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Formato de Informe Médico
Indicaciones:
1. Este formato deberá ser llenado a una sola tinta, con letra legible y deberá tener firma autógrafa del médico tratante.
2. Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionar información completa y detallada. No será válido con tachaduras,
enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.
Datos del Paciente (persona que recibe la atención médica)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Sexo M H Edad
Tipo de evento Accidente Enfermedad Embarazo
Historia clínica
Detalle todas las patologías, fecha de inicio y/o tiempo de evolución; tratamientos y en caso de cirugías, la fecha de realización.
Antecedentes personales patológicos Antecedentes personales no patológicos
Cardiacos ¿Fuma? (cantidad)
Hipertensivos ¿Consume bebidas alcohólicas (tipo y cantidad)
Diabetes Mellitus
¿Consume o ha consumido drogas? (tipo y cantidad)
VIH/SIDA
¿Pérdida no intencional de peso? (cantidad)
Cáncer
Hepáticos Perinatales (en caso necesario)
Convulsivos Gineco-obstétricos (cuando aplique)
Cirugía(s)
Otros
Otros
Padecimiento actual
Día Mes Año
Fecha de primeros síntomas del padecimiento Especifique los detalles de la evolución y estado actual
Fecha de la primera consulta por este padecimiento Día Mes Año del padecimiento.
Día Mes Año
Fecha de diagnóstico de este padecimiento
Diagnóstico(s)
1.
2.
3.
Tipo de padecimiento
Congénito Agudo Adquirido Crónico
¿Cuánto tiempo?
Tiene relación con otro padecimiento? Sí No ¿Cuál?
¿El padecimiento ocasionó discapacidad? Sí No Parcial Total
Desde Hasta
¿Continuará recibiendo tratamiento en el futuro? Sí No
Favor de especificar
Nombre y firma del médico tratante
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Exploración física y resultados de estudios relevantes realizados (favor de anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico)
Talla cm Peso kg
Tratamiento
Favor de indicar: Favor de indicar:
Tratamiento quirúrgico (favor de especificar procedimiento) Programación de tratamiento
Tratamiento médico (favor de describir tratamiento, dosificación Descripción de tratamiento ya realizado
y fecha de inicio)
Descripción
¿Hubo complicaciones? Sí No
Favor de especificar complicaciones
Nombre del hospital Ciudad Fecha de ingreso
Día Mes Año
Tipo de estancia:
Fecha de egreso
Urgencia Hospitalización Corta estancia / Ambulatoria Día Mes Año
Datos generales del médico tratante
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Nº de proveedor
RFC Especialidad Cédula profesional
Cédula de especialidad/Certificación Correo electrónico
Teléfonos del consultorio (incluir LADA) Tel. móvil
En caso de programar un tratamiento favor de indicar nombre(s) y especialidad del(los) médico(s) que participa(n) y su
presupuesto de honorarios:
Anestesiólogo
Primer ayudante
Segundo ayudante
Otro(s) médico(s)
Fecha:___/___/______
día mes año Nombre y firma del médico tratante
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 02 de abril de 2019 con número CGEN-S0038-0020-2019.
