Lupus Nephritis - Initial and Subsequent Therapy For Focal or Diffuse Lupus Nephritis UpToDate

10/9/21 19:15 Lupus nephritis: Initial and subsequent therapy for focal or diffuse lupus nephritis - UpToDate
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Nefritis lúpica: tratamiento inicial y posterior para la

nefritis lúpica focal o difusa
Autores: Ronald J. Falk, MD, Maria Dall'Era, MD, Gerald B. Appel, MD
Editores de sección: Richard J. Glassock, MD, MACP, Brad H Rovin, MD
Editores adjuntos: Albert Q Lam, médico, Monica Ramirez Curtis, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 8 de
septiembre de 2021.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento óptimo de la nefritis lúpica (NL) varía con la clasificación de los hallazgos
morfológicos presentes en la biopsia renal. La terapia inmunosupresora se utiliza para tratar
la LN activa focal (clase III) o difusa (clase IV) o la nefropatía lupus membranosa (clase V LN),
mientras que no se suele utilizar para tratar mesangial mínima (clase I), mesangial
proliferativa (clase II) , o LN esclerosante avanzado (clase VI).
El tratamiento de la NL focal o difusa tiene dos componentes principales: terapia inicial con
agentes antiinflamatorios e inmunosupresores para retrasar o detener la lesión renal,
seguida de una terapia inmunosupresora posterior a largo plazo para controlar los procesos
autoinmunes crónicos del lupus eritematoso sistémico y promover la reparación de la lesión
renal dañada. nefronas.
La terapia inicial y posterior de la NL focal o difusa se revisará aquí. Otros aspectos

relacionados con LN se discuten en otra parte:
● (Ver "Nefritis lúpica: diagnóstico y clasificación" ).
● (Ver "Terapia de la nefritis lúpica proliferativa focal o difusa resistente o recidivante" ).
● (Consulte "Trasplante de riñón en adultos: problemas relacionados con la nefritis lúpica"

).
● (Consulte "Nefritis lúpica: tratamiento de la nefropatía membranosa lúpica" ).
https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-initial-and-subsequent-therapy-for-focal-or-diffuse-lupus-nephritis/print?search=lupus &topic… 1/31

PRINCIPIOS GENERALES
Objetivos de la terapia : el objetivo de la terapia inmunosupresora es la resolución de la

actividad inflamatoria e inmunológica, con el logro de una respuesta completa.
Definiciones de respuesta : no existe una definición consensuada de respuesta completa

en pacientes con nefritis lúpica (NL) focal o difusa que se tratan con terapia
inmunosupresora. La mayoría de las definiciones de respuesta completa han incorporado
los siguientes elementos:
● Una reducción sustancial en la excreción de proteínas : los estudios clínicos han

utilizado varias definiciones de una respuesta de proteinuria. El Lupus Nephritis
Collaborative Study Group, por ejemplo, definió una respuesta de proteinuria completa
como una excreción de proteínas ≤0,33 g / día [ 1 ]. Ensayos aleatorizados grandes como
el Aspreva Lupus Management Study (ALMS), la evaluación de la nefritis lúpica con
rituximab (LUNAR) y los ensayos del estudio combinado de eficacia y seguridad de
abatacept y ciclofosfamida (ACCESS) definieron una respuesta de proteinuria completa
como ≤0,5 g / día [ 2- 4 ], mientras que el Euro-Lupus Nephritis Trial (ELNT) utilizó una
definición de <1,0 g / día [ 5 ].
Estudios posteriores encontraron que un nivel de proteinuria de <0,7 a 0,8 g / día en el

mes 12 después del inicio de la terapia inicial era el mejor predictor de un resultado
renal favorable a largo plazo [ 6-8 ]. A la luz de estos datos, el Estudio Internacional
Belimumab en Nefritis Lúpica (BLISS-LN), que evaluó la adición de belimumab a la
terapia estándar para la terapia inicial de LN, utilizó un nivel de proteinuria de ≤0,7 g /
día como componente de la función renal. respuesta principal criterio de valoración de
eficacia [ 9 ].
Las directrices de la European League Against Rheumatism y la European Renal

Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR / ERA-EDTA) de 2019
recomiendan como objetivos de la terapia una disminución de la proteinuria de ≥25 por
ciento a los tres meses, ≥50 por ciento a los seis meses y proteinuria por debajo de 0,5 a
0,7 g / día a los 12 meses de tratamiento inicial. Los pacientes con proteinuria en rango
nefrótico al inicio del estudio pueden necesitar de 6 a 12 meses más para alcanzar una
respuesta clínica completa [ 10,11 ].
● Mejora o estabilización de la creatinina sérica : la función renal en pacientes con una

respuesta clínica completa también se ha definido de manera diferente en diferentes
estudios, incluida una creatinina sérica normal [ 2 ], una creatinina sérica <1,2 mg / dL
(106 micromol / L) [ 3 ], una creatinina sérica ≤ 1,4 mg / dL (124 micromol / L) [ 1 ], o una
creatinina sérica entre el 15 y el 25 por ciento del valor inicial [ 3,4 ].

● Mejora del sedimento urinario : algunas pero no todas las definiciones de respuesta
completa en los estudios clínicos han requerido una mejora en el sedimento urinario.
Varios estudios especificaron una reducción en el número de glóbulos rojos (RBC) a ≤10
de campo de alta potencia o ≤5 RBC / campo de alta potencia [ 1,4 ], mientras que otros
también requirieron la ausencia de cilindros de RBC [ 2 ]. Creemos que la obtención de
un sedimento urinario inactivo (es decir, ningún eritrocito dismórfico o poco común y
ningún cilindros de eritrocitos) es un componente esencial de una respuesta completa.
Es importante reconocer que los glóbulos rojos urinarios no siempre son indicativos de
lesión glomerular, porque pueden tener su origen en múltiples fuentes en el tracto
genitourinario.
Una "respuesta" clínica no es sinónimo de "remisión" histológica. Solo una biopsia renal
repetida que demuestre la ausencia de lesiones inflamatorias activas puede establecer una
remisión completa. En algunos estudios, las biopsias repetidas han demostrado una
discordancia entre la actividad clínica e histológica de la enfermedad [ 12,13]. Por tanto,
algunos expertos realizan de forma rutinaria biopsias renales repetidas en sus pacientes
tratados por NL focal o difusa (independientemente de la respuesta clínica al tratamiento).
Sin embargo, en la práctica común, la mayoría de los pacientes tratados por NL focal o
difusa no se someten a biopsias renales repetidas para determinar los efectos histológicos
del tratamiento. Por el contrario, los pacientes suelen ser seguidos con medidas clínicas
como la creatinina sérica, la excreción de proteínas en la orina y la microscopía de orina.
Estos parámetros se utilizan para juzgar la respuesta clínica a la terapia. (Consulte
'Seguimiento de la respuesta a la terapia' a continuación).
No todos los pacientes tratados con éxito que tienen una remisión histológica tienen una
respuesta clínica completa. Las razones de esta discordancia son las siguientes:
● La enfermedad renal crónica proteinúrica puede resultar de cicatrices irreversibles a

pesar de la resolución de la inflamación.
● La hematuria puede persistir por varias razones (por ejemplo, lesión de la vejiga
inducida por ciclofosfamida).
Como ocurre con la respuesta renal completa, no existe una definición uniformemente
aceptada de respuesta renal parcial . La definición de respuesta parcial es menos estricta
que la de respuesta completa; la mayoría de las definiciones requieren una reducción de la
proteinuria de> 50 por ciento desde el inicio y hasta menos de 3,5 g / día.
Importancia de la terapia inmediata : la probabilidad de un resultado inicial exitoso es

mayor si la terapia para NL se inicia relativamente temprano en el curso de la enfermedad.
Un solo episodio de NL puede provocar una pérdida irreversible de la nefrona y cada brote
de NL subsiguiente contribuye al daño orgánico. La terapia precoz es crucial para prevenir

las disminuciones posteriores de la función renal [ 11,14,15 ]. Retrasar el tratamiento debido

a una presunta enfermedad leve puede asociarse con un aumento de la lesión glomerular,
fibrosis tubulointersticial progresiva, glomeruloesclerosis y, por tanto, una menor respuesta
a los fármacos inmunosupresores y un peor resultado renal a largo plazo [ 16-18 ].
Los pacientes con hematuria leve persistente, recidivante o remitente y / o proteinuria de

rango subnefrótico a menudo tienen una enfermedad "latente" pero activa que causa una
lesión renal progresiva [ 19 ]. Al principio, puede haber poca o ninguna elevación de la
creatinina sérica, ya que la hiperfiltración glomerular adaptativa en las nefronas menos
afectadas puede mantener inicialmente la tasa de filtración glomerular (TFG) a pesar de la
pérdida marcada de nefronas [ 20 ].
Por el contrario, el diagnóstico rápido después del inicio de la nefritis y el inicio posterior de
la terapia adecuada se asocian con mejores resultados, independientemente de la subclase
histológica [ 16,18 ]. Esta cuestión se abordó en un estudio de 91 pacientes con NL que
fueron seguidos durante una mediana de seis años [ 18 ]. Hubo una tasa mucho más alta de
enfermedad renal en etapa terminal (ERT) entre los pacientes que tenían una enfermedad
renal clínicamente reconocida durante más de seis meses antes de la biopsia (47 versus 14
por 1000 pacientes-año en pacientes que tenían una biopsia anterior). ; índice de riesgo [HR]
9,3; IC del 95%: 1,8-47).
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO
La terapia inmunosupresora para la nefritis lúpica (NL) focal (clase III) o difusa (clase IV)
consta de fases inicial y posterior:
● La terapia inicial implica la administración de potentes fármacos antiinflamatorios e

inmunosupresores para lograr una respuesta renal clínica e inmunológica que prevenga
la pérdida progresiva de nefronas y la enfermedad renal en etapa terminal (ERT). La
duración de la terapia inicial varía; puede ser tan breve como tres meses o tan largo
como un año, pero un promedio de aproximadamente seis meses. (Consulte 'Terapia
inicial con micofenolato o ciclofosfamida' a continuación).
● Una vez que se logra una respuesta renal, se administra una terapia inmunosupresora
subsiguiente menos agresiva durante un período prolongado para prevenir la recaída y
continuar el tratamiento de la autoinmunidad sistémica. (Consulte 'Terapia posterior' a
continuación).
Algunos pacientes también pueden tener evidencia de nefropatía membranosa lúpica (clase
III + V o IV + V), pero el tratamiento está dirigido contra el componente activo de clase III o IV
de la enfermedad. También se administran medidas de apoyo generales para retardar la

progresión no inmunológica de la enfermedad renal. (Consulte 'Medidas de apoyo generales

en todos los pacientes' a continuación).
Nuestro enfoque coincide en general con las guías de práctica clínica Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO) para la glomerulonefritis, las guías del American
College of Rheumatology (ACR) para LN y la European League Against Rheumatism y la
European Renal Association-European Dialysis and Transplant. Directrices de la Asociación
(EULAR / ERA-EDTA) [ 10,21-23 ].
Terapia inicial con micofenolato o ciclofosfamida : para pacientes con NL difusa o focal,
sugerimos una terapia inicial que consiste en glucocorticoides en combinación con
micofenolato de mofetilo (MMF) o ciclofosfamida intravenosa (IV) o oral . Las alternativas
razonables para la terapia inicial incluyen MMF en combinación con un inhibidor de la
calcineurina ( voclosporina o tacrolimus ) o belimumab , o ciclofosfamida en combinación
con belimumab. No utilizamos rituximab como terapia inicial. (Consulte 'Regímenes de
combinación alternativos para la terapia inicial' a continuación).
La eficacia del MMF y la ciclofosfamida como terapia inicial para la NL focal o difusa está
respaldada por ensayos aleatorizados que se analizan más adelante. Los ensayos
comparativos no han establecido que uno sea superior al otro. Se prefiere el MMF para
pacientes con inquietudes sobre la fertilidad, ya que la ciclofosfamida puede afectar
negativamente a la fertilidad (consulte "Principios generales del uso de ciclofosfamida en
enfermedades reumáticas", sección sobre "Riesgo de infertilidad" ). Por el contrario, la
ciclofosfamida intravenosa puede ser preferida para pacientes con afecciones
gastrointestinales preexistentes o que pueden tener dificultades para adherirse a la terapia
oral.
La monoterapia con glucocorticoides no es apropiada. Antes de la introducción de

ciclofosfamida como terapia para NL focal o difusa, la mayoría de los pacientes fueron
tratados con monoterapia con glucocorticoides, pero las tasas de mortalidad con este
enfoque fueron altas [ 24 ]. La ciclofosfamida intravenosa en combinación con
glucocorticoides se convirtió en la terapia estándar para inducir la respuesta renal según los
ensayos seminales realizados en los Institutos Nacionales de Salud (NIH) que encontraron
que la terapia combinada era superior a los glucocorticoides solos para prevenir la ERC [ 25
]. Estos ensayos fundamentales se presentan en la discusión sobre los regímenes basados
en ciclofosfamida a continuación. (Ver 'Régimen basado en ciclofosfamida' a continuación).
Posteriormente, varios ensayos apoyaron el papel del MMF como una alternativa eficaz a la
ciclofosfamida para la terapia inicial de pacientes con NL focal o difusa:
● El ensayo más grande (Aspreva Lupus Management Study [ALMS]) que comparó la
terapia inicial con MMF o ciclofosfamida incluyó a 370 pacientes con clases III a V LN (68

por ciento con clase IV). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a MMF (dosis
objetivo 3 g / día) o ciclofosfamida IV (0,5 a 1 g / m 2 en pulsos mensuales); todos los
pacientes recibieron glucocorticoides diarios [ 2]. La relación proteína / creatinina en
orina media fue de 4,1 y la creatinina sérica media fue de 1,1 mg / dl (100 micromol / l).
A las 24 semanas, la respuesta renal (definida como una reducción preespecificada en la
relación proteína / creatinina en orina a menos de 3 o al menos en un 50 por ciento y
estabilización o mejora en la creatinina sérica) fue similar entre los dos grupos (56 por
ciento en el grupo de MMF frente al 53 por ciento en el grupo de ciclofosfamida). Otros
resultados, incluida la respuesta renal completa, la actividad de la enfermedad sistémica
y la seguridad también fueron similares.
● En un metanálisis de 2018 que incluyó ocho ensayos aleatorizados que compararon

ciclofosfamida intravenosa con MMF para la terapia inicial en más de 800 pacientes con
NL focal o difusa, la tasa de mortalidad, la incidencia de IRT y la recaída durante la
terapia inicial fueron similares entre los dos grupos [ 26 ]. El MMF puede haber
producido una tasa más alta de respuestas completas (cociente de riesgo [RR] 1,17; IC
del 95%: 0,97-1,42), pero esto no fue estadísticamente significativo. Las infecciones
importantes también fueron similares con ambos fármacos, pero la terapia con MMF
resultó en menos alopecia.
Si bien estos datos respaldan la eficacia del MMF como alternativa a la ciclofosfamida para el
tratamiento inicial, se dispone de datos de resultados a más largo plazo para la
ciclofosfamida. Sin embargo, la eficacia a largo plazo del MMF está respaldada por datos de
ensayos que evalúan su uso para la terapia posterior. (Ver 'Régimen basado en
ciclofosfamida' a continuación).
Régimen basado en micofenolato : si se selecciona un régimen basado en

micofenolato, preferimos el régimen utilizado en el ensayo ALMS [ 2 ]. Específicamente,
administramos 0.5 g de MMF dos veces al día durante la primera semana, luego 1 g dos
veces al día durante la segunda semana, y luego intentamos aumentar la dosis a 1.5 g dos
veces al día. Sin embargo, esta dosis objetivo puede no ser tolerada y muchos pacientes solo
pueden tolerar una dosis diaria total de 2 a 2,5 g. Para algunos pacientes que no pueden
tolerar dosis adecuadas de MMF debido a efectos secundarios gastrointestinales (p. Ej.,
Náuseas, dolor abdominal o diarrea), micofenolato con recubrimiento entéricoEl sodio (EC-
MPS) se puede sustituir por MMF (1 g de MMF equivale a 720 mg de EC-MPS). Por lo general,
continuamos con el micofenolato en estas dosis durante seis meses. Se puede encontrar
información adicional sobre la dosificación, el control y los efectos adversos del
micofenolato en otro lugar. (Ver "Micofenolato: Resumen de uso y efectos adversos en el
tratamiento de enfermedades reumáticas" ).

Régimen basado en ciclofosfamida : si se selecciona un régimen basado en

ciclofosfamida, la mayoría de los expertos prefieren utilizar el régimen más corto (dosis más
baja) implementado en el Estudio de eficacia y seguridad combinados de abatacept y
ciclofosfamida (ACCESS) y el Ensayo de nefritis Euro-Lupus (ELNT) estudios,
independientemente de la raza y el origen étnico del paciente, en lugar del régimen más
prolongado (dosis más alta) implementado en el ensayo de los NIH.
● Dosificación intravenosa (dosis más corta y más baja) : si se usa el régimen de dosis
más corta y más baja, se administra ciclofosfamida intravenosa en dosis de 500 mg cada
dos semanas para un total de seis dosis [ 3,5 ].
● Dosificación intravenosa (dosis más alta y más prolongada) : si se usa el régimen de

dosis más alta y más prolongada, se administra ciclofosfamida intravenosa en pulsos
(0,5 a 1 g / m 2 ) mensualmente durante seis a siete meses [ 25 ]. Si el nadir de leucocitos
después del primer pulso de ciclofosfamida (generalmente de 10 a 14 días después de la
infusión) es menor de 4000 células / microL y / o el recuento absoluto de neutrófilos
(ANC) es menor de 1500 células / microL, la dosis en el siguiente la infusión debe
reducirse en 0,25 g / m 2superficie corporal o incluso retenido transitoriamente si los
recuentos son muy bajos. Si, por otro lado, el nadir total de glóbulos blancos (WBC) es
superior a 4000 células / microL, el ANC es superior a 1500 células / microL y el paciente
no ha mejorado, la dosis de ciclofosfamida en la siguiente infusión puede ser
aumentado en 0,25 g / m 2 de superficie corporal. La dosis máxima es de 1 g / m 2 de
superficie corporal. En otro lugar se presenta una discusión más detallada sobre la
dosificación, los ajustes de dosis, los efectos adversos y el uso de mesna . (Ver
"Principios generales del uso de ciclofosfamida en enfermedades reumáticas", sección
sobre "Ciclofosfamida intermitente (pulso)" y "Toxicidad general de la ciclofosfamida en
enfermedades reumáticas" ).
● Dosificación oral : aunque la mayoría de los colaboradores de este tema prefieren

utilizar ciclofosfamida intravenosa para el tratamiento inicial de la NL, algunas
autoridades utilizan ciclofosfamida oral en lugar de intravenosa [ 27 ]. Si se usa
ciclofosfamida oral, la dosis es típicamente de 1 mg / kg por día, titulando hasta 2 mg /
kg por día (dosis máxima de 150 mg, dosis reducida según sea necesario para mantener
un recuento de leucocitos superior a 3000 células / microL y un ANC más de 1500 células
/ microL), continuado durante dos a cuatro meses. Se puede encontrar información
adicional sobre la dosificación de ciclofosfamida oral en otro lugar. (Consulte "Principios
generales del uso de ciclofosfamida en enfermedades reumáticas", sección sobre
"Ciclofosfamida oral diaria" ).
Después del tratamiento inicial con ciclofosfamida , el tratamiento posterior comienza con
azatioprina o MMF en lugar del ciclo más prolongado de ciclofosfamida utilizado en los

primeros ensayos de los NIH. (Consulte 'Terapia posterior' a continuación).
Varios ensayos clínicos han demostrado un beneficio de la ciclofosfamida intravenosa más

glucocorticoides en comparación con los glucocorticoides solos o los glucocorticoides con
azatioprina sobre la supervivencia renal en pacientes con NL focal o difusa:
● Los ensayos de referencia realizados en los NIH compararon ciclofosfamida intravenosa

mensual más prednisona con azatioprina más prednisona o prednisona sola [ 24,28-32 ].
A los 10 a 12 años, la probabilidad de evitar la insuficiencia renal entre los supervivientes
era del 90% con ciclofosfamida intravenosa, del 60% con azatioprina y del 20% con
prednisona sola [ 24 ]. En los NIH y otros ensayos, los resultados con azatioprina fueron
mejores que con prednisona sola durante los primeros 10 años de seguimiento, pero no
durante un seguimiento más prolongado, y fueron inferiores a la ciclofosfamida [ 24 ].
Las diferencias en el resultado entre ciclofosfamida intravenosa más glucocorticoides y

glucocorticoides solos se hicieron evidentes después de varios años. En uno de los
ensayos de los NIH, por ejemplo, el fracaso del tratamiento (definido como la
duplicación de la creatinina sérica, la necesidad de inmunosupresión suplementaria o la
muerte) fue menos probable con la terapia combinada que con metilprednisolona sola
(RR 0,095; IC del 95%: 0,01 a 0,84) [ 29 ]. Sin embargo, las curvas de fracaso del
tratamiento no divergieron hasta dos o tres años [ 29 ], y la curva de ERT no divergió
hasta cinco o más años [ 24 ].
● En un metanálisis de 2018, la ciclofosfamida más glucocorticoides en comparación con

los glucocorticoides solos (la mayoría de los pacientes eran de ensayos de los NIH)
redujeron el riesgo de duplicar la creatinina sérica en cuatro ensayos de 228 pacientes
(24 frente al 40%; RR 0,59; IC del 95%: 0,4 -0,88), no tuvo un efecto estadísticamente
significativo sobre la mortalidad en cinco ensayos de 226 pacientes (21 versus 17 por
ciento; RR 0,98, IC del 95%: 0,53-1,82), y aumentó el riesgo de insuficiencia ovárica en
tres ensayos de 147 pacientes (47 versus 19 por ciento; RR 2,18; IC del 95%: 1,1-4,34) [ 26
].
Dadas las preocupaciones sobre la toxicidad de la ciclofosfamida , varios ensayos han

evaluado la eficacia de regímenes de ciclofosfamida menos intensivos y han mostrado
resultados comparables [ 3,5,26,33-35 ]. El ELNT, por ejemplo, que reclutó principalmente a
pacientes blancos con deterioro de la función renal leve a moderada (creatinina sérica media
1,15 mg / dL [102 micromol / L]), mostró resultados equivalentes en una mediana de 41
meses con el tratamiento más corto (dosis más baja [es decir, 500 mg IV cada dos semanas
para un total de seis dosis]) y regímenes de ciclofosfamida IV más prolongados (dosis más
altas), cada uno seguido de una terapia posterior con azatioprina [ 5 ]. La similitud en los
resultados persistió a los 10 años, independientemente de la función renal basal [ 36]. En el
análisis multivariado, una buena respuesta temprana al tratamiento fue predictiva de
mejores resultados a largo plazo [ 37 ]. Este régimen de ciclofosfamida en dosis más bajas
también fue eficaz en el ensayo ACCESS, que incluyó una gran proporción de pacientes
negros e hispanos [ 3 ].
Aunque la ciclofosfamida intravenosa en pulsos se ha estudiado mejor para la terapia inicial

en la NL difusa y es la más utilizada, también se ha utilizado ciclofosfamida oral diaria [
27,34,38,39 ], incluso en un régimen de corta duración seguida de azatioprina o ciclosporina
posteriormente. terapia [ 39 ].
Dosificación de glucocorticoides y la conicidad - terapia con glucocorticoides orales es

típicamente comenzaron a las 0,5 a 1 mg / kg por día (máximo de 60 mg / día de oral de
prednisona o su equivalente) para la mayoría de los pacientes. En pacientes con enfermedad
activa grave (p. Ej., Lesión renal aguda [IRA], glomerulonefritis semilunar, enfermedad
extrarrenal grave), administramos metilprednisolona intravenosa en pulsos (250 a 1000 mg
administrados durante 30 minutos al día durante uno a tres días) antes del inicio de la
administración oral. glucocorticoides para inducir un rápido efecto antiinflamatorio.
No hay consenso sobre el mejor régimen de glucocorticoides orales y no hay datos que
sugieran que un régimen sea superior a otro. Sin embargo, dados los efectos adversos de la
terapia con glucocorticoides a largo plazo [ 40 ], generalmente se prefieren los regímenes de
glucocorticoides en dosis más bajas. A modo de ejemplo, las recomendaciones EULAR / ERA-
EDTA de 2019 abogan por una dosis inicial de prednisona oral de 0,3 a 0,5 mg / kg por día
después de administrar metilprednisolona en pulsos (dosis total de 500 a 2500 mg) y reducir
la dosis a ≤7,5 mg / día por tres a seis meses [ 10 ]. Este enfoque se basa en pruebas
limitadas que muestran que después de la metilprednisolona en pulso intravenoso inicial,
una dosis inicial más baja de glucocorticoides orales puede ser tan eficaz como dosis más
altas [41,42 ]. Algunos colaboradores de este tema tienen como objetivo reducir la
prednisona a una dosis de 10 mg / día a más tardar en la semana 12.
Regímenes de combinación alternativos para la terapia inicial : el papel de los

regímenes de combinación como terapia inicial no está bien establecido, y algunos expertos
(incluidos varios de los autores de este tema) reservan este enfoque para los pacientes que
no demuestran una respuesta clínica en un plazo de tres a cuatro meses. de micofenolato o
ciclofosfamida como se describe arriba (ver 'Terapia inicial con micofenolato o
ciclofosfamida' arriba). Otros pueden optar por utilizar estos regímenes combinados como
terapia inicial. Se necesitan más datos y experiencia para determinar qué pacientes tienen
más probabilidades de beneficiarse de la terapia inicial con un régimen combinado.
Belimumab en combinación con la terapia inicial estándar e inhibidores de la calcineurina

(como tacrolimus o voclosporina ) en combinación con MMF, se han utilizado como terapias
iniciales alternativas en pacientes con NL. El manejo de los pacientes con NL recidivante o

resistente se presenta por separado. (Ver "Terapia de la nefritis lúpica proliferativa focal o
difusa resistente o recidivante" ).
El rituximab no se usa como terapia inicial según los datos de un ensayo aleatorizado que no
encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de remisión completa o
parcial con rituximab más MMF versus MMF solo [ 4 ]. Sin embargo, rituximab se puede
utilizar en el tratamiento de pacientes con NL resistente o recidivante, que se analiza por
separado. (Ver "Terapia de la nefritis lúpica proliferativa focal o difusa resistente o
recidivante" ).
Belimumab más micofenolato o ciclofosfamida : el belimumab es un anticuerpo

monoclonal humano que inhibe la forma soluble de un factor de supervivencia de las células
B (conocido como BLyS o BAFF). Belimumab está aprobado por la Administración de Drogas
y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el tratamiento de la NL en combinación con la terapia
inicial y posterior estándar. Sin embargo, la experiencia con este régimen para la NL es
limitada y no se ha establecido claramente su función en la terapia inicial.
Aunque los estudios de belimumab en pacientes con NL utilizaron la formulación

intravenosa, también se ha aprobado una forma subcutánea para NL. El belimumab IV se
administra en dosis de 10 mg / kg cada dos semanas durante tres dosis seguidas de una
dosis de mantenimiento cada cuatro semanas. El belimumab subcutáneo se inicia como 400
mg una vez a la semana para cuatro dosis y luego 200 mg una vez a la semana a partir de
entonces.
La adición de belimumab a la terapia inicial y posterior estándar parece mejorar las tasas de
respuesta renal en pacientes con NL activa. La eficacia y seguridad de belimumab se evaluó
en un ensayo multicéntrico de fase III que asignó aleatoriamente a 448 pacientes con LN
activa de clase III, IV o V probada por biopsia para recibir belimumab IV (10 mg / kg) o
placebo, además del tratamiento estándar. terapia (ya sea ciclofosfamida intravenosa
[régimen más corto, de dosis baja] terapia inicial seguida de terapia posterior con
azatioprina , o MMF para la terapia inicial y posterior) [ 9]. En la semana 104, la tasa de
respuesta renal completa (definida como una proporción de proteína urinaria / creatinina
<0.5, una tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] no peor del 10 por ciento por debajo
del valor previo al brote o ≥90 ml / min / 1,73 m 2 , y sin uso de terapia de rescate) fue mayor
en el grupo de belimumab en comparación con el grupo de placebo (30 versus 20 por
ciento; OR 1,7; IC del 95%: 1,1-2,7), y el riesgo de un evento relacionado con el riñón o la
muerte fue menor en el grupo de belimumab (índice de riesgo [HR] 0,51; IC del 95%: 0,34 a
0,77). Sin embargo, tenga en cuenta que en este resultado compuesto solo hubo una
muerte en el grupo de belimumab en comparación con dos en el grupo de placebo. Las
tasas de efectos adversos fueron similares entre los grupos.

Inhibidores de la calcineurina más micofenolato : los inhibidores de la calcineurina

utilizados para la NL incluyen tacrolimus y voclosporina . Aunque hay más experiencia con
tacrolimus, la voclosporina tiene el beneficio adicional de no requerir control de la
concentración de fármacos en sangre. Algunos médicos han utilizado ciclosporina como
inhibidor de la calcineurina alternativo, pero la evidencia que respalda este enfoque es más
limitada [ 43 ]. El tacrolimus y la voclosporina no se han comparado directamente como
terapia combinada para NL. Los inhibidores de la calcineurina deben usarse con precaución
en pacientes con enfermedad renal crónica preexistente y TFGe ≤45 ml / min / 1,73 m 2 .
● Tacrolimus : la eficacia potencial de los inhibidores de la calcineurina se basa en gran

medida en varios ensayos que incluyeron pacientes chinos con NL, que compararon un
régimen "multidireccional" de tacrolimus en combinación con MMF o ciclofosfamida
intravenosa [ 44-47]. Sin embargo, las limitaciones importantes de estos ensayos
incluyen el seguimiento a corto plazo y el hecho de que se utilizó la proteinuria como
criterio de valoración clínico. El tacrolimus puede reducir la proteinuria a través de
mecanismos no inmunes (es decir, mecanismos hemodinámicos y estabilizadores de
podocitos), y la respuesta renal en estos estudios se basó en gran medida en mejorías
en la proteinuria. Por tanto, estos datos limitados son insuficientes para respaldar el uso
de tacrolimus como tratamiento inicial de primera línea para la NL grave, excepto
posiblemente en pacientes que no pueden tolerar la ciclofosfamida o el MMF, o en
pacientes embarazadas.
Como ejemplo, el más grande de estos ensayos comparó un régimen "multidireccional",

que consiste en una combinación de tacrolimus (4 mg / día), dosis bajas de MMF (1 g /
día) y prednisona , con una dosis alta de ciclofosfamida intravenosa. y prednisona en
368 pacientes con NL (47% con NL focal o difusa, 19% con nefropatía membranosa
lúpica y 34% con ambas) [ 47]. A las 24 semanas, la tasa de respuesta completa (definida
como proteína en orina de 24 horas de 0,4 go menos, albúmina sérica de 3,5 g / dl o
más, creatinina sérica normal y ausencia de un sedimento de orina activo) fue mayor en
el multiobjetivo. grupo comparado con el grupo de ciclofosfamida IV (46 versus 26 por
ciento). La tasa de respuesta general (respuesta completa o parcial) también fue mayor
con la terapia de múltiples objetivos (84 frente a 63 por ciento). Los eventos adversos
graves, en particular las infecciones, fueron más comunes con la terapia de múltiples
objetivos (7 frente al 3 por ciento), al igual que el abandono debido a los eventos
adversos (el 6 frente al 2 por ciento).
En una extensión de este ensayo, los pacientes que lograron una respuesta completa o
parcial a las 24 semanas fueron asignados a recibir terapia posterior durante 18 meses [
44 ]. Los pacientes que habían sido tratados con el régimen de múltiples objetivos
continuaron recibiendo tacrolimus , MMF y prednisona , y los que habían sido tratados
con ciclofosfamida recibieron azatioprina (2 mg / kg / día) más prednisona. A los 6, 12 y
18 meses, las tasas de recaída fueron similares entre los dos grupos; La creatinina sérica
y la TFGe también se mantuvieron estables en ambos grupos.
● Voclosporina : la Voclosporina es un inhibidor de la calcineurina de próxima generación

que es estructuralmente similar a la ciclosporina, pero es más potente y no requiere
monitorización de los niveles del fármaco. La voclosporina está aprobada por la FDA
para el tratamiento de LN en combinación con micofenolato y glucocorticoides.
La eficacia y seguridad de la voclosporina en NL activa se evaluaron en un ensayo

controlado aleatorizado multicéntrico de fase III de 357 pacientes (61% con NL focal o
difusa, 14% con nefropatía membranosa lúpica y 25% con ambos) [ 48 ]. Los pacientes
fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento con voclosporina (23,7 mg dos veces
al día) o placebo durante 52 semanas, en combinación con MMF (1 g dos veces al día) y
prednisona en dosis bajas que disminuyó rápidamente . A las 52 semanas, la tasa de
respuesta renal completa (definida como una combinación de la relación proteína /
creatinina en orina de ≤0,5 mg / mg, eGFR ≥60 ml / min / 1,73 m 2o sin disminución de>
20 por ciento de la TFGe inicial, sin uso de terapia de rescate y no más de 10 mg de
prednisona equivalente por día durante ≥3 días consecutivos o durante ≥7 días durante
las semanas 44 a 52) fue mayor entre los pacientes tratados con voclosporina en
comparación con placebo (41 frente al 23 por ciento; razón de posibilidades [OR] 2,65; IC
del 95%: 1,64–4,27). Los eventos adversos graves, incluidas las infecciones, fueron
comparables entre los grupos y hubo más muertes entre los del grupo placebo (5 frente
a 1 paciente). Se observó una reducción en la TFGe en el 26 por ciento del grupo de
voclosporina y en el 9 por ciento del grupo de placebo (aunque se encontraron
reducciones en la TFGe> 30 por ciento en un número igual de ambos brazos del
estudio); la mayoría de las reducciones fueron fácilmente reversibles. La hipertensión
fue un efecto adverso en el 19 y el 9 por ciento de los grupos de voclosporina y placebo,
respectivamente.
Terapia posterior : después de que se haya logrado una respuesta completa o parcial con
la terapia inicial, los pacientes se cambian a un régimen posterior para disminuir el riesgo de
desarrollar ESKD.
La importancia de continuar la terapia inmunosupresora después de la terapia inicial se

destaca por el hecho de que hasta el 50 por ciento de los pacientes con recaída focal o
difusa de NL después de la reducción o el cese de la terapia inmunosupresora [ 49-54 ]. Las
tasas de recaída oscilan entre 5 y 15 por 100 pacientes-año, con un promedio de
aproximadamente 8 por 100 pacientes-año durante los primeros cinco años de seguimiento
[ 54 ]. La recaída es más común cuando se obtiene una respuesta parcial en lugar de
completa con la terapia inicial.

Elección de la terapia posterior : en la mayoría de los pacientes que logran una
respuesta renal después de la terapia inmunosupresora inicial, sugerimos MMF en lugar de
azatioprina para la terapia posterior. Aunque los ensayos aleatorizados han demostrado que
la mortalidad y las tasas de ERC son similares para el MMF y la azatioprina, el riesgo de
recaída parece ser mayor para la azatioprina. Sin embargo, se prefiere la azatioprina para
pacientes que desean quedar embarazadas; Debe evitarse el MMF ya que se asocia con un
mayor riesgo de malformaciones congénitas y aborto espontáneo. La azatioprina también
es una opción razonable para los pacientes que son intolerantes al MMF o que no pueden
pagar el costo del MMF. MMF sería el medicamento preferido para pacientes con gota que
requieren tratamiento con alopurinol. (Consulte "Seguridad del uso de medicamentos para
enfermedades reumáticas durante el embarazo y la lactancia" y "Farmacología y efectos
secundarios de la azatioprina cuando se usa en enfermedades reumáticas", sección sobre
"Inhibidores de la xantina oxidasa" ).
Los pacientes que son intolerantes tanto al MMF como a la azatioprina pueden tratarse con
ciclosporina o tacrolimus . En un ensayo, la ciclosporina fue tan eficaz como la azatioprina,
pero se asoció con más efectos adversos [ 39 ].
El uso de MMF y azatioprina para el tratamiento posterior se basa en estudios que

demostraron que el tratamiento con cualquiera de los agentes era más eficaz y menos
tóxico que el tratamiento con ciclofosfamida intravenosa para prevenir la insuficiencia renal
o la muerte [ 35 ]. El MMF y la azatioprina también se han comparado directamente en varios
ensayos.
Los mejores datos provienen de un metanálisis de seis ensayos en los que participaron 514
pacientes, tres de los cuales compararon el MMF con la azatioprina para el tratamiento
posterior [ 26,55 ]. Aunque el riesgo de mortalidad o ERT fue similar entre los grupos de
MMF y azatioprina, el riesgo de recaída fue mayor en los pacientes que recibieron
azatioprina (RR 1,83; IC del 95%: 1,24 a 2,7). La tasa de efectos adversos fue similar con
ambos fármacos. Los detalles de los tres ensayos incluidos en este metanálisis que
compararon directamente MMF con azatioprina son los siguientes [ 35 , 56 , 57 ]:
● El ensayo MAINTAIN Nephritis fue un ensayo aleatorizado y abierto que incluyó a 105
pacientes europeos (83 individuos de raza blanca) con LN comprobado por biopsia y
excreción de proteínas urinarias superior a 500 mg / día [ 56 ]. La NL difusa estuvo
presente en 61, la NL focal estuvo presente en 33 y la nefropatía membranosa lúpica
estuvo presente en 11. A los tres años, la tasa de recaída renal fue similar entre los dos
grupos. Además, las biopsias del protocolo a los dos años no revelaron diferencias
histológicas significativas entre los grupos [ 58 ]. Los eventos adversos fueron similares
en los dos grupos, excepto por la leucopenia y la anemia, que ocurrieron con mayor
frecuencia en el grupo de azatioprina (14 frente a 2 pacientes).

Los datos de seguimiento de diez años del ensayo MAINTAIN confirman una eficacia
similar entre el MMF y la azatioprina como agentes terapéuticos posteriores. El tiempo
transcurrido hasta el brote renal, la ERC o la muerte fue similar para los grupos con
MMF y azatioprina [ 59 ].
● El ensayo de mantenimiento ALMS fue un estudio multinacional en el que 227 pacientes

que habían logrado una respuesta renal con MMF o ciclofosfamida en pulsos mensuales
fueron asignados aleatoriamente a MMF o azatioprina como terapia posterior durante
36 meses [ 57 ]. Entre los pacientes que respondieron al tratamiento inicial con MMF o
ciclofosfamida, el fracaso del tratamiento a los 36 meses (definido por recaída renal,
necesidad de intensificar el tratamiento, duplicación de la creatinina sérica o muerte)
fue menor con MMF en comparación con los grupos de azatioprina (16 versus los
grupos de azatioprina). 32 por ciento). La superioridad de MMF fue independiente del
tipo de terapia inicial, raza o región.
● En el tercer ensayo aleatorizado, 59 pacientes con NL grave (46 con nefropatía difusa, 12
focal y 1 con nefropatía membranosa lúpica) recibieron tratamiento inicial con
ciclofosfamida intravenosa en pulsos y glucocorticoides [ 35 ]. La respuesta renal se
logró en el 83 por ciento y los pacientes que respondieron temprano tuvieron menos
ciclos de ciclofosfamida. Luego, los pacientes fueron asignados al azar a una terapia
posterior con MMF (500 a 3000 mg / día), azatioprina (1 a 3 mg / kg por día) o
ciclofosfamida IV (0,5 a 1 g / m 2 cada tres meses) en combinación. con prednisona .
A los seis años de seguimiento, la tasa de supervivencia libre de eventos para el criterio
de valoración combinado para la supervivencia del paciente y del riñón fue mayor con
MMF y azatioprina en comparación con ciclofosfamida (90 y 80 frente a 45 por ciento),
que también se asoció con más infecciones y una mayor incidencia de amenorrea.
Diecisiete pacientes (29 por ciento) tuvieron una recaída renal (tres, seis y ocho
pacientes en los grupos de MMF, azatioprina y ciclofosfamida, respectivamente). La tasa
de recaída fue significativamente mayor con ciclofosfamida en comparación con MMF.
Cuándo comenzar la terapia posterior : el momento de inicio de la terapia posterior

depende del régimen de terapia inicial utilizado:
● Ciclofosfamida como terapia inicial : en pacientes que reciben ciclofosfamida

intravenosa como terapia inicial, la terapia subsiguiente se inicia dos a cuatro semanas
después de la última dosis de ciclofosfamida cuando se cumplen los siguientes criterios:
el recuento de glóbulos blancos es> 4000 células / microlitro y el ANC es > 1500 células /
microL. El riesgo de infección aumenta cuando el ANC es <1000 células / microL (
tabla 1). El ANC es igual al producto del recuento total de WBC y la fracción de células
polimorfonucleares y formas de banda anotadas en el análisis diferencial ( calculadora 1
). En los pacientes que reciben ciclofosfamida oral como terapia inicial, la terapia
subsiguiente se inicia inmediatamente después de suspender la ciclofosfamida, siempre

que el recuento de leucocitos sea> 4000 células / microL y el ANC sea> 1500 células /
microL.
● MMF como terapia inicial : en pacientes que reciben MMF como terapia inicial, la dosis
de MMF se reduce gradualmente con el tiempo, generalmente comenzando después de
seis meses de terapia con la dosis inicial. La dosis a largo plazo de micofenolato suele
ser menor que la dosis inicial. Por ejemplo, la dosis a largo plazo suele ser de 1000 a
2000 mg / día, mientras que la dosis inicial suele ser de 2000 a 3000 mg / día.
La dosificación y duración del tratamiento posterior - La duración óptima de la

terapia subsiguiente es desconocida. La terapia subsiguiente se administra típicamente
durante dos años o más, y algunos paneles de expertos sugieren que la terapia subsiguiente
se continúe durante al menos tres a cinco años [ 22 ]. Nuestro enfoque para la dosificación y
la duración de la terapia posterior se basa en los protocolos utilizados en los ensayos
presentados anteriormente (consulte 'Elección de la terapia posterior' más arriba):
● Micofenolato de mofetilo : la dosis habitual de tratamiento posterior de MMF es de

1000 mg dos veces al día. La dosis puede reducirse con el tiempo en pacientes estables.
En un ensayo, la dosis de MMF fue de 1500 mg / día en el primer año, de 1000 a 1250
mg / día en el segundo año y de 500 a 1000 mg / día en el tercer año [ 35 ]. Para algunos
pacientes que no pueden tolerar dosis adecuadas de MMF debido a efectos secundarios
gastrointestinales (p. Ej., Náuseas, dolor abdominal o diarrea), EC-MPS puede sustituirse
por MMF (1 g de MMF equivale a 720 mg de EC- MPS). Se puede encontrar información
adicional sobre la dosificación, el control y los efectos adversos del micofenolato en otro
lugar. (Ver "Micofenolato: Resumen de uso y efectos adversos en el tratamiento de
enfermedades reumáticas" ).
● Azatioprina : la dosis de azatioprina es de 2 mg / kg por día hasta un máximo de 150 a

200 mg / día. Algunos médicos realizan pruebas de tiopurina metiltransferasa (TPMT)
antes de iniciar la azatioprina. Se puede encontrar información adicional sobre la
dosificación, el control y los efectos adversos de la azatioprina en otro lugar. (Consulte
"Farmacología y efectos secundarios de la azatioprina cuando se usa en enfermedades
reumáticas" ).
● Glucocorticoides en dosis bajas: la prednisona oral en dosis bajas (o su equivalente) se

continúa en la mayoría de los pacientes que reciben tratamiento posterior. El objetivo es
alcanzar la dosis mínima de prednisona necesaria para el control de las manifestaciones
extrarrenales, que varía entre los pacientes. En diferentes ensayos, la dosis prolongada
de prednisona osciló entre 0,05 y 0,2 mg / kg por día [ 5,35,39,49 ].

Los pacientes que permanecen asintomáticos pueden reducir gradualmente la

prednisona y los enfoques varían. Una vez que la dosis de prednisona alcanza los 5 mg /
día, la reducción debe realizarse a una tasa de reducción de la dosis de 1 mg / día cada
cuatro semanas. Algunos expertos prefieren alternar 5 y 2,5 mg al día después del
primer mes, luego reducir la dosis a 2,5 mg al día y, en última instancia, a 2,5 mg en días
alternos en el tercer mes. Sin embargo, algunos médicos prefieren la terapia
prolongada con prednisona en dosis bajas (p. Ej., 5 mg / día o menos).
Monitoreo de la respuesta a la terapia : durante la terapia inmunosupresora inicial,

generalmente programamos visitas de seguimiento cada dos a cuatro semanas durante los
primeros tres meses. En pacientes estables, la duración entre las visitas de seguimiento se
puede extender a cada dos o tres meses. El objetivo de estas visitas es evaluar la respuesta
del paciente a la terapia (es decir, si se logra una respuesta clínica) y la toxicidad del régimen
(es decir, efectos adversos, infecciones por inmunosupresión) (ver "Definiciones de
respuesta" más arriba). Una vez que los pacientes pasan de su régimen inmunosupresor
inicial al siguiente, generalmente realizamos visitas de seguimiento cada tres meses para
determinar si el paciente está experimentando un brote o toxicidad por la terapia [ 10].
Los siguientes datos se obtienen durante estas visitas de seguimiento:
● Historia y exploración física.
● Cuantificación de la excreción de proteínas en la orina (generalmente con una

proporción aleatoria de proteína en orina a creatinina, pero algunos expertos
ocasionalmente realizan una orina de 24 horas).
● Creatinina sérica (así como perfil metabólico básico).
● Análisis de orina (con microscopía).
● Niveles de complemento sérico (C3 y C4) y niveles de anticuerpos anti-ADN bicatenario

(anti-dsDNA).
● Hemograma completo (que se controla cada dos semanas en pacientes que reciben
dosis más altas de ciclofosfamida ) y pruebas de función hepática.
● Algunos expertos también controlan la velocidad de sedimentación globular (VSG) como

un marcador inespecífico de la actividad de la enfermedad en aquellos cuyos niveles de
anticuerpos anti-dsDNA y / o niveles de complemento sérico no vuelven a la normalidad.
(Ver "Descripción general del tratamiento y pronóstico del lupus eritematoso sistémico
en adultos", sección sobre "Evaluación de laboratorio" ).
● Blood tacrolimus o ciclosporina niveles valle (en los pacientes que recibieron uno de
estos agentes). No se requieren niveles mínimos si se usa voclosporina .
Otras consideraciones de tratamiento
Medidas de apoyo generales en todos los pacientes : las medidas de apoyo generales
en todos los pacientes con NL focal o difusa incluyen restricción de sodio y proteínas en la
dieta, control de la presión arterial, minimización de la proteinuria con inhibición del sistema
renina-angiotensina y tratamiento de la dislipidemia. Este enfoque es coherente con las
guías de práctica clínica de KDIGO para la glomerulonefritis [ 23 ]. Estos temas se discuten
con mayor detalle en otra parte:
● Restricción de sodio y proteínas en la dieta: (consulte "Recomendaciones dietéticas para

pacientes con enfermedad renal crónica no diálisis", sección "Ingesta de sal" y
"Recomendaciones dietéticas para pacientes con enfermedad renal crónica no diálisis",
sección "Ingesta de proteínas" ).
● Terapia antihipertensiva: (consulte "Terapia antihipertensiva y progresión de la

enfermedad renal crónica no diabética en adultos" ).
● Inhibición del sistema renina-angiotensina (consulte "Terapia antihipertensiva y

progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos", sección sobre
"Inhibidores del sistema renina-angiotensina" ).
● Reducción de lípidos: (consulte "Descripción general del tratamiento de la enfermedad

renal crónica en adultos", sección sobre "Dislipidemia" ).
Toxicidad asociada al tratamiento : la terapia inmunosupresora con ciclofosfamida ,

MMF y / o glucocorticoides en dosis altas tiene toxicidades tanto infecciosas como no
infecciosas que justifican medidas profilácticas adicionales. Los regímenes recomendados se
discuten en otra parte:
● Para la prevención de la neumonía por Pneumocystis jirovecii (consulte "Tratamiento y

prevención de la neumonía por Pneumocystis en pacientes sin VIH" )
● Para la prevención de la toxicidad gonadal y vesical inducida por ciclofosfamida (véase

"Principios generales del uso de ciclofosfamida en enfermedades reumáticas", sección
sobre "Prevención de la cistitis inducida por fármacos" y "Principios generales del uso de
ciclofosfamida en enfermedades reumáticas", sección sobre 'Riesgo de infertilidad' )
● Para minimizar la pérdida ósea inducida por glucocorticoides y otros efectos adversos
(consulte "Prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides" y
"Principales efectos secundarios de los glucocorticoides sistémicos" )
● Para vacunas apropiadas para la edad en pacientes inmunosuprimidos (consulte

"Inmunizaciones en la enfermedad reumática inflamatoria autoinmune en adultos" )

POBLACIONES ESPECIALES
Pacientes embarazadas : los problemas relacionados con el embarazo en pacientes con

nefritis lúpica (NL) y la seguridad de los fármacos inmunosupresores para tratar el lupus
activo durante el embarazo se analizan en detalle por separado:
● (Ver "Embarazo en mujeres con lupus eritematoso sistémico" ).
● (Consulte "Seguridad del uso de medicamentos para enfermedades reumáticas durante

el embarazo y la lactancia" ).
Pacientes con LN focal / difusa y nefropatía lupus membranosa : tratamos a pacientes
con LN focal / difusa y nefropatía lupus membranosa (clase III + V o clase IV + V) con el
mismo enfoque que se usa para aquellos con LN focal o difusa sola . (Consulte 'Enfoque del
tratamiento' más arriba).
En algunos estudios, los pacientes con NL difusa combinada y nefropatía membranosa

lúpica han tenido un pronóstico peor que aquellos con enfermedad difusa sola, lo que ha
planteado la posibilidad de que estos pacientes puedan beneficiarse de una terapia más
intensiva [ 60 ]. Estas observaciones llevaron a un ensayo clínico de 40 pacientes que mostró
mejores resultados con micofenolato de mofetilo (MMF) más tacrolimus en comparación con
ciclofosfamida intravenosa (IV) ; todos los pacientes fueron tratados con glucocorticoides.
Sin embargo, 26 de los 40 pacientes habían sido tratados previamente con ciclofosfamida o
MMF. (Consulte "Nefritis lúpica: tratamiento de la nefropatía membranosa lúpica" ).
Pacientes con microangiopatía trombótica concomitante : algunos pacientes con NL

focal o difusa pueden presentar microangiopatía trombótica (MAT) concomitante. Las causas
potenciales de MAT en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) incluyen púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT) asociada a LES, MAT mediada por complemento y
nefropatía por síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. En general, el tratamiento de
pacientes con NL y MAT concomitante debe incluir el manejo de la etiología subyacente de la
MAT, así como el tratamiento de la NL:
● TTP asociada a LES: (consulte "TTP adquirida: tratamiento inicial" ).
● MAT mediada por complemento - (Ver "Microangiopatías trombóticas (MAT) con lesión
renal aguda (AKI) en adultos: CM-TMA y ST-HUS" .)
● Nefropatía por síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (consulte "Tratamiento del

síndrome antifosfolípido" ).
PRONÓSTICO
Resultados a largo plazo : un mejor pronóstico a largo plazo se asocia con lograr una
respuesta completa de la nefritis lúpica activa (NL). Una respuesta completa o parcial se
asocia con un mejor resultado en comparación con la falta de respuesta. La respuesta
parcial se asocia con una probabilidad mucho mayor de una recaída posterior que la
respuesta completa y, por lo tanto, también con un peor resultado a largo plazo que en
aquellos que logran una respuesta completa. Los criterios utilizados para determinar una
respuesta clínica se comentan anteriormente. (Consulte 'Objetivos de la terapia' más arriba).
La importancia de lograr una respuesta completa se ilustró en un informe del Grupo de

Estudio Colaborativo de Nefritis Lúpica de 86 pacientes con NL grave [ 1,61 ]. El 43 por ciento
de los pacientes que alcanzaron una respuesta completa (es decir, un sedimento de orina
inactivo, una creatinina sérica ≤ 1,4 mg / dL [124 micromol / L] y una excreción de proteínas
≤330 mg / día) tuvieron tasas de supervivencia renal mucho más altas a los cinco años (94
frente al 46 por ciento) ya los 10 años (94 frente al 31 por ciento) en comparación con
aquellos que no lograron una respuesta completa. También se observó una mejora en la
supervivencia del paciente (95 frente al 60 por ciento a los 10 años). Otros autores han
informado de resultados similares [ 62 ].
El valor de la respuesta parcial también se demostró en el estudio de 10 años de los mismos

86 adultos con NL grave que evaluó la correlación entre los resultados clínicos y la respuesta
parcial (una reducción del 50 por ciento en la proteinuria a menos de 1,5 g / día y creatinina
sérica estable ), respuesta completa y no respuesta [ 61 ]. En comparación con la ausencia de
respuesta, la respuesta parcial se asoció con tasas significativamente más altas de
supervivencia de los riñones (45 frente al 19 por ciento) y del paciente (76 frente al 46 por
ciento). Como en el estudio anterior, los mejores resultados se observaron en aquellos que
lograron una respuesta completa (supervivencia del riñón y del paciente del 94 y 96 por
ciento, respectivamente).
Las características que predicen generalmente la consecución de una respuesta completa

son la función renal estable después de cuatro semanas de tratamiento, un índice de
cronicidad más bajo en la biopsia renal, ser un paciente de raza blanca y una proteinuria
basal y una concentración de creatinina sérica más bajas [ 63 ]. Por otro lado, el sexo
masculino y el desarrollo temprano de nefritis desde el momento del diagnóstico del lupus
eritematoso sistémico pueden asociarse con una menor probabilidad de una respuesta
completa sostenida [ 64 ].
Entre los pacientes que progresan a enfermedad renal en etapa terminal (ERT), la
supervivencia del paciente con hemodiálisis o diálisis peritoneal ambulatoria continua
parece ser similar a la de la población general de pacientes con ERC [ 65-67 ]. En un análisis
de 11.023 pacientes con IRT y lupus eritematoso sistémico que iniciaron diálisis peritoneal o
hemodiálisis, hubo una mortalidad general similar entre los dos grupos de 21 a 22 por

ciento durante tres años. Esto también fue válido para la mortalidad relacionada con las
infecciones y las enfermedades cardiovasculares [ 68 ]. Sin embargo, existe un mayor riesgo
de muerte durante los primeros tres meses de diálisis debido principalmente a la sepsis y
otras complicaciones de la terapia inmunosupresora en dosis altas [ 66]. Además, la diálisis
peritoneal se asocia con un mayor riesgo de peritonitis e infección no relacionada con el
catéter [ 69,70 ].
Factores de riesgo de progresión : incluso con una terapia agresiva, algunos pacientes
con NL focal o difusa tendrán una disminución progresiva de la función renal que conduce a
la ERT. Los factores clínicos de riesgo de progresión, evidentes en el momento de la
presentación inicial, incluyen creatinina sérica elevada, hipertensión, proteinuria en rango
nefrótico, anemia con un hematocrito inferior al 26%, no adherencia al tratamiento y ser un
paciente de raza negra o hispana [ 16 , 19,71-73 ].
La gravedad de la enfermedad tubulointersticial aguda y crónica y la inflamación intersticial,

así como la presencia de semilunas celulares, también se correlacionan con el pronóstico a
largo plazo en la NL, como ocurre en muchas otras enfermedades glomerulares progresivas
crónicas [ 16,71,74,75 ]. . (Consulte "Factores secundarios y progresión de la enfermedad
renal crónica", sección sobre "Fibrosis tubulointersticial" ).
Los factores de riesgo de progresión que se hacen evidentes después de la presentación

inicial y durante el tratamiento son la frecuencia y gravedad de las recaídas (exacerbaciones
renales) y el grado en que se controlan las características anormales de la afectación renal
(respuesta completa o parcial de proteinuria, hematuria y gravedad). de azotemia). Una
respuesta renal completa basada en estos criterios clínicos puede corresponder o no a una
remisión histológica completa.
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las
guías de la sociedad: Enfermedad glomerular en adultos" y "Vínculos de las guías de la
sociedad: Lupus eritematoso sistémico" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos

artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de
Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
si busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Lupus y enfermedad renal (Conceptos
básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Principios generales : el objetivo de la terapia inmunosupresora en pacientes con

nefritis lúpica (NL) focal o difusa es la resolución de la actividad inflamatoria e
inmunológica, con el logro de una respuesta completa. Si bien no existe una definición
de consenso de una respuesta completa, la mayoría de las definiciones incluyen los
siguientes elementos: una reducción sustancial en la excreción de proteínas, mejora o
estabilización de la creatinina sérica y mejora del sedimento urinario. Es de destacar que
una respuesta clínica no es sinónimo de "remisión" histológica. La probabilidad de un
resultado inicial exitoso es mayor si la terapia para NL se inicia relativamente temprano
en el curso de la enfermedad. (Ver 'Metas de la terapia' arriba y 'Definiciones de
respuesta' arriba y'Importancia de la terapia inmediata' arriba.)
● Método de tratamiento inicial : la terapia inmunosupresora para la NL focal (clase III)

o difusa (clase IV) consta de fases inicial y posterior. La terapia inicial implica la
administración de potentes fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores para lograr
una respuesta renal clínica e inmunológica que prevenga la pérdida progresiva de
nefronas y la enfermedad renal en etapa terminal (ERT). Una vez que se logra una
respuesta renal, se administra una terapia inmunosupresora subsiguiente menos
agresiva durante un período prolongado para prevenir la recaída y continuar el
tratamiento de la autoinmunidad sistémica. (Consulte 'Enfoque del tratamiento' más
arriba).
• Terapia inicial : para pacientes con NL difusa o focal, sugerimos un régimen inicial
que consiste en glucocorticoides en combinación con micofenolato de mofetilo
(MMF) o ciclofosfamida intravenosa (IV) o oral ( Grado 2C ). Las alternativas
razonables para la terapia inicial incluyen MMF en combinación con un inhibidor de

la calcineurina ( voclosporina o tacrolimus ) o belimumab , o ciclofosfamida en

combinación con belimumab. No utilizamos rituximab como terapia inicial. Los
datos de los ensayos aleatorizados han demostrado una eficacia comparable con el
MMF o la ciclofosfamida como agentes iniciales. (Ver'Terapia inicial con
micofenolato o ciclofosfamida' arriba y 'Regímenes de combinación alternativos
para la terapia inicial' arriba).
La dosis y la duración de MMF, ciclofosfamida y glucocorticoides como terapia inicial

se comentan anteriormente. (Ver 'Régimen basado en micofenolato' arriba y
'Régimen basado en ciclofosfamida' arriba y 'Dosificación y disminución gradual de
glucocorticoides' arriba).
• Terapia posterior : para la mayoría de los pacientes que logran una respuesta renal
después de la terapia inmunosupresora inicial, sugerimos una terapia posterior con
MMF en lugar de azatioprina ( Grado 2B ). Aunque los ensayos aleatorizados han
demostrado que la mortalidad y las tasas de ERC son similares para el MMF y la
azatioprina, el riesgo de recaída parece ser mayor para la azatioprina. Sin embargo,
se prefiere la azatioprina para pacientes que desean quedar embarazadas; Debe
evitarse el MMF ya que se ha asociado con un mayor riesgo de malformaciones
congénitas y aborto espontáneo. La azatioprina también es una opción razonable
para los pacientes que son intolerantes al MMF o que no pueden pagar el costo del
MMF. Prednisona oral en dosis bajas(o su equivalente) se continúa en la mayoría de
los pacientes que reciben terapia posterior. La dosificación y la duración de MMF,
azatioprina y glucocorticoides en dosis bajas para el tratamiento posterior se
comentan anteriormente. (Consulte 'Elección de la terapia posterior' más arriba y
'Dosificación y duración de la terapia posterior' más arriba).
● Monitoreo : durante la terapia inmunosupresora inicial, generalmente programamos

visitas de seguimiento cada dos a cuatro semanas durante los primeros tres meses. En
pacientes estables, la duración entre las visitas de seguimiento se puede extender a
cada dos o tres meses. El objetivo de estas visitas es evaluar la respuesta del paciente a
la terapia (es decir, si se logra una respuesta clínica) y la toxicidad del régimen (es decir,
efectos adversos, infecciones por inmunosupresión). Una vez que los pacientes pasan
de su régimen inmunosupresor inicial al siguiente, generalmente realizamos visitas de
seguimiento cada tres meses para determinar si el paciente está experimentando un
brote o toxicidad por la terapia. (Consulte 'Seguimiento de la respuesta a la terapia' más
arriba).
● Otras consideraciones de tratamiento : otras consideraciones de tratamiento en

pacientes con NL focal o difusa incluyen medidas de apoyo generales como restricción
de sodio y proteínas en la dieta, control de la presión arterial, minimización de la

proteinuria con inhibición del sistema renina-angiotensina y tratamiento de la

dislipidemia. La terapia inmunosupresora con ciclofosfamida , MMF y / o
glucocorticoides en dosis altas tiene toxicidades tanto infecciosas como no infecciosas
que justifican medidas profilácticas adicionales. (Consulte 'Otras consideraciones de
tratamiento' más arriba).
EXPRESIONES DE GRATITUD
El personal editorial de UpToDate desea agradecer al Dr. Peter H Schur, quien contribuyó a
una versión anterior de esta revisión del tema.
UpToDate desea agradecer la ayuda del siguiente panel de revisores que ayudaron a
abordar las preguntas en la actualización del 16 de junio de 2021 de este tema: Bradley M
Denker, MD (Nada que revelar), Mark A Perazella, MD, FACP (Nada que divulgar), y David S
Pisetsky, MD, PhD (Consejos de asesores / consultores: Celgene [Lupus]; DILIsym [Daño
hepático inducido por fármacos]; Immunovant [Lupus]).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
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Tema 3059 Versión 45.0

GRÁFICOS
Relación de la neutropenia no relacionada con la quimioterapia y el riesgo de infección
Recuento absoluto de
Gestión de riesgos
neutrófilos
> 1500 / microL (> 1,5 x 10 9 / litro) Ninguno
1000 a 1500 / microL Sin riesgo significativo de infección; la fiebre se puede controlar de forma ambulatoria
500 a 999 / microL Algún riesgo de infección; En ocasiones, la fiebre se puede controlar de forma
ambulatoria.
200 a 499 / microlitro Riesgo significativo de infección; la fiebre siempre debe controlarse de forma
hospitalaria con antibióticos parenterales; pocos signos clínicos de infección
<200 / microL Riesgo de infección muy importante; la fiebre siempre debe controlarse de forma
hospitalaria con antibióticos parenterales; pocos o ningún signo clínico de infección
La correlación entre el recuento absoluto de neutrófilos y el riesgo de infección solo se aplica a las condiciones en las que la
reserva de neutrófilos de la médula ósea está disminuida. Consulte los temas de UpToDate sobre neutropenia para obtener
más información sobre las causas de la neutropenia y la estimación del riesgo de infección.
Gráfico 63903 Versión 10.0

Divulgaciones del colaborador

Ronald J Falk, MD Subvención / Investigación / Apoyo a ensayos clínicos: Institutos Nacionales de
Salud [vasculitis ANCA, IgA, cambio mínimo, glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
glomerulonefritis membranosa, entrenamiento T32]. Consejos de consultores / asesores: Vertex
Pharmaceuticals Inc [Glomeruloesclerosis focal y segmentaria]. Maria Dall'Era, MD Consultoras /
Juntas asesoras : Genentech [Lupus]; GlaxoSmithKline [Lupus]; Productos farmacéuticos de Aurinia
[Lupus]. Gerald B. Appel, MD Subvención / Investigación / Apoyo a ensayos clínicos: Sanofi [síndrome
de Alport]; Alexion [glomerulopatías C3]; Reata [síndrome de Alport, glomeruloesclerosis segmentaria
focal variable]; Glomerulonefritis fibrilar de Mallinckrodt]; ChemoCentryx [glomerulopatías C3];
Genentech [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis y nefritis lúpica]; Calliditas [nefropatía por
IgA]. Consejos de consultores / asesores: Genentech [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis,
nefritis lúpica]; Aurinia [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis lúpica]; ZyVersa
[Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis lúpica]; Bristol Myers Squibb [Enfermedades
glomerulares, glomerulonefritis, nefritis lúpica]; Mallinckrodt [Enfermedades glomerulares,
glomerulonefritis, nefritis lúpica]; EMD Serono [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis
lúpica]; Merck [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis lúpica]; Pfizer [Enfermedades
glomerulares, glomerulonefritis, nefritis lúpica]; Sanofi [Enfermedades glomerulares,
glomerulonefritis, nefritis lúpica]; Alexion [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis
lúpica]; Reata [glomerulonefritis]; ChemoCentryx [inmunosupresores]; Punta de flecha
[glomerulonefritis]; Novartis [glomerulonefritis]. Mesa de conferencias: GlaxoSmithKline [Nefritis
lúpica]; Aurinia [Voclosporin]. Richard J. Glassock, MD, MACP Empleo: Karger Publishers [Editor
asociado del blog Nephrology Viewpoints para American Journal of Nephrology]. Participación en
acciones / Opciones sobre acciones: Reata [síndrome de Alport, hipertensión pulmonar, nefropatía
diabética]. Consejos de consultores / asesores: ChemoCentryx [Vasculitis, glomerulopatía C3,
glomeruloesclerosis focal y segmentaria]; Travere [glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatía
por IgA, nefropatía membranosa]; Omeros [nefropatía por IgA]; Ionis [glomerulopatía C3]; Apellis
[inhibición del complemento en la enfermedad glomerular]; Horizonte [enfermedad glomerular];
BioCryst [inhibición del complemento]; Aurinia [Voclosporina, nefritis lúpica]; Calliditas [nefropatía por
IgA]; Renasight [Genética]; Novartis [nefropatía por IgA]; Horizon Pharma [nefropatía por IgA];
Equillium Bio [nefropatía por IgA, nefritis lúpica]; Walden Biosciences [glomeruloesclerosis focal y
segmentaria]; River Renal [Glomeruloesclerosis focal y segmentaria]; Vertex Inc [Glomeruloesclerosis
focal y segmentaria]; Foresee Pharmaceuticals [Glomeruloesclerosis focal y segmentaria]; Otsuka
Pharmaceuticals [nefropatía por IgA]; Anteris [nefropatía por IgA]; Therini Bio [Enfermedad
glomerular]. Mesa de conferencias: Aurinia [nefritis lúpica]. Otro interés financiero: Organización
Universitaria de Investigación del Riñón [Nefrología]; Oxford Medical Publishers [Enfermedad
glomerular primaria]. Brad H Rovin, MD Subvención / Investigación / Apoyo a ensayos clínicos:
AstraZeneca / MedImmune [Nefritis lúpica]; Aurinia Pharmaceuticals [nefritis lúpica]; Biogen Idec
[nefritis lúpica]; Bristol-Myers Squibb [nefritis lúpica]; Terapéutica de la calliditis [nefropatía por IgA];
ChemoCentryx [nefritis lúpica, vasculitis ANCA, glomerulopatía C3]; Genentech / Hoffmann-La Roche
[nefritis lúpica]; GlaxoSmithKline / Human Genome Sciences [nefritis lúpica]; Red de investigación
clínica del lupus [nefritis lúpica]; Institutos Nacionales de Salud [Enfermedades glomerulares,
interrogatorio molecular de biopsias renales, medicina de precisión / biomarcadores]; Omeros
[nefropatía por IgA]; Travere Therapeutics [nefropatía por IgA]; Alexion [nefropatía por IgA, nefritis
lúpica]; MorphoSys [nefropatía membranosa]. Consejos de consultores / asesores: AstraZeneca /
MedImmune [Nefritis lúpica]; Aurinia Pharmaceuticals [nefritis lúpica]; Biogen Idec [nefritis lúpica];
Bristol-Myers Squibb [nefritis lúpica]; Terapéutica de la calliditis [nefropatía por IgA]; Genentech /
Hoffmann-La Roche [nefritis lúpica, vasculitis ANCA]; Jassen [nefritis lúpica]; Lupus Foundation of
America [Nefritis lúpica, disparidades en la atención médica, diseño de ensayos clínicos]; MorphoSys
[nefropatía membranosa]; Novartis [nefropatía por IgA, nefritis lúpica]; Omeros [nefropatía por IgA];
Travere Therapeutics [nefropatía por IgA, glomeruloesclerosis focal y segmentaria]; Pfizer [Lupus

eritematoso sistémico y nefritis lúpica]; Alexion Pharmaceuticals [nefritis lúpica, nefropatía por IgA];
BioCryst [nefritis lúpica]; Galápagos [Enfermedad renal]. Lupus Foundation of America [Nefritis lúpica,
disparidades en la atención médica, diseño de ensayos clínicos]; MorphoSys [nefropatía membranosa];
Novartis [nefropatía por IgA, nefritis lúpica]; Omeros [nefropatía por IgA]; Travere Therapeutics
[nefropatía por IgA, glomeruloesclerosis focal y segmentaria]; Pfizer [Lupus eritematoso sistémico y
nefritis lúpica]; Alexion Pharmaceuticals [nefritis lúpica, nefropatía por IgA]; BioCryst [nefritis lúpica];
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MPH Nada que revelar
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión
de varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado, que
debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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10/9/21 19:15 Lupus nephritis: Initial and subsequent therapy for focal or diffuse lupus nephritis - UpToDate

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Nefritis lúpica: tratamiento inicial y posterior para la

La terapia inicial y posterior de la NL focal o difusa se revisará aquí. Otros aspectos

● (Ver "Nefritis lúpica: diagnóstico y clasificación" ).

● (Ver "Terapia de la nefritis lúpica proliferativa focal o difusa resistente o recidivante" ).

● (Consulte "Trasplante de riñón en adultos: problemas relacionados con la nefritis lúpica"

● (Consulte "Nefritis lúpica: tratamiento de la nefropatía membranosa lúpica" ).

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Objetivos de la terapia : el objetivo de la terapia inmunosupresora es la resolución de la

Definiciones de respuesta : no existe una definición consensuada de respuesta completa

● Una reducción sustancial en la excreción de proteínas : los estudios clínicos han

Estudios posteriores encontraron que un nivel de proteinuria de <0,7 a 0,8 g / día en el

Las directrices de la European League Against Rheumatism y la European Renal

● Mejora o estabilización de la creatinina sérica : la función renal en pacientes con una

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● La enfermedad renal crónica proteinúrica puede resultar de cicatrices irreversibles a

Importancia de la terapia inmediata : la probabilidad de un resultado inicial exitoso es

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las disminuciones posteriores de la función renal [ 11,14,15 ]. Retrasar el tratamiento debido

Los pacientes con hematuria leve persistente, recidivante o remitente y / o proteinuria de

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO

● La terapia inicial implica la administración de potentes fármacos antiinflamatorios e

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progresión no inmunológica de la enfermedad renal. (Consulte 'Medidas de apoyo generales

La monoterapia con glucocorticoides no es apropiada. Antes de la introducción de

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● En un metanálisis de 2018 que incluyó ocho ensayos aleatorizados que compararon

Régimen basado en micofenolato : si se selecciona un régimen basado en

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Régimen basado en ciclofosfamida : si se selecciona un régimen basado en

● Dosificación intravenosa (dosis más alta y más prolongada) : si se usa el régimen de

● Dosificación oral : aunque la mayoría de los colaboradores de este tema prefieren

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primeros ensayos de los NIH. (Consulte 'Terapia posterior' a continuación).

Varios ensayos clínicos han demostrado un beneficio de la ciclofosfamida intravenosa más

● Los ensayos de referencia realizados en los NIH compararon ciclofosfamida intravenosa

Las diferencias en el resultado entre ciclofosfamida intravenosa más glucocorticoides y

● En un metanálisis de 2018, la ciclofosfamida más glucocorticoides en comparación con

Dadas las preocupaciones sobre la toxicidad de la ciclofosfamida , varios ensayos han

Aunque la ciclofosfamida intravenosa en pulsos se ha estudiado mejor para la terapia inicial

Dosificación de glucocorticoides y la conicidad - terapia con glucocorticoides orales es

Regímenes de combinación alternativos para la terapia inicial : el papel de los

Belimumab en combinación con la terapia inicial estándar e inhibidores de la calcineurina

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Belimumab más micofenolato o ciclofosfamida : el belimumab es un anticuerpo

Aunque los estudios de belimumab en pacientes con NL utilizaron la formulación

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Inhibidores de la calcineurina más micofenolato : los inhibidores de la calcineurina

● Tacrolimus : la eficacia potencial de los inhibidores de la calcineurina se basa en gran

Como ejemplo, el más grande de estos ensayos comparó un régimen "multidireccional",

● Voclosporina : la Voclosporina es un inhibidor de la calcineurina de próxima generación

La eficacia y seguridad de la voclosporina en NL activa se evaluaron en un ensayo

La importancia de continuar la terapia inmunosupresora después de la terapia inicial se

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El uso de MMF y azatioprina para el tratamiento posterior se basa en estudios que

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● El ensayo de mantenimiento ALMS fue un estudio multinacional en el que 227 pacientes

Cuándo comenzar la terapia posterior : el momento de inicio de la terapia posterior

● Ciclofosfamida como terapia inicial : en pacientes que reciben ciclofosfamida

subsiguiente se inicia inmediatamente después de suspender la ciclofosfamida, siempre

La dosificación y duración del tratamiento posterior - La duración óptima de la

● Micofenolato de mofetilo : la dosis habitual de tratamiento posterior de MMF es de