Ciudad de………………………………….

……… de…………………………… de 2020

Señores:

Entidad Financiera Autorizada para el pago de Renta Dignidad y/o Jubilación.

Presente.-

Ref. AUTORIZACIÓN DE COBRO DE RENTA DIGNIDAD Y/O JUBILACIÓN CONFORME AL

D.S. Nro 4200 DE FECHA 25 DE MARZO DE 2020.

Reciba usted mis sinceros y cordiales saludos.

Por intermedio de la presente, señalar que soy beneficiario/a de RENTA DIGNIDAD Y/O
JUBILACIÓN. Al mismo tiempo, al amparo del D.S. Nro. 4200 y su Disposición Transitoria Primera,
II, a) y b). AUTORIZO EL COBRO DE MI RENTA DIGNIDAD Y/O JUBILACIÓN al sr/a:
………………………………………………………………………………………., con C.I. Nro..……………...........Exp…………,
mayor de edad, hábil en todo derecho, con quien tengo el grado de parentesco de:

Conyugue Hijo/a Nieto/a Sobrino/a

Así mismo, el portador de la presente autorización lleva consigo mi Cédula de Identidad Personal,
como constancia de mi absoluta confianza y consentimiento.

Agradezco por su atención y colaboración prestada.

Cordialmente:

Firma:………………………………………………..

Nombre y Apellidos:……………………………………………………………………………………………………… Huella dactilar Derecho

Nota: El presente documento tiene carácter de declaración jurada.