POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA RECESIVA

Tanto la dominante como recesiva son trastornos relacionados con los cilios y las dos

formas principales de enfermedades renales poliquísticas. La enfermedad autosómica

recesiva es una enfermedad hereditaria de gran importancia en la etapa pediátrica.

Epidemiología

Como la ARPKD es mucho más rara que la PQRAD, los datos epidemiológicos

disponibles para la ARPKD no son tan extensos como los de la PQRAD. La incidencia

notificada de ARPKD en América del Norte, Central y del Sur es de 1 de cada 26.500

nacidos vivos en poblaciones no aisladas.

Los niños y las niñas parecen verse igualmente afectados por ARPKD.

Se estima que la prevalencia general de PKD en niños es ~ 1 de cada 10,000.

Se ha informado una mortalidad de 30 a 40% debido a hipoplasia pulmonar para

ARPKD.

Sin embargo, para los bebés que sobreviven al período perinatal, el pronóstico a largo

plazo para la supervivencia del paciente es mucho mejor de lo que generalmente

perciben muchos profesionales médicos.

La supervivencia a un año y a los 10 años es de ~ 85% y ~ 82%, respectivamente.

Se hereda de forma autosómica recesiva, siendo ambos padres generalmente portadores

sanos de una mutación en este gen. La probabilidad de trasmisión de la enfermedad es

de un 25% en cada hijo.

Patogénesis
Las mutaciones en un solo gen, PKHDl, son la causa de todas las formas clínicas de

ARPKD.

Produce múltiples transcritos con corte y empalme alternados. El transcrito más grande

codifica la fibrocistina/poliductina (FPC), que es una proteína integral de la membrana.

La FPC se localiza en los cilios primarios de las células epiteliales de los túbulos

colectores corticales y medulares, y en los colangiocitos de los conductos biliares, igual

que las policistinas y varias proteínas más de la ciliopatía.

La FPC interactúa con la proteína PC2 de la ADPKD y también puede participar en la

regulación de la función mecanosensible de los cilios primarios, la señalización del

calcio y la PCP, lo que sugiere un mecanismo común subyacente a la citogénesis entre

la ADPKD y la ARPKD.

El análisis histológico ha revelado que los cambios en el hígado que están presentes

invariablemente desde el desarrollo embrionario temprano en pacientes con ARPKD se

caracterizan por una remodelación defectuosa de la placa ductal con ICC y ectasia del

conducto biliar, definida como malformación de la placa ductal.

Clínica

Este trastorno se caracteriza por una gran variabilidad en su expresión clínica, incluso

entre miembros de una misma familia.

La mayor parte de los niños presentan al nacer riñones ecográficamente grandes y con

aumento de ecogenicidad. En los casos más graves, los neonatos afectados presentan

síndrome de Potter, con oligoamnios grave e hipoplasia pulmonar. La mortalidad

neonatal se relaciona con la afectación pulmonar (hipoplasia, atelectasia, neumotórax,

neumomediastino, neumonía) y no suele relacionarse con la disfunción renal.

Las manifestaciones clínicas en los pacientes que sobreviven al período neonatal

incluyen las siguientes:

1. Enfermedad renal crónica: el filtrado glomerular suele incrementarse en los

primeros 2 años, permanece estable algunos años y declina de manera gradual.

2. Retraso de crecimiento: tanto el registro de pacientes norteamericanos y

canadienses, se refería una incidencia de retraso de talla en un 24-25% de los

pacientes, respectivamente.

3. Dificultad para la alimentación: suele ser consecuencia de la suma de distintos

factores, tales como la compresión mecánica por los riñones, hígado y bazo

aumentados de tamaño o la anorexia de la enfermedad renal crónica.

4. Hipertensión arterial: Presenta una incidencia de 55-76% en los distintos

estudios y es un importante factor de comorbilidad. Suele ser de comienzo

temprano, aparece por encima de los 18 años y es de difícil control en los

primeros años de la vida; se requiere el empleo combinado de varios fármacos

para su control. Tiende a mejorar con la edad.

5. Infección urinaria: su incidencia oscila entre un 18,5% en el registro de

pacientes norteamericanos y canadienses.

6. Hiponatremia: se ha comunicado en los distintos estudios, con una incidencia

comprendida entre un 6%25 y un 33% 8. El hallazgo de hiponatremia es más

frecuente en los primeros meses de vida

7. Trastornos de acidificación urinaria: conducen a acidosis metabólica y

contribuyen a la nefrocalcinosis que aparece en algunos pacientes.

8. Alteraciones hepáticas: la fibrosis hepática congénita está presente en todos los

casos desde el nacimiento, al menos microscópicamente, aunque algunos

 pacientes no presentan signos ecográficos. En general, la función hepatocelular

está bien conservada, con enzimas hepáticas normales o levemente elevadas.

9. Otro hallazgo clínico menos frecuente son los aneurismas cerebrales que aun

siendo más característicos de la forma dominante de la enfermedad se han

descrito de manera muy ocasional también en estos pacientes.

Diagnóstico

Diagnóstico Prenatal

Si atendemos a los datos de registro de distintas series en las dos últimas décadas, el

número de casos que se diagnostican de manera antenatal oscila entre un 32 y un 46%

Estudio genético

La genética molecular permite el diagnóstico prenatal (hasta en un 70-80% de los casos)

mediante el análisis en el embrión del tejido trofoblástico a partir de las semanas 11-12

o del líquido amniótico a partir de las semanas 14-17.

También se puede realizar diagnóstico directo mediante la búsqueda de mutaciones en

el gen PKDH1.

Ecografía Prenatal

Los casos más graves pueden detectarse a partir de las semanas 14-17 de gestación; se

visualizan riñones de gran tamaño que conservan su forma reniforme, con aumento de

ecogenicidad y pérdida de la diferenciación córtico-medular. Es poco frecuente el

hallazgo de macroquistes, aunque en ocasiones se identifican quistes en la médula renal.

Aunque no de manera constante, es habitual el hallazgo de oligoamnios.

Diagnóstico Posnatal

Ecografía

Se objetivan riñones de gran tamaño, con aumento de ecogenicidad y, ocasionalmente,

múltiples quistes de <15-20 mm. La ecografía hepática puede ser normal al inicio, pero

con el tiempo aparecen alteraciones como hepatomegalia, dilatación de la vía biliar

intrahepática, aumento difuso e irregular de la ecogenicidad hepática, esplenomegalia y

signos de hipertensión portal.

Urografía

Se observan riñones de gran tamaño y retraso en la eliminación de contraste (>24 horas

después de la inyección) y pueden verse estrías medulares que corresponden a los

túbulos colectores dilatados.

MRI Y CT

Pueden ayudar especialmente en caso de dudas con la ecografía. Entre los hallazgos de

la RM se incluyen los riñones de gran tamaño, con un patrón lineal radial hiperintenso

en la corteza y en la médula que corresponden a microquistes y a túbulos distales

dilatados.

Colangiopancretografía por resonancia magnética: A) Quistes renales bilaterales. B)

Enfermedad de Caroli en el hígado.

Tratamiento

No hay un tratamiento específico para la ARPKD. La atención neonatal intensiva

adecuada, el control de la presión sanguínea, diálisis y trasplante renal prolongan la

sobrevida hasta la edad adulta.

Las complicaciones de la fibrosis hepática a veces ameritan trasplante hepático.