MICROBIOLOGIA (89718) Aldo Moises Acosta Viveros

Act.4: Meningitis fulminante por Neisseria meningitidis serotipo

W-135 y déficit de complemento
N. meningitidis presenta una serie de antígenos característicos de especie, y
algunos de ellos se han utilizado para su tipificación. El polisacárido capsular en
concreto se ha utilizado desde hace ya muchos años, como la principal herramienta
para la clasificación serológica de las cepas de meningococo. Basándose en dicho
polisacárido, se han definido 13 serogrupos, denominados A, B, C, D, X, Y, Z, 29E,
W135, H, I, K y L.
Clásicamente, sólo los serogrupos A, B y C eran responsables de la casi totalidad
de los casos de enfermedad invasiva. Sin embargo, en los últimos años, hemos
asistido a un aumento creciente de los serogrupos W135 e Y, que ha afectado a
zonas geográficas concretas. Así, en ciudades de Estados Unidos, como Chicago,
un tercio de los casos de enfermedad meningocócica están producidos por cepas
de serogrupo Y, donde se utiliza en la actualidad la vacuna tetravalente que provee
protección contra los serogrupos A, C, Y y W 135.
Caso Clínico
Mujer de 19 años de origen norteamericano, con antecedentes de meningitis por
Haemophilus influenzae en la infancia sin secuelas neurológicas. Acude a
Urgencias por un cuadro de cefalea intensa, fiebre no termometrada y síndrome
catarral los días previos. En la exploración física destaca ligera agitación
psicomotriz, sin focalidad neurológica. No presenta rigidez de nuca ni lesiones
cutáneas. La tomografía axial computarizada craneal sin contraste fue normal. La
enferma empeora neurológicamente durante su estancia en Urgencias, con
aumento de la cefalea, vómitos y crisis comicial tónico-clónica con disminución del
nivel de conciencia, por lo que se administra 10 mg de diazepam intravenoso y se
procede a intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Tras su ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se inicia tratamiento con aciclovir 600
mg/8 h; ceftriaxona 2 g/12 h; vancomicina 1g/12 h y ampicilina 2 g/4 h junto con
dexametasona 9 mg/6 h y fenitoína 150 mg/8 h. A las tres horas presenta
inestabilidad hemodinámica, junto con episodio de bradicardia seguido de
taquicardia sinusal, poliuria y datos analíticos compatibles con diabetes insípida. En
la exploración neurológica (sin nueva dosis de sedación tras la administración de
diazepam al ingreso) se objetiva coma con escala Glasgow 3, con pupilas
midriáticas y arreactivas. Se realiza nueva tomografía axial computarizada craneal
que muestra edema cerebral difuso, por lo que se intensifican las medidas
antiedema sin conseguir revertir la situación. Ante la sospecha de muerte clínica
encefálica se realiza electroencefalograma que refleja ausencia de actividad
bioeléctrica
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Datos Laboratoriales
La analítica muestra 12.600 leucocitos (85% de neutrófilos, el 6% linfocitos y el 9%
monocitos) y la punción lumbar 32 células (80% de polimorfonucleares y el 20% de
mononucleares), glucosa 60 mg/dl y proteínas 24 mg/dl.
Interpretación
Leucocitos: total de glóbulos blancos que hay en sangre; sus valores suelen oscilar
entre 4.000-10.000/mm3. Neutrófilos: un tipo de leucocitos que se eleva en general
con las infecciones bacterianas; sus valores de referencia son 2.000-7.500/mm3 o
40-75%. Linfocitos: una clase de glóbulos blancos que se eleva sobre todo en
infecciones víricas y que producen anticuerpos; sus valores de normalidad son
1.500-4.000/mm3 o 20-45%. Monocitos: un tipo de leucocitos que una vez activo
se convierte en un macrófago, que se encarga de fagocitar, es decir, “comerse” a
varios microorganismos; sus valores de referencia son 200-800/mm3 o 2-8%.
Los valores normales en el líquido cefalorraquídeo normalmente fluctúan de la
siguiente manera: Glucosa en LCR: 50 a 80 mg/100 dL (o mayor a 2/3 del nivel de
azúcar en la sangre). La disminución de la glucosa puede deberse a hipoglucemia
(azúcar bajo en la sangre), infección bacteriana o micótica (como meningitis),
tuberculosis o ciertos tipos de meningitis, aunque en el caso tiene un valor normal.
Proteína total en LCR: 15 a 60 mg/100 dL. Conteo de células del LCR: O a 5
glóbulos blanco (todos mononucleares) y ausencia de glóbulos rojos. El aumento
de los glóbulos blancos en el LCR puede ser un signo de meningitis, infección
aguda, inicio de una enfermedad crónica, tumor, absceso, accidente
cerebrovascular, enfermedad desmielinizante (como la esclerosis múltiple).
¿Qué datos sugieren meningitis?
Normalmente el líquido cefalorraquídeo muestra 4 células/mm ³, siendo compuesto
de linfocitos y monocitos. El crecimiento de las células leucocitárias proviene el
proceso inflamatorio infeccioso. Las citoquinas se producen después de la
liberación de endotoxinas por las bacterias, favoreciendo la aparición de selectinas,
que en su tiempo son receptores para leucocitos, encontrado en las células
endoteliales, este evento ayuda a la migración de estas células para el líquido
cefalorraquídeo, dejando más nublado, como la intensidad de la infección.
En la meningitis bacteriana se considera generalmente una pleocitosis importante
con celularidad sobre 1.000 células/mm ³, incluso sin diferenciación celular, su
prevalencia tiende a ser células de polimorfonucleares (PMN), sin embargo en las
características de la fase aguda predominio de monocitos
(mononucleares). Mientras que la meningitis viral presenta celularidad menos de
1.000 células/mm ³, siendo predominante mononuclear (MN), sin embargo en la fase
aguda puede venir a presente polimorfonucleares (PMN) la tarifa más alta, así que
como en casos de infecciones con virus del Herpes simple (HSV), por ejemplo,
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donde puede haber variación de celularidad entre 0 y 2.500 células/mm ³, siendo

que el predominio debe ser 50 a 800 células/mm ³.
¿Qué es la diabetes insípida y porque se presentó en este caso?
La diabetes insípida es una afección causada por la insuficiencia de la hormona
antidiurética (ADH, por sus siglas en inglés) en el cuerpo. La ADH también se
conoce como vasopresina. Esta es una hormona que ayuda a los riñones a
mantener la cantidad correcta de agua en el cuerpo. A esta afección también se la
puede conocer como “diabetes del agua”.
La ADH controla la cantidad de agua en la orina que producen los riñones. Una
pequeña glándula situada en la base del cerebro llamada hipotálamo secreta esta
hormona. Se almacena en la glándula pituitaria y, luego, se libera en el torrente
sanguíneo, cuando es necesario. La ADH disminuye la cantidad de agua que los
riñones convierten en orina. Esto ayuda a prevenir la deshidratación. Con la
diabetes insípida, los riñones extraen demasiada agua de la sangre. Esto hace que
el cuerpo genere una gran cantidad de orina acuosa y causa sed.
Analizando este caso clínico, tenemos que la paciente presenta una diabetes
insípida secundaria una meningitis bacteriana. Recordando la diabetes insípida, no
es más que la expresión a grandes cantidades de orina, pero esta orina no va a
tener como las mismas propiedades como el caso de la diabetes mellitus, no va a
tener glucosa en orina y va a ser baja en solutos decir no va a contener sodio,
electrolitos, potasio, magnesio, etcétera, va a ser más que nada más agua y esto
sucede más que nada por un déficit de la hormona antidiurética. Esta hormona es
secretada por la glándula pituitaria posterior (la neurohipófisis), la diabetes insípida
se genera porque al tener una inflamación de las meninges estaremos
comprometiendo este tejido por su cercanía, por lo tanto, va a haber una
hipoproducción de ADH y entonces no tenemos esta hormona antidiurética
producida por el hipotálamo y secretado y almacenado por la neurohipófisis.
Lo que haría normalmente la ADH como su nombre lo indica es evitar la diuresis;
evitar que perdamos muchos líquidos innecesariamente y esto sucede gracias a
que se une esta hormona en las células del epitelio del túbulo renal, permitiendo
que unas proteínas se expresen (estas proteínas se llaman acuaporinas), entonces
al haber proteínas presentes ahora estas células del cuerpo van a ser capaz de
absorber esa agua que se iba a pasar derecho. Cuando tenemos un déficit de esta
hormona ADH, no se va a reabsorber esta agua; se va a pasar derecho por el túbulo
renal y va a dar hasta la orina, provocando una diabetes insípida debido a la
inflamación de las meninges que comprometerán el funcionamiento del núcleo
supraóptico del hipotálamo, el tracto hipotálamo-hipofisiario o la porción posterior
de la hipófisis.
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Describa algunos datos relevantes en la discusión

La mortalidad de la infección meningocócica es variable, entre un 14% en el caso
de meningitis hasta un 25% si se asocia con meningococemia. En pacientes con
déficit de complemento la mortalidad puede variar entre el 3% y el 7%. La posibilidad
de que la enfermedad pueda ser menos grave en pacientes con déficit de
complemento no parece ser el motivo de dicha diferencia, dado que las
complicaciones en el transcurso de la enfermedad son similares en ambos grupos
de pacientes.
El complemento es un sistema de proteínas séricas que intervienen en la defensa
inmunológica del huésped. El déficit del complemento de la vía alternativa o vía final
común está asociado de manera especial a infecciones (meningitis y neumonía)
debidas a N. meningitidis, y el déficit de complemento de la vía clásica generalmente
se asocia a enfermedades autoinmunes (entre un 57% y un 85% de los sujetos
homocigotos con déficit de complemento padecen enfermedades autoinmunes). El
déficit de los componentes iniciales del complemento está asociado con infecciones
causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y N.
meningitidis.
La fracción C1 es un complejo macromolecular del que C1q es el mayor
componente. La unión de C1q al complejo Ag-Ac es útil para prevenir la
macroagregación. En ausencia de C1q se produce una rápida agregación y
precipitación de estos complejos. En nuestra paciente se objetiva déficit de la vía
clásica del complemento, fracción C1q, así como un episodio previo de meningitis
en la infancia. No presentó meningococemia y el curso de la enfermedad fue
fulminante en las horas siguientes a su ingreso por edema cerebral difuso sin
respuesta a medidas antiedema, así como muerte encefálica posterior.