ANEXO #3

DECLARACION JURADA DE VALOR OMC

Guía Aérea: Y5517APFYFR

Fecha : 06/ 07/ 2021 Aduana : Aérea del Callao

Yo, ......KENNY ROJAS AMBROSIO...................................................., identificado con DNI

Nro.: ....46462421......................, Representante Legal de la empresa, ...............PAIDOS
STORE SAC...................., identificado con RUC Nro. .........20602906010......... y Domiciliado
en .................MZ G LT 10 SEC JCM VILLA MARIA..................., en mérito a la Ley del
Procedimiento Administrativo General, Ley Nro. 27444 del 11/04/2001; declaro la siguiente
información que viene consignada al citado siguiente:

Valor FOB: 6.70

Nombre del Proveedor: HANGZHOU BUS LOGISTICS TECNOLOGY

VALOR
DESCRIPCION UNIDADES VALOR UNITARIO
TOTAL
UN PAQUETE DE MUESTA DE FRASCO, VASO Ó BOMA PARA ALMACENAR 1 6.70 USD 6.70 USD
TOTAL 6. 70 USD

Escriba 1 en caso afirmativo y 2 en caso negativo:

a) Tiene Ud. Vínculo con su proveedor extranjero 1
b) Ha influido la vinculación en el precio 2
c) Existen pagos incorrectos relativos a las mercancías que se importan 2
d) Existen cánones o derechos de licencias relativas a las mercancías importadas que Ud.
2
Está obligado a pagar, directa o indirectamente como condición de venta
e) Esta la venta condicionada por un acuerdo según el cual una parte del producto de
cualquier reventa, cesión o utilización posterior de las mercancías importadas revierte 2
directa o indirectamente a su proveedor extranjero.

La presente tiene carácter de Declaración Jurada, por lo cual ADUANAS de acuerdo a sus
facultades puede verificar la validez de los datos antes indicados en una verificación
posterior.

Firma:
DNI: 46462421
Nombre: KENNY Rojas ambrosio