Nombre del documento: Formato para solicitud de Código: FO-TEST-SEP-PS8-02

residencia profesional N.C.I. 0014

Referencia a las Normas
ISO 9001:2015 & ISO 14001:2015 Página: 1 de 3
8.5.1

TECNOLÓGICO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE TIANGUISTENCO

DIVISIÓN DE (1) INGENIERÍA MECÁNICA
SOLICITUD DE RESIDENCIA PROFESIONAL

Lugar (2) Santiago Tilapa, México Fecha: (3) 1 de Septiembre de 2021

C.(4) M.M.A. Mauricio Lendizabal Néstor

Jefe o Jefa de la División de (5) Ingeniería Mecánica

NOMBRE DEL PROYECTO: (6) Análisis teórico de un intercambiador de calor para choque
térmico de un fluido viscoelástico.

OPCION ELEGIDA: (7)

Cartera de vacantes y Banco de X Propuesta propia
proyectos

PERIODO PROYECTADO: (8) Número de

Septiembre 2021 - Febrero 2022 Residentes (9) 1

Datos de la empresa:
Nombre: (10)
Tecnológico de Estudio Superiores de Tianguistenco
Giro, Ramo: Industrial ( ) Comercial ( ) Servicios ( ) Otro ( ) R.F.C.
o Sector: Público ( X ) Privado ( ) (12)
(11)
TES970828NYA
Domicilio: Carretera Tenango, Santiago - La Marquesa 22, Santiago Tilapa, Edo. Méx.
(13)
Santiago Tilapa 52650
Colonia: (14) C. P. (15)

Ciudad: (16) Edo. México Teléfono 01 (713) 1350900

(no celular)
(17)
Nombre de la Asesora o Asesor Dr. Andrés Matías de la Cruz Puesto: Profesor de asignatura A.
Externo con grado académico: (19)
(18)
Nombre de la persona a quien M.M.A. Mauricio Lendizabal Puesto: Jefe de División
estará dirigida la carta de Néstor (21)
presentación con grado académico
(20)

Su firma autógrafa manifiesta su consentimiento para el uso de sus datos personales, los cuales serán tratados de manera confidencial, en apego
a la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados del Estado de México y Municipios, consultar aviso de privacidad
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Datos del Residente:

Nombre: Miguel Ángel López Castillo
(22)
Carrera: Ingeniería Mecánica No. de 201721065
(23) control: (24)
Domicilio: Lerdo de Tejada 1 Santiago Tilapa, Tianguistenco, Edo. De México.
(25)
E-mail: miguel_201721065@test.edu.mx Para Seguridad IMSS ( X ) ISSSTE ( )
(26) Social acudir OTROS( )
No. (27): 13169995365

Ciudad: México Teléfono: 7131307697

(28) y (celular) (29)

Miguel Ángel López Castillo

(30) Nombre y Firma del o la estudiante

( 31 ) ( 32 )
Validado Autorizado

Dra. Rocío Vega Telles

_____________________________________
Nombre y firma del Presidente o Presidenta
de Academia

M.M.A. Mauricio Lendizabal Néstor

___________________________________
Nombre y firma del Jefe o Jefa de División

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INSTRUCTIVO DE LLENADO

Número Descripción
1 Anotar el nombre de la Jefatura de División correspondiente.
2 Anotar el nombre de la ciudad o población y estado donde se encuentra ubicado el TEST. Ejemplo: Tianguistenco, Estado de México;
3 Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.
4 Anotar el nombre del Jefe o Jefa de la División correspondiente.
5 Anotar el cargo del Jefe o Jefa de División correspondiente.
6 Anotar el nombre del proyecto que se presenta.
7 Marcar con una “X” según corresponda.
8 Anotar el periodo en el que se desarrollará la residencia profesional.
9 Anotar el número de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.
10 Anotar el nombre completo de la empresa que recibirá al o la estudiante como residente.
11 Anotar el Giro ramo o sector de la empresa.
12 Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
13 Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa.
14 Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa.
15 Anotar el número del código postal que pertenece a la colonia donde se localiza la empresa.
16 Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.
17 Anotar el número fijo de teléfono de la empresa, incluir el número de la lada.
18 Anotar el nombre de la persona que fungirá como asesora o asesor externo indicando su grado académico, ejemplo Contador,
Licenciado…, Ingeniero… etc.
19 Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungirá como asesora o asesor externo, ejemplo. Gerente del área de producción,
Supervisor del área de mantenimiento, Contador general etc.
20 Anotar el nombre de la persona que a quien estará dirigida la carta de presentación indicando su grado académico; ejemplo Licenciado.
Contador Público, Ingeniero en… etc.
21 Anotar el nombre del puesto de la persona que firmará de acuse la carta de presentación y elaborará la carta de aceptación, ejemplo
Representante legal, Propietario, Gerente de planta etc.
22 Anotar el nombre del o la estudiante que solicita la residencia profesional.
23 Anotar la carrera que cursa la o él estudiante que solicita la residencia profesional.
24 Anotar el número de control del o la estudiante.
25 Anotar el domicilio del o la estudiante.
26 Anotar el correo electrónico del o la estudiante.
27 Marcar Institución de Seguridad Social bajo cuya cobertura se encuentra el o la residente y número.
28 Anotar la ciudad donde radica el o la estudiante.
29 Anotar el número de teléfono fijo y No. celular del o la estudiante.
30 Nombre y firma del o la estudiante.
31 Nombre y firma del presidente y presidenta de academia anotando el grado, académico, quienes validan el proyecto.
32 Nombre y firma del Jefe o Jefa de División con grado académico, quien otorga el visto bueno del proyecto.

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