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Trinidad,……..de…………………….

de 2020

Señores:
Entidad Pagadora
Presente.-

Ref. AUTORIZACIÓN DE COBRO DE RENTA DIGNIDAD D.S. 4200

Por medio de la presente, autorizo a: …………………………………………………………………………, con Cédula de

Identidad N.º………………………..., a realizar el cobro de mi Renta Dignidad.

Grado de parentesco:

a) Cónyuge o Conviviente

b) Hija/Hijo

c) Nieta/Nieto

d) Sobrina/Sobrino

Firma

Nombre: Huella
Dactilar
Nota: La presente solicitud se constituye en una declaración jurada.

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