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16 Formato Antecedentes
16 Formato Antecedentes
Nombres:
Apellidos:
Edad:
Teléfono:
e-mail
No. de orden:
¿Cuál?_________________________________________________
SI NO No sabe
Si es mujer, ¿está embarazada?
SI NO No sabe
¿Es hombre mayor de cuarenta y cinco años?
SI NO No sabe
¿Es mujer mayor de cincuenta y cinco años, tiene histerectomía
o es post-menopausica?
SI NO Cuantos al día
¿Fuma?
Consentimiento informado
Las pruebas que se realizarán a continuación tienen el fin de evaluar porcentaje graso, medición de la fuer-
za de piernas, abdominales y brazos, también se realizarán pruebas de flexibilidad, por lo tanto se necesita
su consentimiento, para realizarlas.
La prueba de fuerza para brazos (1 min) con cuatro apoyos (manos y punta de pies en hombres) y de seis
apoyos (manos, rodillas, punta de pies en mujeres). Para abdominales (1 min), se hace flexión y extensión
del tronco apoyando gluteos, rodillas flexionadas con los pies sujetos por otra persona y apoyándolos con
fuerza al piso, la extensión no se realiza completa. Para piernas se utilizará cuclillas en 1 min.
La prueba de flexibilidad será el Sit and Reach, que mide la flexibilidad de la espalda baja y de los músculos
isquiotibiales: se realiza estando sentado con las piernas extendidas y bien apoyadas por la parte posterior
hacia el piso, se realiza luego una flexión de tronco y se intenta pasar las manos por encima de los pies o
acercarse a la punta de los pies en caso de baja flexibilidad.
Riesgos y molestias
Algunas de las pruebas pueden causar molestias musculares que pueden ser potencialmente peligrosas,
pero esto sucede solo en casos excepcionales como en personas con una enfermedad no detectada.
Libertad de consentimiento
En este punto, usted ya conoce los problemas que se pueden presentar y los beneficios que puede obte-
ner. Esta en el derecho de consentir o no, el permiso para la evaluación.
He leído cuidadosamente este formulario y entiendo perfectamente los procedimientos que se van a seguir
durante la evaluación. Doy mi consentimiento para sujetarme a las pruebas descritas en este formulario.
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Firma Fecha