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NOMBRE EDAD
Apellido paterno, materno y nombre Años y meses
DOMICLIO
Nombre de la calle, número exterior e interior, colonia y localidad.
CARRERA ADSCRIPCIÓN
Nombre de la carrera Unidad Médica Sede
Designo como beneficiarios, para recibir en partes iguales el importe de la ayuda que proporcionará el Instituto Mexicano del Seguro Social a:
Lugar, día, mes y año. Nombre, Firma del alumno y huella digital Sello recepción en la Delegación.
(pulgar derecho).