N° 17412

PRESUPUESTO APROXIMADO
F. Preparación 14/04/2020 Contrato Co Pago Moneda Soles
Tipo Paciente Clínica Poliza Co Pago Fijo .00
Paciente CHAVEZ VALDIVIEZO, JENNY JULLISSA Plan Co Pago Variable .00
Codigo HC CH-007826 Cobertura Modalidad
Aseguradora
Diagnostico Z35.9 - SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION Telefono 5028694
Médico Trat. KOIDE MANKAY , EDUARDO FRANCISCO Celular 994753642

Linea Tipo Componente Componente Nombre Observacion % Factor Cant. P. Unitario M. Total

CLINICA
16 C 00.06.01 SALA DE NEONATOLOGIA: (POR DIA) 3.00 169.49 599.99

13 C 00.04.01 SALA DE OPERACIONES (30% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO) 1.00 233.15 275.12

7 C 00.01.02 HABITACION INDIVIDUAL 3.00 251.95 891.90

8 C 00.03.01 SALA DE RECUPERACION: (2 HORAS) 1.00 95.76 113.00

SERVICIOS
2 C 33.10.04 PERFIL PREOPERATORIO (COMPRENDE HEMOGRAMA,GLUCOSA,UREA,CREATININA,HIV,GRUPO RH,TC,TS,AG.AUSTRALIANO,VDRL)
1.00 207.40 244.73

HONORARIOS
1 C 10.04.04 OP. CESAREA (CUALQUIER TIPO) 100 1.00 777.15 917.04

14 C 00.04.04 INSTRUMENTISTA 6% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO 1.00 46.63 55.02

12 C 00.04.10 PRIMER AYUDANTE 25% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO 1.00 194.29 229.26

15 C 00.04.11 SEGUNDO AYUDANTE 15% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO 1.00 116.57 137.55

11 C 00.04.12 ANESTESIOLOGO (30% HONORARIOS DEL CIRUJANO) 1.00 233.15 275.12

3 C 23.01.01 RIESGO QUIRURGICO,INCLUYE CONSULTA 1.00 91.86 108.39

4 C 42.01.04 PRESENCIA DEL PEDIATRA EN SALA DE PARTOS 1.00 71.86 84.79

5 C 50.03.02 CONSULTA EN HOSPITALIZACION POR MEDICO TRATANTE DEL 1ER AL 3ER DIA (POR DIA) 1.00 125.00 147.50

6 C 50.03.03 CONSULTA EN HOSPITALIZACION POR MEDICO TRATANTE DEL 4TODIA A MAS DIAS (POR DIA) 1.00 75.00 88.50

ADMINISTRACION
9 C 51.01.0015 VENTA DE MEDICINAS 1.00 1,734.75 2,047.01

10 C 51.01.0023 ANALISIS DE LABORATORIO 1.00 250.00 295.00

Realizado Por: JCHAVEZ

Tipo de Servicio Sub Total (inc. IGV)

Administrativo 295.00
CentroQuirurgico 1,613.99
Consulta 320.79
Hoteleria 891.90
Laboratorio 244.73
Procedimientos 108.39
Receta 2,047.01
Sala de Neonatologia 599.99
Sala de Operaciones 275.12
Sala de Recuperacion 113.00
TOTAL 6,509.93

El presente presupuesto es sólo un APROXIMADO basado en casos recientes similares. El paciente se hara responsable de los pagos
adicionales de este presupuesto debido a complicaciones, mayor consumo de farmacia, examenes no previstos, participacion de otros
medicos, mayor estancia o cambio de tarifas. Este presupuesto tiene validez por 3 meses a partir de la fecha de emitido.
Los abonos hechos con TARJETA están afectos al cobro del 2.5% de la DEVOLUCION. Asimismo, dicha devolución se efectuará 72 hrs. posterior al depósito.