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6.2 Registro Simplificado Del SGSST (Pequeña Empresa)
6.2 Registro Simplificado Del SGSST (Pequeña Empresa)
6 7 8
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)
14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL PUESTO
ÁREA TIPO DE CONTRATO DE TRABAJO
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N
26 27
GRADO DEL ACCIDENTE
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
ACCIDENTE
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
INCAPACITANTE
LEVE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
H2B2
33 MEDIDAS CORRECTIVAS
¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o
incidente?
1.-
2.-
3.-
4.-
H2B3
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
34 35 36 38
37
NÚMERO DE
TRABAJADORES QUE ADQUIRIERON
TIPO DE AGENTE QUE LA(LAS) ENFERMEDAD(ES) ÁREAS DONDE SE
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL(ES) NOMBRE DE LA CAUSAS QUE ORIGINA
PRESENTÓ LA
OCUPACIONAL ENFERMEDAD LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
(VER TABLA OCUPACIONAL OCUPACIONAL |
OCUPACIONAL
REFERENCIAL 1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE
H2B4
Otros, indicar F9
Nombre: Cargo:
ABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES,
ROSOS Y OTROS INCIDENTES
4 TIPO DE ACTIVIDAD 5
Nº TRABAJADORES
ento, provincia) ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL
OTROS:
9 10
TIPO DE Nº TRABAJADORES
ovincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
12 Nº DNI/CE
13
EDAD
TIEMPO DE 21
EXPERIENCIA EN EL PUESTO N° HORAS TRABAJADAS
DE TRABAJO EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)
ELIGROSO / INCIDENTE
28 29
AJO
Nº TRABAJADORES
Nº DÍAS DE
AFECTADOS O
DESCANSO
POTENCIALMENTE
EL ACCIDENTE MÉDICO
AFECTADOS
TE (DE SER EL CASO) (De ser el caso)
(De ser el caso)
TOTAL PARCIAL
PERMANENTE PERMANENTE
IVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
o, incidente peligroso o INDICAR RESPONSABLES DE
LA IMPLEMENTACIÓN
DÍA MES AÑO
CIONAL
38 39 40 41
DE AGENTES
DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
lación inadecuada de
D1 Hostigamiento psicológico P1
ndicar D5 Autoritarismo P5
Otros, indicar P6
E LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
Nº
REGISTRO: REGISTRO DE S
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO
N° RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento
EL AGENTE
INDICAR ¿QUÉ MEDIDAS CORRECTI
NOMBRE DEL RESULTADO GENERÓ
TIPO DE AGENTE FECHA DE DISMINUIR O CONTROLA
PUESTO DE DESFAVORA ENFERMEDAD
A SER MONITOREO SOBREPASA
TRABAJO -BLE (SÍ/NO) OCUPACIONAL
MONITOREADO
(SÍ/NO)
(Ver Tabla 1)
H3B1
16 17 18 19
CABEZA
OJOS
OÏDOS
VÍAS RESPIRATORIAS
MANOS
PIES
OTROS (DETALLAR)
24 25 26 N°
NOMBRE DEL TEMA FECHA
Horas
H3B2
29 TABLA 1: TIPOS DE AGENTES (Refere
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO
Presión alta o
F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar
baja
Temperatura
F6 Humos Q6 Insectos B6
(Calor o frío)
4 5
DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
DORES EN EL ÁREA
OREO DE AGENTES
14 15
SEGURIDAD O EMERGENCIA
20 21 22
N° TRABAJADORES CAPACITADOS
CAPACITACIÓN
FECHA DE (Adjuntar al registro información con el
EN EL USO
HA DE REVISIÓN RENOVACIÓN DE SER nombre completo de los trabajadores que
CORRECTO /
EL CASO recibieron capacitación y el equipo de
IMPORTANCIA
protección o emergencia)
(SÍ/NO)
ACIÓN, INDUCCIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
N° 27 NOMBRE DEL
Horas CAPACITADOR O ENTRENADOR
DE LOS ASISTENTES
FIRMA OBSERVACIONES
DE AGENTES (Referenciales)
DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
ndicar D5 Autoritarismo P5
Otros, indicar P6
NÚMERO DE 12
11 INFORMACIÓ
NO CONFORMIDADES
ADJUNTAR:
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformida
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan
propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable, fecha d
13 14 15
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSAS DE LA NO DESCRIPCIÓN DE
NO CONFORMIDAD CONFORMIDAD MEDIDAS CORRECTIVAS
25 DESCRIPCIÓN DE LA CAUS
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN 26
ANTE RESULTADOS DESFAVOR
H4B2
28 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo:
L SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
O 4 5 Nº TRABAJADORES EN
trito, ACTIVIDAD ECONÓMICA
EL CENTRO LABORAL
ovincia)
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
dos, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
erior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no conformidad,
ormidad, responsable, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).
17 18
16 Completar en la fecha de ejecución
PCIÓN DE NOMBRE DEL FECHA DE
propuesta, el ESTADO de la implementación de la
ORRECTIVAS RESPONSABLE EJECUCIÓN
medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
Fecha: Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGU
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
2 FECHA :
DATOS A COMPLETAR
3 ACCIDENTE DE TRABAJO
MES
N° N° ACCIDENTE
ACCIDENTE ÁREA(S) N° ACCIDENTE ÁREA(S) ÁREA(S)
MORTAL TRABAJO LEVE TRABAJO
INCAPACITANTE
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ANÁLISIS TRIMESTRAL
6 DE LOS RESULTADOS 7 MEDIDAS CORRECTIVAS
H5B1
10 RESPONSABLE DEL REGISTRO
OS A COMPLETAR
ENFERMEDAD
4 INCIDENTES
OCUPACIONAL 5
N°
N° TRABAJADORES N° INCIDENTES
ENFERMEDAD ÁREA(S) ÁREA(S) N° INCIDENTES ÁREA(S)
OCUPACIONAL EXPUESTOS PELIGROSOS
AL AGENTE
Firma: