Oruro. …….

de ………………………………de 2020
Señores:

Presente.-
Ref.: COBRO DE RENTA O PENSION VITALICIA – DS 4200
De mi consideracion:
Conforme a normativa legal vigente, mediante la presente, autorizo a:

………………………………………………………………………………………..…….

con Cedula de Identidad Nº ……………………………………..., para que proceda

con elcobro de mi Renta o Pension Vitalicia, correspondiente al mes

de……………………………………de 2020.

Grado de parentesco del familiar (Marcar con X)

a) Conyugue o conviviente

b) Hija/Hijo

c) Nieta/Nieto

d) Sobrina/Sobrino

Nombre Completo Rentista o Beneficiario(a) de pensión vitalicia:

………………………………………………………………………………………………

Nº Cedula de Identidad…………………………………………………

Firma Beneficiario(a)……………………………………..

Huella Dactilar

NOTA: La presente solicitud se constituye en una declaración jurada.