generales/Otras
V NORMAS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD EXISTENTES EN LA EMPRESA PARA PREVENIR ESTE TIPO DE EVENTOS

DESCRIPCIÓN AGENTE DEL ACCIDENTE.:

El trabajador usaba el equipo de

El trabajador recibió protección personal en el momento del
Si Si Si atención medica Si No accidente Si No
El trabajador estaba realizando su El trabajador recibió El trabajador recibió
labor habitual en el momento del inducción en Salud Entrenamiento para el Cuales?:
No No No
accidente Ocupacional cargo
IPS que lo atendió

VI . ANÁLISIS DE CAUSAS
ÁRBOL DE CAUSALIDAD
 (Marque que causas inmediatas, actos y condiciones subestandar, contribuyeron a la ocurrencia del suceso NTC 3701
CONDICIONES SUBESTANDAR Cód.. ACTOS SUBESTANDAR Cód.. ACTOS SUBESTANDAR Cód..
Limpieza, lubricación, ajuste o reparar equipo en
Defecto de los agentes 0 50 500
Operar o trabajar a velocidad insegura
movimiento.
Omitir el uso de equipo de protección personal
Riesgo de la ropa o vestuario 100 100 Adoptar una posición insegura 550
disponible
Riesgos ambientales no especificados 200 150 Errores de conducción 600
Omitir el uso de atuendo personal seguro
Colocar, mezclar, combinar,
Métodos o procedimientos peligrosos 300 No asegurar o advertir 200 650
inseguramente
Riesgo de colocación o emplazamiento 400 Bromas o juegos pesados 250 Usar equipo inseguro 750
Inadecuadamente protegido 500 Uso inadecuado del equipo 300 Acto inseguro no especificado en 900
otra parte
Riesgos ambientales en trabajos exteriores 600 Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo 350

Falta de atención a las condiciones del piso las

Riesgos públicos 700 vecindades. 400
Condiciones ambientales peligrosas no Esp. 980 Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad 450
FACTORES PERSONALES Cód.. FACTORES DEL TRABAJO Cód..
Capacidad física/fisiológica inadecuada 0 Supervisor y liderazgo deficiente 0
Capacidad mental/psicológica inadecuada 100 Ingeniería inadecuada 100
Tensión física o psicológica 200 Deficiencia en las adquisiciones 200
Tensión mental o psicológica 300 Mantención deficiente 300
Falta de conocimiento 400 Herramientas y equipos inadecuados 400
Falta de habilidad 500 Estándares de trabajo deficiente 500
Motivación insuficiente 600 Uso y desgaste 600
Factor personal no especificado 900 Abuso y maltrato 700
Factor de trabajo no especificado 900

VII MEDIDAS O ACCIONES CORRECTIVAS

RESPONSABLES TIPO DE FECHA DE FECHA DE
MEDIDA O ACCIONES A IMPLEMENTAR Implementación MEDIDA EJECUCIÓN SEGUIMIENTO SE CUMPLIÓ

VIII. DATOS SOBRE LA INVESTIGACIÓN

FECHA DE INVESTIGACIÓN Mes: Día: Año: LUGAR DE INVESTIGACIÓN
EQUIPO INVESTIGADOR POR PARTE DEL APORTANTE

NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA
CARGO CARGO

NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA
CARGO CARGO

NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA
No licencia
CARGO CARGO Salud Ocupacional

PARTICIPANTE INVESTIGADOR POR PARTE DE LA ARL

NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA
CARGO CARGO
IX RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DE PARTE DEL EMPLEADOR.
NOMBRE
Cargo Fecha de verificación DD MM AA
OBSERVACIONES :

Firma