EXPEDIE

NTE
CLINICO
RESUMEN

El estudio se realizó con el propósito de evaluar la calidad del

manejo del expediente clínico en base a la Norma Técnica en
el Centro de Salud. Se trata de una investigación cuantitativa,
descriptiva y retrospectiva de corte longitudinal, se evaluaron
315 expedientes clínicos en los cuales se utilizó el instrumento
de evaluación adaptada de la Norma Técnica de la auditoria
médica mediante una lista de cotejo para el primer nivel de
atención con 18 ítems . Para el procesamiento y análisis de
datos recopilados del estudio en el instrumento de evaluación
del expediente clínico se utilizó el paquete estadístico por su
capacidad para trabajar con grandes bases de datos y una
sencilla interfaz para la mayoría de los análisis.

Palabra clave: Evaluación, calidad de registro del expediente

clínico, calidad de atención.
 INDICE

1. INTRODUCCION
2. MARCO TEORICO
2.1. NORMA TECNICA
2.2. ORIGEN DEL EXPEDIENTE CLINICO
2.3. DEFINICION DEL EXPEDIENTE CLINICO
2.3.1.Condiciones básicas del Expediente Clínico
2.3.2.Finalidades
2.3.3.tipos de Expediente Clínico
2.3.4.Requerimientos y acceso al EC
2.4. EVALUACIONES
2.5. AUDITORIA MEDICA
2.6. CALIDAD DE ATENCION DE LA SALUD
2.6.1.Gestión del mejoramiento continúo
3. CONCLUSION
4. JUSTIFICACION
5. BIBLIOGRAFIAS
6. ANEXOS
1. INTRODUCCION

El ejercicio de la medicina está basado en la relación médico

paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos, en
ese contexto, el Expediente Clínico es un proceso documental en
los cuales el personal de salud hace los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervención, donde se
refleja la calidad de atención prestada en una institución de
salud, en los cuales tiene fuerte valor probatorio, pues en la
mayoría de las ocasiones determina las decisiones de quién
tiene a su cargo. La Constitución Política del Estado establece
que el Estado tiene la obligación de defender el capital humano
protegiendo la salud de la población concordante con ello el
Código de Salud del Estado Plurinacional de Bolivia determina
en su Artículo segundo que la salud es un bien de interés
público, corresponde al Estado velar por la salud del individuo, la
familia y la población en su totalidad. 1Históricamente en Bolivia
los esfuerzos por mejorar la calidad de atención de servicios se
remontan a fines de la década de 1990, abordando la
problemática de la atención médica para que sea eficiente,
eficaz, y equitativa por parte de los sistemas de salud con una
propuesta de transformación, que exigía la necesidad de
contemplar los aspectos relacionados con la evaluación y
garantía de calidad, como fuera propuesta en un documento
original en mayo de 1989, con el nombre de “Guía para una
estrategia de evaluación y garantía de calidad de los sistemas de
atención de salud”

Por tanto, en los últimos años en Bolivia se ha tenido importantes

transformaciones en la organización del sistema de salud, han
involucrado la calidad de la atención como uno de los pilares
fundamentales en la prestación de los servicios de salud. Y
dentro del documento de la Auditoria en Salud señala su
propósito: “Evaluar la calidad de las prestaciones médico
sanitarias, que se brinden a un paciente durante el proceso de su
atención en un establecimiento de salud, mediante el análisis
sistemático y crítico del Expediente Clínico (EC) contrastado con
documentos pertinentes, la normativa vigente y la Lex artis
medicae”

Por otro lado, la Unidad de Servicios de Salud y Calidad del

Ministerio de Salud, ha elaborado una serie de normas e
instrumentos concernientes a la gestión y atención de calidad a
ser cumplidas en el Sistema Nacional Único el Modelo de
Atención Familiar Comunitario e Intercultural de Salud como es el
caso de la Norma Técnica para el manejo del Expediente
Clínico(E.C.), aprobado por Resolución Ministerial N°0090 del 26
de febrero del 2008.La aplicación y cumplimiento de la Norma
Técnica para el manejo del EC, es el principal elemento
articulador de un conjunto interdependiente, integrado y
complementario, del cual deriven a su vez, regulaciones para el
uso de documentación única, ordenamiento, interpretación y
emisión oportuna de la información gerencial periódica como
herramienta imprescindible de trabajo.

En ese contexto los expedientes clínicos forman parte en el

reflejo de la atención de calidad prestada en todo servicio de
salud y las acciones destinadas a sistematizar, homogeneizar y
actualizar el manejo del expediente clínico, permiten su empleo
como instrumento para el estudio racional y la solución de los
problemas de salud del usuario para el personal de salud se
constituye en un instrumento de orientación capacitación y apoyo
técnico. Considerando el cumplimiento de la norma técnica para
el manejo del expediente clínico en los establecimientos de
salud, el centro de salud tiene un promedio de atención de 45
pacientes día en Medicina General, con los programas de salud
establecidos por el Órgano rector de salud. De acuerdo a la
revisión de los antecedentes se pudo evidenciar que el Centro de
Salud desde su creación en agosto del 2004,no se realizaron
evaluación del cumplimiento de la Norma Técnica para el manejo
del expediente clínico, por otro lado con frecuencia se reportan
antecedentes como: duplicidad, pérdidas, falencias en el archivo,
deficiencia en el manejo integral del expediente clínico,
deficiencias en el ordenamiento y paginación, demora en la
dotación del expediente clínico por parte de los responsables del
Archivo entre otros aspectos que infieren la calidad de atención
por los continuos reclamos por parte del paciente y el personal
de salud.

2. MARCO TEORICO
2.1. Norma Técnica
 La Norma Técnica (NT) es un documento que contiene
definiciones, requisitos, especificaciones de calidad,
terminología, métodos de ensayo o información de
rotulado. La elaboración de una Norma Técnica (NT) está
basada en resultados de la experiencia, la ciencia y del
desarrollo tecnológico, de tal manera que se pueda
estandarizar procesos, servicios y productos.

2.2. Origen del Expediente Clínico

La importancia del registro del proceso de la atención médicaes

evidente y ha permitido el desarrollo de la medicina a través de
las distintas épocas de la humanidad. Existen evidencias
arqueológicas y documentales de la elaboración de notas
durante el proceso de la atención médica, y de diversas
observaciones surgen escritos sobre anatomía y de algunas
enfermedades en los años 2000-3000 a. de c.

Durante muchos años, fueron los principios de la Lex Artis, la

Ética Médica y la Deontología los que guiaron y normaron los
procedimientos para la atención de los pacientes, así como la
elaboración de los documentos de registro de dicho acto y
auncuando existieron variaciones en la presentación y orden de
dichos documentos, el punto medular de los mismos, la historia
clínica, las notas de evolución, notas quirúrgicas, anestésicas y
de alta, eran muy similares en las distintas instituciones de salud
públicas y privadas de BOLIVIA.

2.3. DEFINICION DEL EXPEDIENTE CLINICO

El Expediente Clínico (EC), es el conjunto de documentos
escritos e iconográficos, evaluablesque constituyen el historial
clínico de una persona que ha recibido o recibe atención en un
establecimiento de salud.

Su manejo debe ser escrupuloso porque en él se encuentran

todos los datos que nos permiten encarar de la mejor manera el
estado de salud -enfermedad del paciente y su
respectivotratamiento.9Sin duda alguna el EC, siempre deberá
considerarse común reflejo de la calidad en la atención médica.
El EC no puede ser considerado solo un papel más en la
burocracia institucional, ni un mero trámite administrativo, por
cuanto se constituye en un instrumento de gran valor que cuando
no se elabora adecuadamente en cumplimiento a la norma el
personal de salud se pone en situación de indefensión ante
cualquier duda o inconformidad que se interpongan en los
juzgados civiles.

2.3.1.Condiciones básicas del Expediente Clínico

A continuación se describe las condiciones básicas que debe

tener el EC:

Veracidad, que consiste en la descripción fidedigna de todo lo

referente al estado de salud del paciente.

Carácter Científico, consiste en el apego estricto a la Lex artis

medicae.

Integridad, consiste en la presencia de datos clínicos suficientes

sobre el estado de salud-enfermedad del paciente,
complementados por métodos auxiliares de diagnóstico y
tratamiento, junto a notas de evolución, tratamientos,
consentimiento informado y documentos administrativos
destacables de los procesos cumplidos durante la atención del
paciente refrendados todos con nombre, firma y sello o
identificación escrita de las personas responsables.

Sujeción la norma, consiste en el estricto cumplimiento de la

norma.

Secuencialidad, debe tener un ordenamiento cronológico.

Disponibilidad, el EC debe estar disponible para la atención

oportuna del paciente.

Exclusividad, entendida como la existencia de un Expediente

Clínico (EC) exclusivo y específico para cada paciente en el
establecimiento de salud.

Unicidad, existencia de formatos únicos y generales del

Expediente Clínico (EC) para todo el Sistema de Salud,
adecuados a los respectivos niveles de atención.

Codificación, asignación de un número de identificación al

Expediente Clínico (EC), que será único y el mismo para todos
los documentos que lo constituyen y con el que figure en el
archivo estadístico.

2.3.2.Finalidades

Asistencial, permite el registro y monitoreo del proceso de

atención y los procedimientos aplicados de acuerdo al nivel de
atención del establecimiento de salud.
Docencia, el EC se constituye en un medio de enseñanza para
la los estudiantes de las Carreras de salud.

Investigación, por contener información que proporciona datos

para la programación, control y evaluación de patologías a ser
estudiado de acuerdo a requerimiento.

Gestión y planificación de recursos, por constituirse en el

registro único de las actividades asistenciales realizadas por los
miembros del equipo de salud, como también permitirá la
evaluación de la calidad de atención prestada por el personal
como la productividad, carga horaria entre otros.

Información, proporcionando datos para la aplicación y

cumplimiento de las múltiples finalidades que tiene, a más de ser
parte substancial del SNIS y del sistema de referencia,
resolución y retorno dentro del funcionamiento de las redes de
servicio.

Administración, aportando datos imprescindibles para el manejo

administrativo financiero y no financiero del Establecimiento de
Salud

Jurídica legal, reconstituyen un documento de evidencia

primaria sobre lo acontecido con el paciente y las actuaciones y
responsabilidades del establecimiento de Salud y del personal
que tomó parte en su atención.

2.3.3.tipos de Expediente Clínico

Los tipos de expediente clínico de acuerdo a lo establecido en la

norma técnica para el manejo en los servicios de salud de todo el
sistema nacional son los siguientes: Expediente Clínico de
Hospitalización Aquel Expediente Clínico (EC) que incluye todos
los documentos relacionados con la enfermedad del paciente, al
cual se agregan los documentos de alta, una vez que se cumple
la misma. Expediente Clínico de Consulta Externa Aquel
Expediento Clínico (EC) que incluye todos los documentos
relacionados con la enfermedad del paciente en el proceso de
consulta externa realizado en el establecimiento de salud.

a) Historia clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos

técnicos médicos

b) Formularios de consentimiento informado

c) Ordenes médicas

d) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta medica

2.3.4.REQUERIMIENTO Y ACCESO AL AC

Ni ética ni jurídicamente es admisible impedir que el paciente

tenga acceso a su Expediente Clínico (EC) las veces que lo
requiera, ya sea por solicitud directa o por intermedio de su
tutor jurídicamente responsablesi se encuentra internado. En
estos casos el Director accederá a la solicitud disponiendo la
entrega según posibilidades de la institución ya sea copia
magnética o fotostática del Expediente Clínico (EC) del
paciente debidamente firmada y sellada en cada uno de sus
folios, cotejados con los originales en presencia del paciente
o su representante legal. Todo este procedimiento deberá
constar en el levantamiento de un acta de entrega, que será
firmada por el paciente o su representante legal y por el
Director del Establecimiento de Salud, en copiaspara ambas
partes.El registro de la historia clínica construye un
documento principal en un sistema de información sanitario,
imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y

demás constituye el registro completo de la atención

prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se
deriva su trascendencia como documento legal.La
información contenida en la historia clínica puede obtenerse
siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico,
por diferentes vías que son:

La anamnesis es la información surgida de la entrevista

clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el
caso de menores de edad, alteraciones de la conciencia del
propio paciente.

Exploración examen físico: a través de la inspección,

palpación, percusión y auscultación del paciente deben
registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos
vitales.

Exámenes Auxiliares (pruebas o exámenes

complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y
pruebas especiales realizadas en el paciente;

Diagnósticos presuntivos: basados en la información

extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de
presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o
pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia
evolución natural de la enfermedad.Tratamiento instaurado. Por
tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica
son: Datos subjetivos proporcionados por el paciente, datos
objetivos obtenidos de la exploración física y de las
exploraciones complementarias, diagnóstico, pronóstico
tratamiento.

2.4. EVALUACIONES

La evaluación se realiza mediante una recogida sistemática de

información, centrada en los que hemos llamado indicadores.
Los Indicadores son hechos o expresiones concretas y
cuantificables cuyos valores nos permiten medir la idoneidad, la
eficacia y la eficiencia de nuestro proyecto. Para evaluar
correctamente es necesario concretarlos y explicitarlos desde el
inicio.Estos indicadores podemos clasificarlos en dos tipos:
cuantitativos, aquellos que son numerables o cuantificables; y
cualitativos, que no son cuantificables, los que se centran más en
la calidad que en la cantidad. Según la OMS, la evaluación es
una función básica en la, que se lleva a cabo a todos los niveles
de la organización. Garantiza la responsabilizarían y la
supervisión respecto del desempeño y los resultados, y refuerza
el aprendizaje institucional de manera que sirva de base para las
políticas de las instancias decisorias y respalde el aprendizaje
individual.

2.5. AUDITORIA MEDICA

 La calidad de la atención medica ha sido a través el tiempo uno
de los temas que genero importantes contribuciones y
preocupaciones por parte de investigadores profesionales. En los
últimos tiempos ciertos conceptos en el ámbito sanitario
provocaron cambios significativos en el comportamiento de los
servicios de salud y la comprensión del concepto de calidad. Se
hicieron evidentes reformas que trajeron aparejadas
modificaciones en los servicios de salud así como el desarrollo
del sistema de Acreditación de hospitales. Por tanto el monitoreo
es una de las herramientas de evaluación que tiene una
organización para asegurar que sus recursos sean utilizados con
el máximo de eficiencia para responder a los objetivos fijados.

2.6. CALIDAD DE ATENCION DE LA SALUD

Es el grado en que los medios más deseables se utilizan para

alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud.

La definición es que la calidad es un concepto subjetivo, ya que

lo que para una persona es bueno, para otra inclusive puede ser
considerado como “de mala calidad”. El grado de exigencia
depende de una serie de circunstancias siendo
fundamentalmente aquellas de orden cultural, social y
económico, que cuanto mayor sean estas variables, mayores son
las exigencias.

2.6.1. Gestión del mejoramiento continúo

El enfoque de la calidad en el sistema de salud ha venido

cambiando en los últimos años, si bien es cierto partió de una visión
de calidad sistémica, al pasar el tiempo los esfuerzos se
concentraron en un mayor grado en la calidad de la atención en los
prestadores de servicios de salud.

3. CONCLUSION

El sistema de calidad en salud ha definido los procesos de Auditoria

para mejoramiento de la atención en salud que deben desarrollar
las instituciones prestadoras de serviciosde salud para generar,
mantener y mejorar una provisión de servicios accesibles y
equitativos con nivel profesional optimo teniendo en cuenta en
beneficios, riesgos y costos y logra la adhesión y satisfacción de los
usuarios:Se constituye en undesafío para todas las organizaciones
sanitarias lograr que los servicios de salud que prestan estas sean
de calidad, en cumplimiento a las normativas que rigen las mismas,
además es importante considerar que la elaboración del EC es una
herramienta que forma parte de la calidad de atención y su registro
se constituye obligatorio con sus respectivos componentes
documentales, en todos los servicios desalud considerando el nivel
de atención.

4. RECOMENDACIONES

Considerando que el expediente clínico como herramienta, que

refleja la atención prestada a todo usuario que acude a un servicio
de salud, debe ser ajustada en forma permanente exigiendo el
cumplimiento de la norma técnica, y cualquier disposición que
regula en este caso el manejo, registro y archivo del EC.

Conformar el Comité de Expediente Clínico, con la participación del

equipo multidisciplinario, que ya que en el Centro de salud no existe
este Comité, aspecto que fortalecería la calidad de atención a los
usuarios.
5. BIBLIOGRAFIAS
 Ministerio de Salud y Deportes “Manual para la
implementación de los círculos de mejoramiento de la
calidad”, Octubre, La Paz Bolivia 2012.
 Ministerio de Salud y Deportes, “Manual de Evaluación y
Acreditaciónde establecimientos de salud Primer Nivel de
atención”, 2008.
 Ministerio de Salud y Deportes, INASES, “Bases para la
organización y funcionamiento del proyecto nacional de
calidad en salud (PRONAC)”, 2008.
 Ministerio de Salud y Deportes, INASES, Norma Técnica para
el Expediente clínico”,2008.
 Ministerio de Salud y Deportes “Reglamento Específico del
Comité de Acreditación, septiembre, La Paz Bolivia
2008.Ministerio de Salud y Deportes “Ley de Normas
Reglamentos para el Ejercicio Profesional médico”, Agosto, La
Paz Bolivia 2005.
 Ministerio de Salud y Deportes “Obtención del Consentimiento
Informado” Febrero, La Paz Bolivia 2008.
 Mateo A. “Evaluación de la nota de enfermería en los registros
clínicos del servicio de cirugía de mujeres, Hospital nacional
de Mazatenango, Suchitepéquez, Guatemala, Junio 2015.
6. ANEXOS