Capítulo 18
Ortesis, amputaciones y prótesis
Keith Baldwin, MD, MSPT, MPH; Mary Ann Keenan, MD
I. Ortesis de extremidades inferiores
A. Terminología
1. Ortesis (o dispositivo ortopédico) es la denomina-
ción técnica de las férulas. Los nombres específi-
cos que adoptan dependen de la zona del cuerpo
a que vayan destinadas y pueden ser a la medida
o estándar.
2. Los dos tipos básicos son los dispositivos estáti-
cos y los dinámicos:
a. Estáticos: son dispositivos rígidos que se usan
para estabilizar partes del cuerpo debilitadas o
paralizadas en una determinada posición.
b. Dinámicos: se usan para facilitar el movimien-
to y permitir el funcionamiento normal.
B. Principios
1. Los aparatos ortopédicos se utilizan para propó-
sitos concretos, entre ellos dolor articular, debi-
lidad muscular o inestabilidades o contracturas
articulares.
2. Los dispositivos deben alinearse en la posición
anatómica aproximada de las articulaciones.
3. Las ortesis deben ser sencillas, livianas, resisten-
tes, duraderas y estéticamente aceptables.
4. Consideraciones a la hora de prescribir un apara-
to ortopédico:
a. Sistema de control de tres puntos de presión.
b. Estabilización estática o dinámica.
c. Tolerancia del tejido a la compresión y a las
fuerzas de tensión.
d. Si el objetivo de la prescripción es acomodar
una deformidad rígida o corregir una flexible.
El Dr. Baldwin o alguno de sus familiares inmediatos poseen
acciones u opciones sobre acciones de Pfizer. Ni la Dra. Kee-
nan ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido
regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de nin-
guna compañía ni institución relacionadas directa o indirec-
tamente con el tema de este capítulo. Los autores desean
reconocer las contribuciones del Dr. Douglas G. Smith a la
AAOS Comprehensive Orthopaedic Review y a este capítulo.
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e. Capacidad funcional del paciente (¿cuál es el
objetivo: postural o funcional?).
5. Pueden estar hechas de metal, plásticos (general-
mente polipropileno), cuero, materiales sintéticos
2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
o combinaciones varias de los anteriores.
C. Ortesis para los pies
1. Los zapatos pueden transformarse en dispositivos
ortopédicos para los pies modificándolos para
acomodar a deformidades o para sustentar la ex-
tremidad al caminar (calzado ortopédico):
a. Pueden usarse taloneras blandas o abombadas
en tobillos rígidos para disminuir la fuerza de
flexión de la rodilla (es decir, inducir una fle-
xión plantar relativa para obligar a la exten-
sión de la rodilla).
b. Pueden añadirse cuñas mediales o laterales en el
talón o en la planta del zapato para compensar
deformidades fijas del pie en varo o en valgo. Es-
tas plantillas también corrigen las fuerzas en varo
o valgo de la rodilla (cuñas internas en el talón
para la disfunción del tendón del músculo tibial
posterior o externas para descargar parcialmente
el compartimento interno de la rodilla).
c. Pueden usarse taloneras o plantillas abarqui-
lladas para ampliar la base de sustentación del
pie.
d. Los zapatos ergonómicos con suela convexa
ayudan a transferir el peso del cuerpo hacia
adelante al caminar (según diseño inicial de
Perry), pero desestabilizan la rodilla al trans-
ferir el peso del cuerpo hacia adelante dema-
siado rápido. La prescripción de estos modelos
debe considerarse con la debida precaución en
pacientes con problemas de equilibrio o pro-
piocepción.
e. Los zapatos extraprofundos permiten mayor
espacio para deformidades y plantillas.
f. Las zapatillas deportivas de cordones con caña
pueden ser de ayuda a los pacientes con pro-
blemas de propiocepción distal, como los dia-
béticos, pues el equilibrio se facilita al sentirlo
más proximalmente.
2. Las plantillas colocadas en el interior del calzado
sirven para sustentar, controlar los movimientos,
193

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
194
Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
Figura 1 La fotografía muestra la ortesis diseñada por el
Laboratorio de Biomecánica de la Universidad de
California, que abarca el talón y el arco plantar
gracias a su horma central, lateral y posterior.
estabilizar la marcha, aliviar el dolor, corregir de-
formidades flexibles y prevenir la progresión de
deformidades fijas.
a. Taloneras.
• Una talonera es una plantilla rígida de
plástico.
• Cubre la superficie plantar del talón abar-
cando los lados posterior, externo e interno
del talón.
• Se usan para impedir el desplazamiento la-
teral del calcáneo en el pie plano flexible.
b. Plantilla diseñada por el Laboratorio de Bio-
mecánica de la Universidad de California
(UCBL) (Figura 1).
• La ortesis de la UCBL está hecha de plás-
tico. Se fabrica ex profeso sobre un molde
del pie en la posición de corrección manual
máxima.
• Abarca el talón y el arco plantar con una
horma rígida central, lateral y posterior.
• Está pensada para los pies planos flexibles,
pues mantiene el talón en posición verti-
cal neutra. Si el pie plano no es flexible, la
plantilla UCBL puede causar dolor y lace-
raciones cutáneas.
c. Plantilla de Arizona.
• Combina la ortesis del UCBL con un apoyo
de tobillo con cierre.
• Aporta más sujeción al retropié.
• También se usa en el pie plano flexible.
D. Ortesis para tobillo y pie
1. Las ortesis de tobillo y pie (OTP) se prescriben
para la debilidad o la hiperactividad de los mús-
culos responsables de la flexión dorsal y plantar
del tobillo, de la inversión y de la eversión (Ta-
bla 1).
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Tabla 1
Tipos de movimiento del tobillo que permiten
las ortesis de las articulaciones del tobillo y efec-
tos sobre la marcha
Movimiento de
la articulación
del tobillo Efecto sobre la marcha
Flexiones dorsal y Aportan estabilidad medial-lateral de
plantar ilimitadas la articulación y de la flexión dorsal
Flexión plantar Permiten cargar el peso con
ilimitada normalidad en la fase de apoyo inicial
Flexión dorsal Permiten robustecer y estirar los
ilimitada flexores plantares (tendón de Aquiles)
Limitación de la Limitan la deformidad en equino
flexión plantar dinámica y refuerza la flexión de
la rodilla al cargar el peso
Ayuda para la Corrigen la caída del pie durante
flexión dorsal la fase de oscilación
Limitación de la Refuerzan la extensión de la
flexión dorsal rodilla en la fase final del apoyo
Útiles para estabilizar la rodilla
cuando hay debilidad del cuádriceps
o de los flexores plantares
Bloqueo del Limitan el movimiento en la
tobillo inestabilidad multiplano o en
situaciones álgicas
2. Las OTP se utilizan para prevenir o corregir de-
formidades.
3. La posición del tobillo influye indirectamente so-
bre la estabilidad de la rodilla: la flexión plantar
del tobillo ayuda a la extensión de la rodilla y la
flexión dorsal del tobillo a la flexión de la rodilla.
4. Todas las OTP están compuestas de una platafor-
ma con estribos, pieza vertical y banda de pan-
torrilla, independientemente del material con que
estén fabricadas (Figura 2).
5. OTP no articuladas.
a. Las OTP no articuladas son más discretas esté-
ticamente.
b. Aplican una fuerza flexora a la rodilla durante
la carga de peso, pues se colocan en posición
neutral de flexión dorsal/plantar y no permiten
la flexión plantar gradual excéntrica en la fase
de apoyo inicial.
c. Las bandas de ajuste de las OTP de plástico
determinan el grado de flexibilidad durante la
fase final del apoyo y se dividen según ejerzan
resistencia máxima, moderada o mínima a la
flexión dorsal del tobillo
d. Pueden ser de plástico, materiales compuestos
o de cuero y metal.
 Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

Figura 2 Fotografías de diferentes tipos de ortesis de tobillo y pie (OTP). A, OTP con refuerzo posterior elástico. B, OTP de pre-
servación de la pisada. C, OTP de fibra de carbono. D, OTP bilaminada para la artropatía neuropática. E, OTP articula-
da con articulación simple. F, OTP para flexión dorsal dinámica.

e. Las OTP termoplásticas deben utilizarse con c. Pueden ajustarse las bisagras hasta el rango
precaución en pacientes con edema fluctuan- deseado de flexión dorsal o plantar del tobillo.
te o trastornos de la sensibilidad, pues pueden
d. Dispositivos articulados mecánicos para el to-
dañarles la piel.
billo.
f. Las OTP no articuladas se describen según la
• Permiten controlar o ayudar a la flexión
rigidez del soporte, que a su vez depende del
dorsal y plantar del tobillo mediante frenos
espesor y composición del plástico, así como
(sujeciones) o impulsores (resortes).
de la forma y de los sistemas de sujeción.
• También controlan la estabilidad medial-
6. OTP articuladas.
lateral de la articulación del tobillo.
a. Las OTP articuladas permiten una marcha
• Las restricciones a la movilidad del tobillo
más natural y se acomodan mejor a la flexión
afectan a la estabilidad de la rodilla: la fle-
plantar y la flexión dorsal.
xión plantar irrestricta permite la carga nor-
b. Pueden diseñarse para ayudar a la flexión dorsal mal del peso en el período de apoyo inicial;
y levantar los dedos durante la fase de oscilación. el bloqueo de la flexión plantar sobrecarga

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2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
196
Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
la rodilla durante la carga de peso; el bloqueo
de la flexión dorsal aumenta la extensión de
la rodilla al final del período de apoyo.
7. Tipos de diseños de OTP.
a. Dispositivos de movimiento libre: permiten el
movimiento libre de la flexión dorsal y plantar
del tobillo y sólo aportan estabilidad medial-
lateral; son útiles en la inestabilidad ligamen-
tosa.
b. Dispositivos de flexión plantar libre: permiten
la carga normal en la fase de apoyo inicial.
c. Dispositivos de flexión dorsal libre: permiten
fortalecer y estirar los músculos flexores plan-
tares de la pantorrilla (tendón de Aquiles).
d. Dispositivos limitadores de la movilidad del
tobillo: pueden ajustarse para ayudar en la de-
bilidad del tobillo que afecta a todos los gru-
pos musculares.
e. Dispositivos limitadores de la flexión plantar
del tobillo:
• Se usan en pacientes con debilidad de la
flexión dorsal durante la fase de oscilación.
• El bloqueo de la flexión plantar limita la
deformidad dinámica (flexible) en equino.
• Estos dispositivos ayudan a la flexión de la
rodilla durante la fase de carga. No deben
usarse si hay debilidad del cuádriceps.
f. Dispositivos limitadores de la flexión dorsal
del tobillo:
• En el equino leve, estos dispositivos ayudan
a la extensión de la rodilla durante la carga
para evitar el hundimiento de la rodilla.
• La limitación de la flexión dorsal del tobi-
llo ayuda en la extensión de la rodilla en la
fase de apoyo final.
• Estos dispositivos son útiles para estabili-
zar la rodilla durante la fase de apoyo fi-
nal si hay debilidad del cuádriceps o de los
flexores plantares del tobillo.
g. Dispositivos de bloqueo del tobillo: limitan el
movimiento en la inestabilidad multiplano o
en situaciones álgicas; útiles en pacientes con
espina bífida a nivel mediolumbar.
h. Dispositivos de ayuda a la flexión dorsal: pro-
porcionan flexión dorsal dinámica del tobillo
durante la fase de oscilación y corrigen el pie
plano flexible en el impulso.
i. OTP de preservación de la pisada: tienen una
prolongación distal hacia el antepié y otra de
plástico proximal a la zona pretibial; aportan
máxima resistencia a la flexión plantar y favo-
recen la extensión de la rodilla; ideales para
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pacientes con parálisis cerebral con incom-
petencia o elongación de los tríceps surales y
marcha encorvada leve.
j. Ortesis supramaleolares: controlan las defor-
midades en varo/valgo que pueden corregirse
pasivamente. Permiten el juego completo de
flexión dorsal-plantar y son adecuadas para
los pacientes con espasticidad leve que no tie-
nen debilitada la flexión dorsal-plantar.
k. Bota ortopédica para ayuda al movimiento
del tobillo: es un aparato ortopédico sencillo
de venta libre de quita y pon que se usa en
lesiones del pie y el tobillo, como esguinces o
fracturas, que requieren inmovilización pero
se permite cargar peso y no es necesario o no
se desea enyesar.
8. Tirantes correctores de varo o valgo (suspensores
en T):
a. Si se usan para corrección de valgo, el contac-
to con la piel es medial y rodean el tobillo has-
ta anudarse en el exterior.
b. Si se usan para corrección de varo, el contacto
con la piel es lateral y se anudan en el interior.
E. Ortesis de rodilla, tobillo y pie
1. Composición.
a. Las ortesis para rodilla-tobillo-pie (ORTP)
consisten en una OTP con prolongaciones
verticales metálicas, un dispositivo mecánico
articulado para la rodilla y dos bandas para el
muslo (Figura 3).
b. Pueden ser de metal-cuero y metal-plástico o
plástico y plástico-metal.
2. Principios de funcionamiento.
a. Las ORTP pueden usarse en la parálisis o de-
bilidad del cuádriceps para mantener la estabi-
lidad de la rodilla y evitar desvíos flexibles en
valgo o en varo.
b. Reducen la carga sobre muslo, pantorrilla y
pie mediante un reborde de contención tetra-
lateral o isquial.
c. Las ORTP son más difíciles de poner y quitar
que las OTP.
d. Las ORTP no son recomendables para pacien-
tes con deterioro cognitivo moderado o avan-
zado.
3. Tipos de diseños de ORTP.
a. ORTP de doble pieza vertical (las más comu-
nes):
• Se componen de una OTP con dos pro-
longaciones verticales en sentido proximal
hasta el muslo para controlar el movimien-
to y la alineación de la rodilla.
 Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis

• Consisten en una bisagra mecánica de la

rodilla con dos bandas para los muslos en-
tre los dos vástagos verticales.
b. Ortesis de Scott-Craig.
• Incluye una pieza de tobillo almohadillada
en una plataforma inferior en forma de T
para asegurar la estabilidad mediolateral,
una bisagra para el tobillo con topes ante-
rior y posterior ajustables, dos piezas verti-
cales, una banda pretibial, una banda pos-
terior para el muslo y la rodilla articulada
con ganchos de cierre.
• La extensión de la cadera lleva el centro de
gravedad detrás de la articulación coxofe-
moral y por delante de las articulaciones de

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

rodilla y tobillo bloqueadas.
• Con un ángulo de flexión dorsal del tobillo
de 10° es posible la deambulación pendular
con muletas.
• Las ortesis de Scott-Craig las usan para es-
tar de pie y andar los pacientes con para-
plejía por lesión de la médula espinal.
c. Ortesis supracondíleas de plástico.
• El tobillo se inmoviliza en ligera flexión
plantar para provocar extensión de la ro-
dilla durante el apoyo y evitar el bloqueo
mecánico de la rodilla.
• Esta ortesis se opone al genu recurvatum
y estabiliza la rodilla en sentido medial-
lateral.
d. Dispositivos para ortostatismo de plástico y
metal: Son OTP con resorte posterior con dos
prolongaciones metálicas hasta una carcasa de
plástico en el muslo y una rodilla articulada.
4. Dispositivos articulados para la rodilla ( Tabla 2).
a. Dispositivos monoeje: el eje de rotación de la
ortesis se alinea con el eje de rotación de la arti-
culación anatómica de la rodilla.
• La articulación monoeje es útil para la es-
tabilización de la rodilla.
• El arco de giro de la rodilla puede estar res-
tringido o libre. Figura 3 Fotografías de diferentes tipos de ortesis de rodi-
• Los dispositivos articulados de movimien- lla-tobillo-pie (ORTP). A, Modelo estándar. B, ORTP
con cierre móvil de la rodilla. C, Bisagra posterior
to libre permiten flexión y extensión de la con cierre fijo en la rodilla en una ORTP. D, Prótesis
rodilla sin limitación salvo un tope para combinada para desarticulación de tobillo y ORTP
evitar la hiperextensión; se usan en pacien- para la debilidad del cuádriceps.
tes con genu recurvatum que tienen fuerza
suficiente en el cuádriceps para controlar el
movimiento de la rodilla. • Desplazan el peso axial sobre el centro de
b. Dispositivos con compensación posterior: el gravedad por delante de la articulación
eje de rotación de la ortesis se alinea por detrás anatómica de la rodilla.
del eje de rotación de la articulación anatómi- • En la fase de contacto inicial y al cargar
ca de la rodilla. el peso, las fuerzas reactivas se ejercen en

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 Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

Tabla 2
Diseños de dispositivos ortopédicos articulados para la rodilla y empleo de cada uno
Tipo de dispositivo
articulado Diseño Uso
Monoeje El eje de rotación de la ortesis se alinea con el Aporta estabilidad medial-lateral a la rodilla
eje de rotación de la articulación anatómica de Puede permitir el movimiento libre de la
la rodilla rodilla o bloquearse
Compensación El eje de rotación de la ortesis se alinea por Aporta estabilidad suplementaria a la
posterior detrás del eje de rotación de la articulación rodilla en extensión
anatómica de la rodilla Limita el genu recurvatum
Articulación Permite movimientos en varios planos durante Reduce las fuerzas de contacto en
policéntrica la flexión y la extensión articulaciones artríticas dolorosas
Extensión dinámica Mediante un resorte aporta fuerza adicional a Contribuye a la extensión activa del
la extensión de la rodilla cuádriceps
2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

posición más anterior al eje de flexión de b. Bloqueo mediante gancho recogedor.

la rodilla anatómica. Con ello se ayuda a la
extensión de la rodilla y se estabiliza mejor
durante la fase de apoyo inicial.
• Aportan estabilidad suplementaria a la ro-
dilla en extensión durante el apoyo.
• La rodilla puede flexionarse libremente du-
rante la fase de oscilación.
c. Dispositivos de articulación policéntrica: per-
miten movimientos en varios planos durante
la flexión y la extensión. Son útiles en pacien-
tes con artritis de rodilla.
d. Dispositivos con extensión dinámica: aportan
fuerza adicional a la extensión de la rodilla,
generalmente mediante un resorte. Son útiles
para pacientes con debilidad del cuádriceps
pero con extensión máxima de la rodilla con-
servada.
5. Tipos de mecanismos de bloqueo de la rodilla: los
dispositivos ortopédicos de rodilla pueden modi-
ficarse para permitir el bloqueo de la articulación
y estabilizarla durante el apoyo.
a. Bloqueo mediante arandelas.
• Es el mecanismo más usado para bloquear
la rodilla e impedir la flexión al caminar.
• Consiste en unas anillas que caen sobre la
bisagra articular cuando la rodilla está en
extensión.
• La rodilla es estable, pero la marcha es rígi-
da sin movilidad de la rodilla.
• Este mecanismo de bloqueo es apropiado
para pacientes con marcada debilidad del
cuádriceps o inestabilidad ligamentosa.
• Pueden añadirse extensiones a las arande-
las para permitir al paciente desbloquear la
bisagra articular al sentarse sin necesidad
de inclinarse hacia adelante.
• Se trata de un gancho semicircular unido a
la parte posterior del dispositivo; el pacien-
te puede desbloquear fácilmente las bisa-
gras tirando del anillo o empujando hacia
atrás al sentarse.
• Un inconveniente es la posibilidad de des-
bloqueo accidental al chocar contra algún
obstáculo o con la propia silla.
c. Cierre ajustable (de combinación).
• Es un cierre dentado ajustable que permite
bloquear la rodilla en diferentes grados de
flexión.
• Este tipo de bloqueo se indica en los pa-
cientes con contracturas en flexión de la
rodilla que mejoran gradualmente con la
elongación.
6. Otras posibles modificaciones de las ORTP.
a. Cojinete anterior: puede colocarse sobre la ró-
tula para impedir la flexión de la rodilla.
b. Tirante o cojinete medial: controla la deformi-
dad de la rodilla en valgo.
c. Tirante o cojinete lateral: controla la deformi-
dad de la rodilla en varo.
d. Para cargar peso sobre el isquion se sube la
parte alta del arnés del muslo por encima del
isquion para tener superficie de sostén.
F. Ortesis de rodillas: sostienen o controlan el movi-
miento solamente de la rodilla, no del pie ni del tobi-
llo (Figura 4).
1. Ortesis de rodilla para alteraciones femoropate-
lares: aportan estabilidad medial-lateral a la ro-
dilla, controlan la desviación de la rótula durante
la flexión y extensión de la rodilla y generalmente
incluyen un tirante infrapatelar (como en la enfer-
medad de Osgood-Schlatter).

198 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons

Figura 4 La fotografía muestra una ortesis para extensión
dinámica de la rodilla.
2. Ortesis de rodilla para control en el plano sagital:
controlan el genu recurvatum con mínima estabi-
lidad medial-lateral e incluyen férulas y estabiliza-
dores de la rodilla de tres posiciones.
3. Ortesis de rodilla para control en el plano frontal:
consisten en abrazaderas para muslo y pantorrilla
unidas por barras laterales con bisagras mecáni-
cas, suelen ser policéntricas y remedan bien el mo-
vimiento de la articulación anatómica.
4. Ortesis de rodilla para control de la rotación
axial: aportan control angular de la flexoexten-
sión, el movimiento medial-lateral y la rotación
axial; se usan sobre todo en lesiones deportivas de
la rodilla.
G. Ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie
1. Las ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie (OCRTP)
consisten en una OTP con prolongaciones metá-
licas, una bisagra mecánica para la rodilla, exten-
siones para el muslo, el encaje en la zona alta del
muslo, otra juntura para la cadera y una pretina o
corselete para la cintura (Figura 5).
2. La bisagra para la cadera puede ajustarse en dos
planos para controlar la flexión/extensión y la
abducción/aducción. Estas ortesis son muy útiles
para la inestabilidad de la cadera tras artroplas-
tias totales y pueden utilizarse para mantener la
cadera en abducción a 15° y limitar la flexión has-
ta un arco estable en el postoperatorio.
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Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis
2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
Figura 5 La fotografía muestra una ortesis
de cadera-rodilla-tobillo-pie.
a. Dispositivos articulados monoeje con bloqueo.
• Son los más comunes y permiten la flexoex-
tensión.
• Pueden incluir un tope adjustable para evi-
tar la hiperextensión.
b. Dispositivos articulados en dos posiciones con
bloqueo.
• Pueden bloquearse en la máxima extensión
y en flexión a 90°.
• Se emplean para controlar la espasticidad
de la cadera en pacientes que tienen dificul-
tades para estar sentados.
c. Dispositivos articulados de doble eje.
• Estos dispositivos controlan el eje flexión/
extensión.
• También controlan los movimientos de ab-
ducción/aducción.
3. Los dispositivos ortopédicos articulados para la
cadera se colocan con el paciente sentado erguido
a 90°; la bisagra de la rodilla se centra sobre el
cóndilo femoral interno.
4. Bandas pélvicas.
a. Las bandas complican los movimientos para
vestirse, a menos que se lleven por debajo de
toda la ropa.
b. También aumentan los requerimientos de
energía para la deambulación.
H. Ortesis de tronco-cadera-rodilla-tobillo-pie
1. Las ortesis de tronco-cadera-rodilla-tobillo-pie
(OTCRTP) consisten en dispositivos ortopédicos
199

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
200
Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
Tabla 3
Porcentajes de amputaciones de miembros
inferiores y las razones que las motivaron
Causa Amputaciones (%)
Patología vascular 80
Traumatismo 15
Tumor, infección, malformación 5 Transfemoral
congénita
para la columna añadidos a una OCRTP para
controlar la alineación y los movimientos del
tronco.
2. Las OTCRTP se indican en pacientes con paraple-
jía.
C. Evaluación preoperatoria
3. Estas ortesis son muy complicadas de poner y qui-
tar.
4. Ortesis para marcha pendular bilateral: Es un
tipo especial de OTCRTP que ayuda a los pacien-
tes con paraplejía o con espina bífida torácica o
lumbar alta. Se basan en cambios del peso para
permitir la marcha con bastones.
II. Amputaciones de extremidades inferiores
A. Aspectos demográficos
1. Cada año se practican aproximadamente 130.000
nuevas amputaciones en Estados Unidos.
2. Las causas y niveles de dichas amputaciones se
enumeran en las Tablas 3 y 4.
B. Finalidades de las amputaciones de extremidades in-
feriores
1. Objetivos generales.
a. Eliminar un miembro enfermo, lesionado o
afuncional mediante un procedimiento recons-
tructivo.
b. Restablecer la función hasta donde lo deman-
de el paciente.
c. Preservar la longitud y la fuerza.
d. Equilibrar las fuerzas de los músculos que que-
dan para conseguir un muñón estable.
2. Objetivos para pacientes ambulatorios.
a. Restablecer la función independiente hasta el
máximo grado posible.
b. Eliminar tejidos dañados.
c. Reducir la morbimortalidad.
3. Objetivos para pacientes no ambulatorios.
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Tabla 4
Porcentajes de amputaciones de miembros
inferiores según nivel
Nivel Amputaciones (%)
Pie 50
Transtibial 25
25
a. Conseguir cicatrización de las heridas con las
mínimas complicaciones.
b. Mejorar el equilibrio en posición sentada.
c. Facilitar la estática y los cambios de postura.
1. Debe incluir la sensibilidad y la integridad de la
piel, la movilidad articular y la fuerza muscular.
2. También hay que valorar la situación vascular
para decidir el nivel de amputación viable. Se uti-
lizan para ello diversos procedimientos:
a. Ecografía Doppler.
• El índice tobillo-brazo de más de 0,45 se
correlaciona con un 90% de posibilidades
de cicatrización.
• Ventajas: fácil accesibilidad; incruenta.
• Desventaja: la calcificación de la pared ar-
terial puede dar lugar a valores falsamente
elevados.
b. Presión arterial sistólica en el dedo gordo.
• La mínima requerida para la cicatrización
distal es 55 mmHg.
• Ventajas: incruenta; fácil disponibilidad;
barata.
c. Presión de oxígeno transcutánea.
• Se precisa una pO2 >  35 mmHg para la ci-
catrización de las heridas.
• Ventajas: incruenta; altamente precisa para
valorar la ulterior cicatrización.
• Desventaja: los resultados pueden ser equí-
vocos si hay alteraciones cutáneas como
edema o celulitis.
d. Medida del flujo sanguíneo cutáneo.
• Antiguamente se usaba la curva de dilución
de 133Xe.
• Desventajas: cara; tediosa.
e. Se han usado métodos de fluorescencia pero
aportan resultados poco fiables.
f. Arteriografía.

• Ventaja: permite apreciar la permeabilidad
de los vasos.
• Desventajas: cruenta; poca utilidad para ase-
verar la cicatrización con éxito de las heridas.
D. Evaluación del estado de nutrición y de inmunocom-
petencia
1. Estadio de nutrición: la albúmina en sangre debe
ser de 3 g/dl o mayor.
2. Inmunocompetencia: el recuento de linfocitos to-
tales debe superar los 1.500/mm3.
E. Preparación psicológica
1. Hay que considerar que la amputación es un paso
en la recuperación, no un fracaso.
2. Hay que tener de antemano el plan para adaptar
la prótesis lo antes posible y recuperar la funcio-
nalidad.
3. El consejo preoperatorio debe incluir al paciente y
a la familia.
4. Es bueno poner en contacto al paciente con gru-
pos de apoyo a amputados.
F. Técnicas quirúrgicas
1. Consideraciones relativas a la sangre y los tejidos
blandos.
a. Debe aplicarse un torniquete para minimizar
la pérdida de sangre si no hay patología vascu-
lar significativa.
b. Deben programarse los colgajos de tejidos
blandos para permitir movilidad y sensibilidad
de la piel.
c. Las líneas de tensión de los músculos deben
equilibrarse sobre las articulaciones restantes.
2. Consideraciones relativas a los huesos.
a. El extremo del hueso debe biselarse para redu-
cir la presión sobre la piel y posibilitar la máxi-
ma capacidad del muñón para cargar peso.
b. Debe evitarse la denudación del periostio para
preservar la viabilidad ósea y evitar la forma-
ción de hueso heterotópico.
3. Procedimiento quirúrgico.
a. La miodesis es la sutura directa de la porción
distal de un músculo al hueso o tendón, cu-
briendo el extremo del hueso, para sacar el
máximo partido de la fuerza del muñón.
b. Los nervios se seccionan proximal y profunda-
mente para evitar neuromas dolorosos.
c. La herida quirúrgica se cierra con la mínima
tensión y se deja un drenaje para descompri-
mir los tejidos.
4. Tratamiento postoperatorio.
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Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis
a. Se aplica un vendaje compresivo para proteger
la herida e impedir el edema.
b. Pueden colocarse férulas o yeso para limitar el
edema y prevenir contracturas.
G. Complicaciones
1. La mala cicatrización de la herida puede deberse
a aporte sanguíneo insuficiente, infección o mala
técnica quirúrgica.
2. Puede haber infección postoperatoria sin necro-
sis tisular amplia ni afectación de los colgajos,
especialmente si había infección distal activa
en el momento de la amputación definitiva o si
ésta se realizó vecina a una zona de lesión trau-
mática.
2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
3. El edema postoperatorio es frecuente; los ven-
dajes compresivos ayudan a controlar este pro-
blema.
4. Síndrome del miembro fantasma: es la percepción
de que un miembro amputado todavía está unido
al cuerpo.
a. Aparece en casi todos los amputados.
b. Normalmente va disminuyendo con el paso
del tiempo.
5. Dolor del miembro fantasma: es una sensación de
dolor o quemazón muy fastidiosa en la parte de la
extremidad perdida.
a. El dolor fantasma implacable se da sólo en
una minoría de los pacientes.
b. Puede tratarse con neuromoduladores como la
gabapentina.
6. Contracturas.
a. Las contracturas en las articulaciones se desa-
rrollan sobre todo en el intervalo entre la am-
putación y el ajuste de la prótesis.
b. El tratamiento es difícil y a veces desalentador.
c. La prevención con control del dolor y aplica-
ción precoz de férulas y yesos es primordial.
d. El problema más habitual es la contractura de
la rodilla en flexión tras amputación transti-
bial.
7. Problemas cutáneos.
a. El muñón y la pieza de encaje de la prótesis
deben mantenerse limpios. Después del lavado
deben enjuagarse y secarse bien para eliminar
cualquier residuo de jabón y humedad.
b. El afeitado empeora los problemas al causar
pelos encarnados y foliculitis.
c. Son frecuentes los quistes epidermoides en el
borde de contacto del muñón con el encaje de
201

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
202
Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
la prótesis. Para evitarlos, lo mejor es modifi-
car el diseño de la pieza de encaje de la prótesis
y aliviar la presión sobre el quiste.
d. La hiperplasia verrugosa es una excrecencia de
la piel que aparece en la zona distal del mu-
ñón. Las causas son la falta de contacto distal
y la menor eliminación de la queratina.
e. Las dermatitis de contacto están producidas
por contacto con ácidos, álcalis o sustancias
cáusticas y suelen deberse a eliminación insufi-
ciente de los restos de detergentes en las próte-
sis.
f. Las candidiasis y otras dermatofitosis se ma-
nifiestan por descamación y prurito, con fre-
cuencia en forma de vesículas en los bordes
que van menguando hacia el centro. Las der-
matofitosis se diagnostican con un preparado
de hidróxido potásico y se tratan con fungos-
táticos tópicos.
III. Niveles de amputación
A. Pies
1. Amputación del dedo gordo.
a. Debe respetarse la base de la falange proximal
para preservar la fuerza impulsora al caminar.
b. Se realiza tenodesis del tendón del músculo fle-
xor corto del dedo gordo para estabilizar los
huesos sesamoideos.
2. Los demás dedos pueden amputarse por las ar-
ticulaciones interfalángicas, las metatarsofalángi-
cas o las propias falanges.
a. Pueden utilizarse colgajos laterolaterales o
dorsoplantares.
b. Conviene respetar la base de la falange proxi-
mal para aportar mejor estabilidad y fuerza
impulsora.
3. Las amputaciones radiales (uno o más dedos del
pie con parte del correspondiente metatarsiano)
van mejor si se trata de los dedos externos. Los
centrales tardan más en cicatrizar.
4. Las amputaciones transmetatarsianas pueden ha-
cerse por los propios huesos metatarsianos o en
las articulaciones tarsometatarsianas (articulacio-
nes de Lisfranc).
a. Las osteotomías deben biselarse sobre la su-
perficie plantar para evitar presionar sobre la
piel.
b. Debe crearse un suave declive desde la zona
interna a la externa del pie.
c. Para evitar el pie equino puede valorarse la
elongación del tendón de Aquiles.
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5. Retropié.
a. Amputación de Chopart: se practica transver-
salmente sobre las articulaciones mediotarsales.
• Conserva el astrágalo y el calcáneo.
• Puede quedar como secuela pie equino.
• Las fuerzas musculares se reequilibran
elongando el tendón de Aquiles y reinser-
tando los tendones del tibial anterior y el
extensor largo del dedo gordo a la cara an-
terior del astrágalo.
b. Amputación de Boyd: combina la extirpación
del astrágalo con una artrodesis calcaneoti-
bial.
c. Amputación de Pirogoff: tras extirpar la por-
ción distal del calcáneo se rota y se une a la
tibia.
d. Ambos tipos de amputaciones, de Boyd y de
Pirogoff, impiden el desplazamiento de la al-
mohadilla del talón y proporcionan una super-
ficie de apoyo posterior aceptable.
B. Desarticulación de tobillo (operación de Syme)
1. Consigue mejores resultados mecánicos que la
amputación transtibial.
2. Procedimiento quirúrgico.
a. Se prefieren los colgajos posteriores largos a
los sagitales.
b. Debe conservarse la mayor longitud posible de
la diáfisis tibial.
c. El borde distal de la tibia se bisela y se practi-
ca miodesis para proteger el extremo distal del
muñón.
d. El muñón se recubre con la almohadilla del ta-
lón y piel de la planta y se sutura la fascia.
3. El tratamiento postoperatorio incluye vendaje
compresivo o yeso para evitar el edema, proteger
la piel de la presión y prevenir la contractura en
flexión de la rodilla.
C. Desarticulación de rodilla
1. Indicaciones.
a. Pacientes ambulatorios que no pueden some-
terse a amputación transtibial.
b. Pacientes no ambulatorios.
2. Conserva la diáfisis femoral para conseguir buen
equilibrio al sentarse.
3. La adaptación de prótesis es difícil, pues la bisa-
gra de la rodilla está más baja que en la pierna
contraria.
4. El miembro más largo es ventajoso para usar la
prótesis.
 Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis

D. Amputación transfemoral
1. Suele practicarse dejando colgajos iguales ante-
rior y posterior.
2. La estabilización muscular es fundamental (Figura 6).
3. Deben equilibrarse las fuerzas de abducción y fle-
xión, incluso en pacientes que no caminan.
4. Si no se practica miodesis de los aductores, el fé-
mur puede desplazarse a una posición subcutánea
aunque la prótesis esté bien encajada.
E. Desarticulación de la cadera
1. Se practica raramente.
2. La deambulación con la prótesis gasta más ener-

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

gías que el movimiento pendular con muletas.
3. Es preferible el abordaje lateral por las siguientes
razones:
a. La anatomía es más familiar para los cirujanos
ortopédicos.
b. La disección es más fácil.
c. Se topan con menos vasos perforantes.
d. El procedimiento es rápido y la pérdida de
sangre mínima.
e. Se conserva la circulación femoral y glútea.
4. La mortalidad depende del proceso causal.

IV. Prótesis para extremidades inferiores

Figura 6 A, La fotografía muestra una prótesis transfemoral
con un microprocesador en la juntura de la rodilla.
A. Aspectos generales B, Radiografía posteroanterior que muestra el
fémur en abducción encajado en una prótesis
1. Las prótesis para las extremidades deben reunir transfemoral.
los siguientes requisitos: confortables de llevar,
fáciles de poner y quitar, livianas, duraderas, es-
téticamente aceptables, funcionales y razonable-
mente sencillas de mantener. B. Encaje: Receptáculo de unión entre el muñón y la
2. Avances importantes. prótesis; además de proteger el muñón, debe trans-
mitir las fuerzas necesarias para andar y para estar
a. Materiales más livianos. de pie.
b. Diseños con “memoria” elástica (memoria de 1. Encaje preparatorio (temporal).
energía).
a. El encaje preparatorio debe ajustarse varias
c. Diseño y tecnología de fabricación de los enca- veces según vaya estabilizándose el volumen
jes con el muñón asistidos por ordenador. del muñón.
d. Control mediante microprocesadores de las b. Puede fabricarse a medida usando un molde
rodillas articuladas. de yeso del muñón como plantilla.
3. Componentes principales. 2. El encaje más usado en las prótesis para amputa-
a. Encaje. ción transtibial es el de apoyo en el tendón rotu-
liano.
b. Mecanismo de suspensión.
C. Mecanismo de sujeción
c. Rodilla articulada.
1. El acoplamiento de la prótesis al muñón se hace
d. Pilar. mediante correas, calzas, flejes, cuñas, almohadi-
e. Dispositivo distal. llas o combinación de varios de estos medios.

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2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
204
Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
Figura 7 La fotografía muestra una prótesis transtibial con
encaje estándar y tira de suspensión supracondílea.
2. Los dos tipos de suspensión son la estándar por
vacío y la suspensión siliconada.
a. Suspensión estándar: la pieza de encaje es rígi-
da o semirrígida con la forma del muñón para
permitir encajarlo dentro por vacío (Figura 7).
b. Suspensión con silicona: incluye un calcetín de
silicona que se pone sobre el muñón para inser-
tarlo en el encaje. La silicona forma una unión
hermética que afianza la prótesis (Figura 8).
D. Rodilla articulada (si es precisa)
1. Las tres funciones principales son:
a. Soporte durante la fase de apoyo de la marcha.
b. Control más suave en la fase de oscilación.
c. Mantenimiento de la movilidad de la rodilla a
la hora de sentarse y arrodillarse.
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Figura 8 La fotografía muestra una prótesis transfemoral
con un sistema de suspensión de silicona.
2. Hay dos tipos de ejes:
a. Monoeje con un gozne único y un solo punto
de giro.
b. Policéntrico con multiples centros de rotación.
3. Se han aplicado controles por microprocesadores
a las rodillas articuladas para los pacientes con
amputaciones transfemorales (Figura 9).
a. El microprocesador modifica la resistencia de
la rodilla artificial a la flexión o la extensión
detectando la posición y la velocidad de la par-
te de la prótesis correspondiente a la pantorri-
lla respecto del muslo.
b. Las rodillas articuladas controladas por mi-
croprocesadores actuales no aportan fuerza a
la extensión activa de la rodilla, lo que ayu-
daría realmente a los amputados a levantarse,
subir escaleras y caminar.
c. Los nuevos microprocesadores de las “rodillas
inteligentes” aportan mejor control para cami-
nar a diferentes velocidades, bajar rampas y es-
caleras y caminar sobre superficies irregulares.
E. Pilar: Simple tubo o cascarón que une el encaje con el
dispositivo distal.
1. Los pilares han mejorado, desde simples cascaro-
nes estáticos a dispositivos dinámicos que permi-
ten rotación axial y absorben, acumulan y liberan
la energía.
2. El pilar puede ser un exosqueleto (gomaspuma
blanda que remeda el miembro natural con un
 Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis

cascarón duro laminado) o un endosqueleto (una

pieza tubular metálica con un recubrimiento esté-
tico).
F. Dispositivo distal: Normalmente es un pie, aunque
hay otras variantes para deportes acuáticos u otras
actividades.
1. Tobillo:
a. En el dispositivo distal suele incorporarse la
función del tobillo.
b. Los tobillos articulados pueden ser útiles para
tareas industriales pesadas y para el deporte,
pero por su mayor peso requieren más energía
y más fuerza en la extremidad para controlar
este movimiento adicional.

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

2. Pie. El pie protésico tiene cinco funciones básicas:
proporcionar una superficie estable para cargar
el peso, absorber los choques, sustituir la función
muscular perdida, remedar el movimiento natural
y restaurar el aspecto estético.
a. Modelos que no recogen la energía.
• Montaje pie-tobillo tipo SACH (tobillo só-
lido con talón blando): remeda la flexión
plantar del tobillo y permite una marcha
suave. Es una prótesis de bajo precio que
precisa poco mantenimiento y es adecuada
para pacientes sedentarios con amputación
transtibial o transfemoral.
• Montaje monoeje: combina flexión plantar Figura 9 La fotografía muestra una prótesis transfemoral
y flexión dorsal pasiva, lo que aumenta la con una rodilla articulada controlada por micro-
estabilidad durante la fase de apoyo. procesador.

b. Modelos que recogen la energía.

• Montaje multieje: añade inversión, ever-
sión y rotación a la flexión plantar y dor-
sal; funciona bien en pisos irregulares y es
una elección adecuada para pacientes con
actividad física moderada.
• Prótesis con respuesta dinámica: este dis-
positivo de la gamma tecnológica más
alta lo usan jóvenes activos y atletas con
amputaciones; se fabrica con materiales
que almacenan la energía y ofrecen altas
prestaciones para participar en deportes y
correr.
G. Prescripción de las prótesis: Incluye el tipo de pró-
tesis y sus componentes, teniendo en cuenta el nivel
funcional del paciente.
1. Nivel funcional 1: tiene la capacidad o posibilida-
des de usar una prótesis para moverse o andar por
superficies lisas a cadencia fija.
3. Nivel funcional 3: tiene la capacidad o posibilida-
des de caminar a distintas velocidades.
4. Nivel funcional 4: tiene la capacidad o posibilidades
de usar la prótesis para actividades ambulatorias
que sobrepasan el simple andar y exigen energía e
ímpetu intensos o impactos fuertes.
H. Entrenamiento con las prótesis
1. Aspectos básicos del cuidado de las prótesis.
a. Cómo ponerlas y quitarlas.
b. Cómo inspeccionar el muñón a la busca de sig-
nos de lesión cutánea; debe hacerse diariamente.
c. Cómo moverse con seguridad.
2. Adiestramiento: el objetivo es caminar con seguri-
dad en cualquier terreno habitual sin más ayuda.
Incluye las siguientes fases:
a. Cargar peso con la prótesis.

2. Nivel funcional 2: tiene la capacidad o posibili- b. Caminar en llano con un andador u otro dis-
dades de caminar y superar barreras ambientales positivo de ayuda.
sencillas como curvas, escaleras o superficies irre- c. Subir escaleras y andar por superficies irregu-
gulares. lares y rampas.

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2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
206
Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
Tabla 5
Gasto metabólico de la deambulación según
nivel y causa de la amputación
Amputación Gasto metabólico
Syme Aumenta un 15%
Transtibial por traumatismo Aumenta un 25%
Transtibial vascular Aumenta un 40%
Transfemoral por traumatismo Aumenta un 68%
Transfemoral vascular Aumenta un 100%
Reproducida de Munin MC, Galang GF: Limb amputación and prosthetic
rehabilitation, in Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed
8. Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Rosemont, IL, American Aca-
demy of Orthopaedic Surgeons, 2005, p. 652. Data from Czerniecki JM:
Rehabilitation in limb deficiency: Gait and motion analysis. Arch Phys
Med Rehabil 1996;77:S3-S8.
I. Problemas con el uso de las prótesis
1. Síndrome de estrangulación.
a. Se debe a la obstrucción del retorno venoso
cuando el encaje está demasiado ceñido sobre
el muñón. Si se da esta circunstancia y hay un
espacio vacío debajo del muñón, éste se va
hinchando para ocuparlo.
b. En este síndrome agudo la piel está enrojecida
e indurada, con aspecto de piel de naranja y
poros prominentes.
c. Si no se elimina la constricción, puede haber
lesiones cutáneas crónicas con depósitos de
hemosiderina y úlceras venosas de estasis.
2. Problemas dermatológicos.
a. Dermatitis de contacto: el motivo principal ra-
dica en el forro o los calcetines del mecanismo
de suspensión; menos probable es el propio
encaje. El tratamiento consiste en eliminar el
componente responsable y pomadas de difen-
hidramina o corticosteroides.
b. Quistes e hipersudoración: pueden ser señal de
que las fuerzas de tensión son excesivas y de
J. Gasto de energía al caminar con prótesis
que los componentes no están bien ajustados.
c. Tratamiento de las cicatrices: debe basarse en
masaje y lubricación de la zona para conseguir
buena cicatrización sin pliegues ni adherencias.
3. Muñón doloroso.
a. Posibles causas de dolor relacionado con las
prótesis:
• Excesiva presión sobre prominencias óseas
anatómicas u osificaciones ectópicas.
• Fricción entre la piel y el encaje por ajuste
inadecuado.
b. Posibles causas de dolor relacionado con el
muñón:
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• Recubrimiento insuficiente de las promi-
nencias óseas con tejidos blandos.
• Muñón inestable por no haber realizado
miodesis para equilibrar las tensiones muscu-
lares (p. ej., la falta de miodesis de los aduc-
tores en la amputación transfemoral deja sin
contrarrestar las fuerzas abductoras).
• Almohadilla de tejidos blandos en la zona
distal del muñón insuficiente.
• Formación de un neuroma de localización
superficial.
4. Marcha con prótesis: la capacidad de caminar
con una prótesis está en relación con la calidad
mecánica de la misma y con la fuerza residual del
muñón. Ésta, a su vez, está en relación con la mo-
vilidad pasiva de la articulación y con la potencia
muscular.
a. Amputación transtibial.
• La necesidad de soportar el peso requiere
alto grado de potencia muscular y de control.
• Las mayores demandas musculares se de-
ben a insuficiente flexión de la rodilla y
flexión dorsal del tobillo persistente de la
prótesis.
• La contractura en flexión de la rodilla más
allá de los 10° es el obstáculo principal
para caminar con una prótesis transtibial.
b. Amputación transfemoral.
• El ejercicio de caminar es arduo en estos
casos y requiere importante contribución
funcional del tronco y del miembro sano.
• La función del muñón está impedida por
la pérdida de la musculatura, la falta de
contacto directo entre el muslo y la rodilla
articulada protésica y las limitaciones in-
herentes al pie protésico, que debe aportar
a la vez flexibilidad sin perder estabilidad
para el apoyo.
1. El aumento del gasto energético es uno de los facto-
res que pueden limitar la deambulación (Tabla 5).
2. Los pacientes con amputación de extremidad in-
ferior que necesitan un andador o muletas gastan
un 65% más energía para caminar que un indivi-
duo normal.
3. Porcentajes de aumento del gasto energético se-
gún el nivel de amputación:
a. Transtibial unilateral: del 10% al 20%.
b. Transtibial bilateral: del 20% al 40%.
c. Transfemoral unilateral: del 60% al 70%.
d. Transfemoral bilateral: del 200%.

4. El consumo energético en realidad es menor con
una prótesis transtibial que andar con muletas.
Caminar con una prótesis transfemoral gasta más
energía, por lo que cuenta también el estado car-
diopulmonar del paciente.
K. Cuidados durante el primer año tras la amputación
1. El muñón debe estar cicatrizado del todo antes de
adaptar la prótesis definitiva.
2. Las prótesis provisionales permiten esperar a que
el muñón cicatrice y se retraiga.
3. El cirujano debe resistirse a solicitar la fabrica-
ción de las prótesis definitivas demasiado pronto.
4. Hay que solucionar la irritación y el dolor; casi
siempre la solución pasa por aumentar el número
de capas de protección entre el muñón y el encaje.
5. En último extremo, el objetivo en el primer año es
conseguir un muñón “maduro” sin contracturas
ni lesiones cutáneas al que pueda acoplarse una
prótesis del tipo adecuado a la capacidad funcio-
nal del paciente.
V. Amputaciones de miembros superiores
A. Amputación traumática
1. Aspectos generales.
a. El tratamiento inicial de las amputaciones
traumáticas suele quedar al cargo de centros
que carecen de la experiencia para reimplantar
los miembros amputados o tratar adecuada-
mente al paciente que las ha sufrido.
b. Los profesionales involucrados en el trata-
miento agudo deben conocer las indicaciones
de reimplantación y tratar adecuadamente al
paciente, el muñón y la parte del cuerpo am-
putada.
2. Reimplantación.
a. Indicaciones: la decisión de reimplantar de-
pende de factores relacionados con el paciente
(edad, enfermedades asociadas) y del estado
del muñón y la parte amputada.
b. Reimplantaciones comunes: las reimplanta-
ciones más frecuentes son el pulgar, múltiples
dedos en adultos y cualquier dedo amputado
en niños.
c. Tratamiento inicial tras el traumatismo.
• Estabilización del paciente y evaluación de
otras circunstancias que pueden ser más
graves que la propia amputación.
• Las lesiones letales siempre deben tener
primacía sobre la amputación o la reim-
plantación.
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Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis
• La consulta con un equipo o centro espe-
cializado en la patología de la mano ayuda
a decidir si está indicada la reimplantación.
El objetivo es el traslado inmediato si se
juzga pertinente la reimplantación.
d. Manejo inicial de la parte amputada.
• La parte amputada no debe introducirse
directamente en hielo; la exposición direc-
ta al hielo o al agua helada puede lesionar
los tejidos.
• La parte amputada debe envolverse en una
gasa húmeda y colocarse en una bolsa de
plástico con hielo.
e. Tratamiento preoperatorio de la reimplanta-
2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
ción.
• El paciente debe permanecer en ayunas.
• Deben administrarse profilaxis antitetáni-
ca, antibióticos y fluidoterapia según los
protocolos.
• Deben tratarse igualmente otras situacio-
nes clínicas serias.
• Hay que solicitar radiografías del muñón y
de la parte amputada.
• Deben reducirse al mínimo los retrasos; la
probabilidad de reimplantación con éxito dis-
minuye si hay isquemia tisular prolongada.
f. Contraindicaciones para la reimplantación.
• La reimplantación de un solo dedo puede
acabar en un apéndice rígido, molesto y
afuncional. Casi siempre es más útil la re-
sección radial.
• También reduce las posibilidades de éxito
la reimplantación tras lesiones a múltiples
niveles, aplastamientos y heridas con alta
contaminación evidente.
• En pacientes con factores o características
de las lesiones que contraindiquen la reim-
plantación de un solo dedo (p. ej., edad
avanzada, diabetes, tabaquismo), está indi-
cada la revisión de la amputación.
• Las amputaciones de la zona distal del pul-
gar o los demás dedos pueden recortarse y
suturarse primariamente.
B. Amputación quirúrgica
1. Indicaciones: la pérdida irreparable del aporte
sanguíneo o lesiones tisulares irreversibles son
las únicas indicaciones de amputación de extre-
midades inferiores, con independencia de otras
circunstancias:
a. Compromiso u oclusión vascular: las circuns-
tancias de presentación pueden ser muy dife-
rentes según la etiología.
207

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
208
Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
b. Traumatismos: la mayoría de las veces hay
gran avulsión tisular y componentes de aplas-
tamiento.
c. Lesiones térmicas y por congelación: raramente
requieren amputación por encima de la mano.
d. Síndromes compartimentales descuidados.
e. Sepsis: pueden ser necesarias amputaciones
para cortar infecciones incontroladas.
f. Tumores malignos.
2. Incidencia.
a. Las estimaciones publicadas de la incidencia
anual de amputaciones de extremidades superio-
res en Estados Unidos son muy variables, entre
20.000 y 30.000 nuevas amputaciones por año.
b. Prevalencia: El número de amputados de cual-
quier tipo en Estados Unidos es de 350.000 a
1.000.000.
3. Objetivos de las intervenciones de amputación de
miembros superiores.
a. Conservar una longitud funcional.
b. Recubrimiento cutáneo y de tejidos blandos
permanente.
c. Preservación de la sensibilidad útil.
d. Prevención de neuromas sintomáticos.
e. Prevención de contracturas articulares adya-
centes.
f. Reducción de la morbilidad a corto plazo.
g. Ajuste precoz de la prótesis.
h. Rápido retorno al trabajo y a las actividades
recreativas.
4. Niveles de amputación.
a. Resección radial: la resección de un dedo (p.
ej., el índice o el meñique) puede ser preferible
a la reimplantación si el resultado va a ser un
dedo rígido, inútil o dolorido.
b. Amputación transcarpiana.
• Ventajas: preserva la pronosupinación del
antebrazo y la reducción de la flexoextensión
de la muñeca; el brazo largo de palanca faci-
lita la implantación de prótesis y su potencia.
• Desventaja: la adaptación de una prótesis
es más difícil en la amputación transcarpia-
na que en la desarticulación de la muñeca.
• Técnica quirúrgica: se crean un colgajo pal-
mar largo y otro dorsal la mitad de corto.
Se seccionan transversalmente los tendo-
nes flexores y extensores de los dedos. Los
flexores y extensores de la muñeca se fijan
al carpo restante en la dirección de sus in-
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serciones naturales para conservar el movi-
miento de la muñeca.
c. Desarticulación de la muñeca.
• Indicaciones: es la técnica de elección en
niños, pues conserva las epífisis distales de
cúbito y radio. También facilita un brazo
de palanca más largo, tanto en niños como
en adultos.
• Ventaja: al conservarse la articulación ra-
diocubital distal, no se pierde la pronosu-
pinación.
• Técnica quirúrgica: la prominencia de la
apófisis estiloides debe limarse. El rebor-
de radial debe conservarse para mejorar la
suspensión de la prótesis.
d. Amputación transradial (por debajo del codo).
• Ventajas: pese a la resección de la articula-
ción radiocubital distal, se conserva cierto
grado de pronosupinación.
• Técnica quirúrgica: la amputación entre los
tercios distal y medio del antebrazo es un
compromiso adecuado entre la longitud fun-
cional aceptable y la cicatrización adecuada
de las heridas. Si no es posible la amputación
a este nivel, es preferible dejar un muñón más
corto que hacer una amputación transhume-
ral. Se recomienda desinsertar el tendón bici-
pital y reinsertarlo proximalmente al cúbito
a una distancia aproximada a su postura en
reposo para facilitar el anclaje de la prótesis.
Si se reinserta más distalmente quedará una
contractura en flexión del codo.
e. Amputación transhumeral (por encima del codo).
• Debe conservarse la mayor cantidad posi-
ble de hueso que pueda cubrirse con tejidos
blandos. Aunque no pueda conseguirse una
longitud funcional, conservar la cabeza del
húmero mejora el contorno y el aspecto es-
tético del hombro.
• Las miodesis ayudan a mantener la fuerza
de bíceps y tríceps, el control de la prótesis
y las señales mioeléctricas.
f. Desarticulación del hombro.
• Indicaciones: raramente se practica, sólo en
casos de cáncer o traumatismos graves.
• Desventaja: se pierde el contorno normal
del hombro y ello dificulta encontrar ropa
que caiga bien.
• Consideraciones quirúrgicas: debe intentar
salvarse la cabeza del húmero para mejorar
en lo que cabe el contorno del hombro.
C. Tratamiento postoperatorio en las amputaciones de
miembros superiores

1. Se aplican vendajes compresivos suaves.
2. Para evitar el edema pueden usarse vendas elásti-
cas.
3. Los drenajes, si se dejan, se retiran a las 24-48 ho-
ras.
4. Si no hay contraindicaciones, deben administrarse
anticoagulantes como profilaxis de la trombosis
venosa profunda.
5. Para evitar contracturas se comienza enseguida con
movimientos activos de hombro, codo y muñeca.
D. Adaptación inmediata o precoz de las prótesis
1. Entre las ventajas están: hay menos edema, dolor
postoperatorio y síndrome del miembro fantasma;
se acelera la cicatrización de las heridas; se facilita la
rehabilitación; se acorta la estancia en el hospital.
2. Estos beneficios son menos evidentes en las ampu-
taciones por encima del codo.
VI. Prótesis para extremidades superiores
A. Aspectos generales
1. Terminología.
a. Desahogo: concavidad en el encaje diseñada
para albergar prominencias óseas sensibles a
la presión.
b. Refuerzo: convexidad diseñada para zonas
que soportan altas presiones.
c. Dispositivo terminal: la parte más distal de
la prótesis que se usa para la tarea asignada
(como la mano).
d. Miodesis: sutura directa del músculo o tendón
al hueso.
e. Mioplastia: sutura del músculo al periostio.
f. Prensil: diseñado para hacer la función de
prensión (pinza).
2. Consideraciones para las prótesis en extremida-
des superiores.
a. Nivel de amputación.
b. Función que se pretende de la prótesis.
c. Función cognitiva del paciente.
d. Actividad laboral del paciente (oficina o traba-
jo manual).
e. Aficiones del paciente.
f. Importancia estética de la prótesis.
g. Capacidad económica del paciente.
B. Tipos de prótesis para extremidades superiores
1. Prótesis convencionales voluntarias.
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Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis
a. Ventajas: costo y peso moderados, más dura-
deras, alto grado de respuesta sensible.
b. Desventajas: menos estéticas que las mioeléc-
tricas; requieren mayor capacidad de movi-
miento.
2. En las prótesis mioeléctricas, la activación y control
tiene como origen una señal electromiográfica proce-
dente de unos electrodos superficiales en los múscu-
los del muñón que se envían a un motor eléctrico.
a. Ventajas: mejoran la función proximal, apa-
riencia estética mejor.
b. Desventajas: pesadas y caras, menos sensación
táctil, mantenimiento más complejo.
2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
c. Tipos de unidades mioeléctricas.
• Las bielectrodo usan electrodos separados
para la flexión y la extensión.
• Las monoelectrodo usan un solo electrodo
para la flexión y la extensión. El paciente
aplica contracciones musculares de dife-
rentes potencias para conseguir la flexión y
la extensión (las más intensas abren el dis-
positivo y las más débiles lo cierran).
C. Características de las prótesis según el nivel de ampu-
tación
1. Transradial.
a. Gancho de apertura voluntaria.
b. Unidad de muñeca.
c. Encaje laminado bicapa de plástico.
d. Gozne flexible para el codo con un cable de
control sencillo.
e. Manguito para bíceps o tríceps.
f. Arnés en forma de ocho.
2. Transhumeral.
a. Similar a la transradial, con algunas diferen-
cias.
b. Sustituye el codo con cierre interno por un
gozne flexible.
c. Cable de control doble en lugar de sencillo.
d. No tiene manguito para bíceps ni tríceps.
D. Componentes
1. Dispositivo terminal (función prensil).
a. Pasivos.
• Ventajas: excelente apariencia estética; los
avances en materiales y diseño han conse-
guido prótesis virtualmente indistinguibles
de la mano natural.
• Desventajas: son menos funcionales y más
caros que los dispositivos activos.
209

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
210
Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
b. Activos.
• Más funcionales que estéticos.
• Se dividen en dos categorías: gancho y
mano protésica con cables y dispositivos
mioeléctricos.
c. Sistemas de agarre. Hay cinco tipos:
• De precisión (de tenaza).
• Trípode (gancho palmar, prensión tridigital).
• Prensión lateral (llave).
• Gancho con potencia (para llevar maletines).
• Gancho esférico (girar el pomo de una puerta).
d. Consideraciones a la hora de elegir el disposi-
tivo terminal.
• Prótesis con apariencia de mano natural.
ŊŊ Compuestas de pulgar, índice y medio.
ŊŊ El pulgar está en oposición a los otros dos
dedos para permitir prensión palmar.
ŊŊ Los dedos están acoplados en una uni-
dad y el pulgar en un plano perpendicu-
lar al eje de los otros.
ŊŊ Puede recubrirse con un guante de sili-
cona que remeda el color de la mano.
ŊŊ Es el dispositivo más adecuado para
trabajos de oficina.
• Prótesis prensiles que no se asemejan a una
mano.
ŊŊ Ganchos o doble pinza con superficies
paralelas.
ŊŊ Adecuadas para trabajos que exigen
alta fuerza prensil.
ŊŊ Pueden dotarse de mecanismos de libe-
ración rápida para tareas laborales o
recreativas concretas.
ŊŊ Suelen usarse en entornos que requieren
trabajo físico.
• Dispositivos mioeléctricos con batería externa.
ŊŊ Utilizan sensores de fuerza.
ŊŊ Algunos no necesitan arneses de sus-
pensión.
ŊŊ Aportan más fuerza prensil.
ŊŊ Sólo puden usarse en ambientes libres
de polvo, suciedad, agua, grasa o disol-
ventes.
• Muchos amputados de extremidad supe-
rior disponen de dos prótesis, una volun-
taria y otra mioeléctrica, para según qué
actividades.
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e. Mecanismos terminales.
• Apertura voluntaria.
ŊŊ El dispositivo está cerrado en reposo.
ŊŊ Más usado que el de cierre voluntario.
ŊŊ Los músculos proximales se usan para
abrir el gancho superando la resistencia
de los cables o las bandas de goma.
ŊŊ La relajación de los músculos proxima-
les permite al dispositivo cerrarse sobre
el objeto que se desea coger.
ŊŊ En los dispositivos mioeléctricos, el mo-
tor eléctrico se activa con la contracción
de los músculos proximales.
• Cierre voluntario.
ŊŊ El dispositivo está abierto en reposo.
ŊŊ El paciente usa la fuerza residual de los
músculos flexores del antebrazo para
coger el objeto deseado.
ŊŊ Es más pesado y dura menos que los
mecanismos de apertura voluntaria.
2. Unidades de muñeca.
a. Desconexión rápida: permite cambiar fácil-
mente a dispositivos terminales para funciones
especializadas.
b. Con bloqueo: impide la rotación durante la
prensión y al subir pesos.
c. Flexoras: en el paciente con amputaciones bi-
laterales de brazos puede colocarse una unidad
de flexion sobre el muñón más largo (indepen-
dientemente de si antes era zurdo o diestro)
para permitir actividades centradas hacia la
línea media como afeitarse o abrocharse los
botones.
3. Unidades de codo: se eligen en función del nivel
de amputación y de la función residual.
a. Bisagra rígida: si el paciente no puede hacer
una pronosupinación adecuada pero conserva
flexión del codo, como sucede en la amputa-
ción transradial corta, este tipo de prótesis
aporta más estabilidad.
b. Bisagra flexible: esta prótesis funcionan bien
en los pacientes que tienen pronosupinación
y flexoextensión del codo voluntarias adecua-
das, como en la desarticulación de muñeca o
una amputación transradial larga.
4. Prótesis para amputaciones en la zona del hom-
bro.
a. Cuando se necesita amputación a nivel del
hombro o completa de brazo, escápula y claví-
cula es muy difícil restablecer un funcionalis-
mo adecuado por el peso de los elementos de

la prótesis y la mayor energía necesaria para
moverla.
b. No son pocos los pacientes que por esta razón
eligen prótesis puramente estéticas para mejo-
rar la imagen y poderse poner ropa.
E. Problemas de las prótesis de miembros superiores
1. Problemas dermatológicos.
a. Dermatitis de contacto: el motivo principal ra-
dica en el forro o en el mecanismo de suspen-
sión; menos probable es el propio encaje. El
tratamiento consiste en eliminar el componen-
te responsable y pomadas de difenhidramina o
corticosteroides.
b. Quistes e hipersudoración: pueden ser una
indicación de que las fuerzas de tensión son
excesivas y de que los componentes no están
bien ajustados.
c. Tratamiento de las cicatrices: debe basarse en
masaje y lubricación de la zona para conseguir
una buena cicatrización sin pliegues ni adhe-
rencias.
Puntos clave a recordar
1. Las OTP articuladas permiten una marcha más
natural y se acomodan mejor a la flexión plantar
y la flexión dorsal. Pueden diseñarse para aportar
estabilidad al apoyo terminal y ayudar a la flexión
dorsal levantando los dedos durante la fase de osci-
lación.
2. Las ORTP pueden usarse en la parálisis o debilidad
del cuádriceps para mantener la estabilidad de la
rodilla y evitar desvíos en valgo o en varo o rodilla
recurvada.
3. Las articulaciones mecánicas de la rodilla permiten
movimientos en varios planos durante la flexión y
la extensión y reducen las fuerzas en las zonas de
contacto; son útiles para pacientes con artrosis de
rodilla.
4. La amputación de extremidades inferiores es un
procedimiento reconstructivo diseñado para preser-
var la longitud del miembro y la potencia muscular
y equilibrar las fuerzas de tensión de los músculos
que quedan para conseguir un muñón estable.
5. Características de la cicatrización de las heridas: el
índice tobillo-brazo de más de 0,45 se correlaciona
con un 90% de posibilidades de cicatrización; la
presión arterial sistólica en el dedo gordo mínima
requerida para la cicatrización distal es 55 mmHg;
se precisa una pO2 transcutánea > 35 mmHg para la
cicatrización de las heridas; el estado de nutrición
y la inmunocompetencia se aseveran mediante el
recuento de linfocitos totales de más de 1.500/mm3
y la albúmina en sangre de 3 g/dl o mayor.
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Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis
2. Muñón doloroso.
a. Posibles causas de dolor relacionado con las
prótesis:
• Excesiva presión sobre prominencias óseas
anatómicas u osificaciones ectópicas.
• Fricción entre la piel y el encaje por ajuste
inadecuado.
b. Posibles causas de dolor relacionado con el
muñón:
• Recubrimiento insuficiente de las promi-
nencias óseas con tejidos blandos.
• Muñón inestable por no haber realizado
miodesis para equilibrar las tensiones muscu-
2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
lares (p. ej., la falta de miodesis de los aduc-
tores en la amputación transfemoral deja sin
contrarrestar las fuerzas abductoras).
• Almohadilla de tejidos blandos en la zona
distal del muñón insuficiente.
• Formación de un neuroma de localización
superficial.
6. Los principales avances en las prótesis para las extremi-
dades inferiores incluyen: a) materiales más ligeros;
b) diseños con “memoria” elástica (memoria de ener-
gía); c) diseño y tecnología de fabricación de los encajes
con el muñón asistidos por ordenador, y d) control
mediante microprocesadores de las rodillas articuladas.
7. Aumentos del gasto energético (porcentaje sobre el
normal) causados por las amputaciones: transtibial
unilateral, 10% a 20%; transtibial bilateral, 20% a
40%; transfemoral unilateral, 60% a 70%; transfe-
moral bilateral, más del 200%.
8. Tratamiento preoperatorio de la reimplantación:
deben tratarse las situaciones clínicas serias; hay que
solicitar radiografías del muñón y de la parte ampu-
tada; el paciente debe permanecer en ayunas, y de-
ben administrarse según los protocolos la profilaxis
antitetánica, antibióticos y fluidoterapia. La parte
amputada debe envolverse en una gasa húmeda y
colocarse en una bolsa de plástico con hielo.
9. Los objetivos de las intervenciones de amputación
de miembros superiores incluyen conservación de
la longitud funcional, recubrimiento cutáneo y
de tejidos blandos permanente, preservación de la
sensibilidad útil, prevención de neuromas sintomáti-
cos, prevención de contracturas articulares adyacen-
tes, reducción de la morbilidad a corto plazo, ajuste
precoz de la prótesis y rápido retorno al trabajo y a
las actividades recreativas.
10. Para las prótesis de mano suele preferirse el meca-
nismo de apertura voluntaria.
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 Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

Bibliografía

Davids JR, Rowan F, Davis RB: Indications for orthoses to
improve gait in children with cerebral palsy. J Am Acad Or-
thop Surg 2007;15(3):178-188.
Fergason JR, Smith DG: Socket considerations for the pa-
tient with a transtibial amputation. Clin Orthop Relat Res
1999;361:76-84.
Friel K: Componentry for lower extremity prostheses. J Am
Acad Orthop Surg 2005;13(5):326-335.
Garst RJ: The Krukenberg hand. J Bone Joint Surg Br
1991;73(3):385-388.
Potter BK, Scoville CR: Amputation is not isolated: An
overview of the US Army Amputee Patient Care Program
and associated amputee injuries. J Am Acad Orthop Surg
2006;14(10 Spec No):S188-S190.
Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H: Energy cost of
walking of amputees: The influence of level of amputation. J
Bone Joint Surg Am 1976;58(1):42-46.
Wright TW, Hagen AD, Wood MB: Prosthetic usage in
major upper extremity amputations. J Hand Surg Am
1995;20(4):619-622.

Legro MW, Reiber GE, del Aguila M, et al: Issues of impor-

tance reported by persons with lower limb amputations and
prostheses. J Rehabil Res Dev 1999;36(3):155-163.
2: Conocimiento General

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