ANNEX II / ANEXO II

CONCERT NÚMERO
ASSOCIACIÓ ALUMNE/A – CENTRE DE TREBALL CONCIERTO NÚMERO

MP031603
ASOCIACIÓN ALUMNO/A – CENTRO DE TRABAJO 32

A DADES DEL CENTRE EDUCATIU / DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO

CENTRE EDUCATIU / CENTRO EDUCATIVO CODI CENTRE / CÓDIGO CENTRO DOMICILI (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PZA. Y NÚM.) C. POSTAL LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA
IES MONASTIL 03010156 CALLE SÉNECA 03600 ELDA ALICANTE
TELÈFON /TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO COGNOMS TUTOR/A / APELLIDOS TUTOR/A NOM TUTOR/A / NOMBRE TUTOR/A DNI
966957325 966957326 03010156@GVA.ES FUENTES FERNANDEZ ISIDRO 021482986C
B DADES DE L’EMPRESA O INSTITUCIÓ / DATOS DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN *
(1/2) EXEMPLAR PER A L’EMPRESA O INSTITUCIÓ / EJEMPLAR PARA LA EMPRESA O INSTITUCIÓN

NOM DE L’EMPRESA (RAO SOCIAL) / NOMBRE DE LA EMPRESA (RAZÓN SOCIAL) CIF DOMICILI (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PZA. Y NÚM.) C. POSTAL
YEGUADA LA BUITRERA 44770844X CRTRA. SALINAS, KM 1 03640
LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA PAÍS TELÈFON / TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
MONÓVAR ALICANTE ESPAÑA 652071305 JUANDAVID22382@HOTMAIL.COM
C DADES DEL CENTRE DE TREBALL / DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO
CODI / CÓDIGO DOMICILI (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PZA. Y NÚM.) C. POSTAL LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA PAÍS
CRTRA. SALINAS, KM 1 03640 MONÓVAR ALICANTE ESPAÑA

CECD – SDGITE
TELÈFON / TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
652071305 JUANDAVID22382@HOTMAIL.COM
INSTRUCTORS/ES (NOM, COGNOMS, NIF I CORREU ELECTRÒNIC) / INSTRUCTORES/AS (NOMBRE, APELLIDOS, NIF I CORREO ELECTRÓNICO)

JUAN DAVID JIMÉNEZ CHOCERO - 44760990T - JUANDAVID22382@HOTMAIL.COM

PREPARADOR/A LABORAL ESPECIALITZAT/ADA (NOM, COGNOMS, NIF I CORREU ELECTRÒNIC) / PREPARADOR/A LABORAL ESPECIALIZADO/A (NOMBRE, APELLIDOS, NIF I CORREO ELECTRÓNICO)

D DADES DE L’ALUMNE/A / DATOS DEL ALUMNO/A

NIA COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI TELÈFON / TELÉFONO CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
10660062 AMARILLO BLEDA CRISTIAN 046087650C 622129075 MARIBLEDA66@GMAIL.COM
E DADES DEL MÓDUL / DATOS DEL MÓDULO
FAMÍLIA PROFESSIONAL / FAMILIA PROFESIONAL CICLE FORMATIU - PFQB / CICLO FORMATIVO - PFCB
ACTIVIDADES FÍSICAS Y DEPORTIVAS CONDUCCIÓN ACTIVIDADES FÍSICO-DEPORTIVAS EN EL MEDIO NATURAL
DATA INICI / FECHA INICIO DATA FINAL / FECHA FINAL NOMBRE D’HORES A REALITZAR / NÚM. HORAS A REALIZAR

DIN – A4
04/10/2021 23/12/2021 400
Horaris / Horarios
DILLUNS / LUNES DIMARTS / MARTES DIMECRES / MIÉRCOLES DIJOUS / JUEVES DIVENDRES / VIERNES DISSABTE / SÁBADO DIUMENGE / DOMINGO

DE 09:00 A 14:00 DE 09:00 A 14:00 DE 09:00 A 14:00 DE 09:00 A 14:00 DE 09:00 A 14:00 DE 15:00 A 22:00 DE 09:00 A 14:00

Observacions / Observaciones

* El centre de treball i l’empresa o institució pot ser la mateixa / El centro de trabajo y la empresa o institución puede ser la misma

IA – ASALCT - 01 - E
ELDA , 3 d SEPTIEMBRE de 2021
Vist i plau, el director/a del centre El professor/a Tutor/a Vist i plau, el representant de l’empresa o institució col·laboradora
VºBº el director/a del centro El profesor/a Tutor/a VºBº del representante de la empresa o institución colaboradora

Firma Firma: ISIDRO FUENTES FERNANDEZ Firma: JUAN DAVID JIMÉNEZ CHOCERO

DIRECCIÓ GENERAL DE FORMACIÓ PROFESSIONAL I ENSENYANCES DE RÈGIM ESPECIAL 18/09/19

DIRECCIÓN GENERAL DE FORMACIÓN PROFESIONAL Y ENSEÑANZAS DE RÉGIMEN ESPECIAL
 ANNEX II / ANEXO II
CONCERT NÚMERO
ASSOCIACIÓ ALUMNE/A – CENTRE DE TREBALL CONCIERTO NÚMERO

MP031603
ASOCIACIÓN ALUMNO/A – CENTRO DE TRABAJO 32

A DADES DEL CENTRE EDUCATIU / DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO

CENTRE EDUCATIU / CENTRO EDUCATIVO CODI CENTRE / CÓDIGO CENTRO DOMICILI (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PZA. Y NÚM.) C. POSTAL LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA
IES MONASTIL 03010156 CALLE SÉNECA 03600 ELDA ALICANTE
TELÈFON /TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO COGNOMS TUTOR/A / APELLIDOS TUTOR/A NOM TUTOR/A / NOMBRE TUTOR/A DNI
966957325 966957326 03010156@GVA.ES FUENTES FERNANDEZ ISIDRO 021482986C
B DADES DE L’EMPRESA O INSTITUCIÓ / DATOS DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN *
NOM DE L’EMPRESA (RAO SOCIAL) / NOMBRE DE LA EMPRESA (RAZÓN SOCIAL) CIF DOMICILI (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PZA. Y NÚM.) C. POSTAL
YEGUADA LA BUITRERA 44770844X CRTRA. SALINAS, KM 1 03640
LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA PAÍS TELÈFON / TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
MONÓVAR ALICANTE ESPAÑA 652071305 JUANDAVID22382@HOTMAIL.COM
(2/2) EXEMPLAR PER AL CENTRE EDUCATIU / EJEMPLAR PARA EL CENTRO EDUCATIVO

C DADES DEL CENTRE DE TREBALL / DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

CODI / CÓDIGO DOMICILI (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PZA. Y NÚM.) C. POSTAL LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA PAÍS
CRTRA. SALINAS, KM 1 03640 MONÓVAR ALICANTE ESPAÑA

CECD – SDGITE
TELÈFON / TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
652071305 JUANDAVID22382@HOTMAIL.COM
INSTRUCTORS/ES (NOM, COGNOMS, NIF I CORREU ELECTRÒNIC) / INSTRUCTORES/AS (NOMBRE, APELLIDOS, NIF I CORREO ELECTRÓNICO)

JUAN DAVID JIMÉNEZ CHOCERO - 44760990T - JUANDAVID22382@HOTMAIL.COM

PREPARADOR/A LABORAL ESPECIALITZAT/ADA (NOM, COGNOMS, NIF I CORREU ELECTRÒNIC) / PREPARADOR/A LABORAL ESPECIALIZADO/A (NOMBRE, APELLIDOS, NIF I CORREO ELECTRÓNICO)

D DADES DE L’ALUMNE/A / DATOS DEL ALUMNO/A

NIA COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI TELÈFON / TELÉFONO CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
10660062 AMARILLO BLEDA CRISTIAN 046087650C 622129075 MARIBLEDA66@GMAIL.COM
E DADES DEL MÓDUL / DATOS DEL MÓDULO
FAMÍLIA PROFESSIONAL / FAMILIA PROFESIONAL CICLE FORMATIU - PFQB / CICLO FORMATIVO - PFCB
ACTIVIDADES FÍSICAS Y DEPORTIVAS CONDUCCIÓN ACTIVIDADES FÍSICO-DEPORTIVAS EN EL MEDIO NATURAL
DATA INICI / FECHA INICIO DATA FINAL / FECHA FINAL NOMBRE D’HORES A REALITZAR / NÚM. HORAS A REALIZAR

DIN – A4
04/10/2021 23/12/2021 400
Horaris / Horarios
DILLUNS / LUNES DIMARTS / MARTES DIMECRES / MIÉRCOLES DIJOUS / JUEVES DIVENDRES / VIERNES DISSABTE / SÁBADO DIUMENGE / DOMINGO

DE 09:00 A 14:00 DE 09:00 A 14:00 DE 09:00 A 14:00 DE 09:00 A 14:00 DE 09:00 A 14:00 DE 15:00 A 22:00 DE 09:00 A 14:00

Observacions / Observaciones

* El centre de treball i l’empresa o institució pot ser la mateixa / El centro de trabajo y la empresa o institución puede ser la misma

IA – ASALCT - 01 - E
ELDA , 3 d SEPTIEMBRE de 2021
Vist i plau, el director/a del centre El professor/a Tutor/a Vist i plau, el representant de l’empresa o institució col·laboradora
VºBº el director/a del centro El profesor/a Tutor/a VºBº del representante de la empresa o institución colaboradora

Firma Firma: ISIDRO FUENTES FERNANDEZ Firma: JUAN DAVID JIMÉNEZ CHOCERO

DIRECCIÓ GENERAL DE FORMACIÓ PROFESSIONAL I ENSENYANCES DE RÈGIM ESPECIAL 18/09/19

DIRECCIÓN GENERAL DE FORMACIÓN PROFESIONAL Y ENSEÑANZAS DE RÉGIMEN ESPECIAL

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