No existe relación médico-paciente *
Jean Clavreul **
La existencia de un vocabulario técnico y especializa-
do obstaculiza la relación médico-paciente. No habría
que exagerar su importancia, ya que los enfermos
aprenden rápidamente ese vocabulario, a pesar de la
resistencia del cuerpo médico a difundirlo y a expli-
carlo. Los médicos tienen sólidas razones para man-
tener esa distancia, en su preocupación de conservar
un carácter esotérico para su haber. Piensan que sus
enfermos y el público en general, incluso si pueden
aprehender algunas palabras, algunos conceptos,
solo pueden hacer un uso inadecuado de los mismos
por no conocer las articulaciones. El vocabulario no
es el lenguaje, cada lenguaje tiene leyes que le son
propias, y que no se poseen simplemente porque se
haya adquirido algunas migajas del argot. Desde
Hipócrates a nuestros días, la posición del cuerpo
médico ha sido constante sobre ese punto. El latín y
la lengua de Diafoirus precedieron al vocabulario téc-
nico de nuestra época. No parece entonces posible
decir con H. Peguinot: “Durante veinticinco siglos,
médicos y enfermos han hablado el mismo lenguaje”.
Enfermos y médicos tienen apenas el mismo
vocabulario con seguridad no el mismo lenguaje
salvo si el enfermo es también médico e incluso en
ese caso, el problema se plantea de otra manera,
pues se afirma corrientemente que el médico es muy
mal juez de su propio caso.
No se cita más que como excepciones admira-
bles los casos en que los médicos hicieron la lucida
constatación de la enfermedad que los afectaba. La
posición de enfermo no permite en absoluto la desub-
jetivación, que implica la adopción del discurso médico.
Cuando un médico juzga con lucidez su propio
caso, es a justo título que se lo considera una proe-
za; se trata de una proeza subjetiva y no técnica.
Lo que ordena la relación médico-enfermo, es
el distanciamiento médico con respecto a su enfermo.
Ella es efecto del discurso médico más todavía que
su causa.
Sin embargo, esta toma de distancia es cons-
tantemente reafirmada: “Yo me prohibiré [...] toda
* Tomado de: Jean Clavreul. L’ordre médical. Editions du Senil, París 1978.
** Miembro de la Escuela Freudiana de París.
empresa voluptuosa tanto respecto de las mujeres
como de los hombres, libres o esclavos” dice el jura-
mento de Hipócrates. Y el Código de deontología va
todavía más lejos puesto que dice: “El médico no
debe inmiscuirse en los asuntos de familia” (Art. 37).
La desaparición del “médico de familia” no es por
consiguiente solo una consecuencia de la evolución
de las costumbres y de la tecnología médica. Ella
emana del discurso médico y sería hipócrita afligirse
por ello. La toma de distancia del médico no es solo
una obligación de discreción, pues es a menudo la
familia que, por sí misma, solicita al médico intervenir
en sus asuntos. La obligación de reserva solo surge
del mismo discurso médico. La autoridad del médico
y su independencia moral no dejarían de resultar
afectadas si él consintiera en entrar en otras razones
que las exclusivamente médicas. también él lo hace
cada vez menos.
Lo que fundamenta la relación médico-pacien-
te es la exclusión de las posiciones subjetivas de uno
y otro. Lo que resta de subjetividad, en uno y otro, no
constituye más que franjas, y tales franjas son siem-
pre sospechosas: en el enfermo, de hacer intervenir
sentimientos como el pudor, el temor, la angustia, etc.
que lo conducen a rehusar los exámenes y los trata-
mientos médicos; en el médico de lesionar la objetivi-
dad necesaria en el diagnóstico y la toma en conside-
ración solamente de los imperativos terapéuticos en
las decisiones a adoptar.
La puesta a distancia del enfermo es lo que hizo
posibles las teorías ontológicas que prevalecieron
hasta el siglo XVIII. No existía interés en el enfermo
sino en el ser de la enfermedad. Las nuevas necesi-
dades del examen clínico en el siglo XIX, constituye-
ron un problema y Foucault estima que la invención
del estetoscopio por Laennec está ligada en parte a
ese esfuerzo de distanciamiento. Actualmente, la mul-
tiplicación de exámenes de todo tipo vuelve cada vez
menos importante el encuentro médico-paciente. En
los grandes servicios, la visita al lecho del enfermo
pierde su importancia en provecho del examen del
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 7 -
legajo. Paralelamente la participación de especialis-
tas que aportan su contribución hace que, cada vez
más, el enfermo ya no sepa más quién es su médico.
Hablar de la relación médico-paciente, es práctica-
mente hablar de un mito. Lo que prevalece es la rela-
ción enfermo-institución médica y el médico es el
representante de la institución. Lo que se espera del
médico es que, él sea el representante más calificado
posible de la institución y del enfermo, que se someta
a los dictámenes de la institución. Si el médico es
impugnado individualmente, es al cuerpo médico al
que se recurre para confirmar o invalidar una decisión.
Lo que se llama libertad del enfermo es una
noción totalmente relativa. Se puede leer en un bole-
tín de la Orden de los Médicos1 “La libertad del enfer-
mo en el hospital deja que desear, el público no deja
de demostrar su desconfianza y a veces su terror. El
enfermo tiene a veces la impresión de no poder
hacerse entender, de no poder obtener las explicacio-
nes que desea, de no tener más que un derecho si no
resulta satisfecho: partir firmando el documento de
propia alta”. Y, más adelante “Es necesario que él
entregue su confianza al equipo, al servicio. Le es
muy difícil impugnar a uno de los médicos”. Otro pro-
blema, el del consentimiento. “El consentimiento del
enfermo en el hospital hacia lo que se ha decidido
para él, es, en algunos servicios considerado un poco
como sobreentendido, al punto de que su oposición,
si se manifiesta, escandaliza más o menos, y es mira-
da como un incidente incongruente. Se lo habrá
sometido a numerosos exámenes entre los que algu-
nos comportan riesgos y a tratamientos sobre los
cuales pocas explicaciones le habrán sido dadas:
Ciertamente, el consentimiento escrito del enfermo y
de su familia es exigido generalmente. Pero se trata
de un método moralmente muy cuestionable. La fami-
lia se siente obligada a dar una autorización en blan-
co, sin la cual no se atendería a su enfermo.
Finalmente, ciertos enfermos temen mucho servir de
cobayos. Esa investigación científica y esos ensayos
terapéuticos promueven cuestiones de moral profe-
sional muy graves y difíciles. Es necesario afirmar y
repetir que las investigaciones y los ensayes terapéu-
ticos no deben ser practicados más que si presentan
un interés para el enfermo sobre el cual se realizan.
No hay, ciertamente, ninguna razón para dudar de la
conciencia del médico, ¿pero la conciencia, no está
formada ella misma, en función de los imperativos de
un medio cerrado sometido a imperativos técnicos?
¿Se puede estar seguro de que la apreciación de los
riesgos que comporta una exploración diagnóstica o
una intervención terapéutica sea avaluada lo mejor
posible en el interés del enfermo, por los médicos
que, especialmente en equipo, sufren todo el peso de
las exigencias del discurso médico y tienen esencial-
mente, para medir su conciencia profesional, la
1 Búlletin de l’Ordre des médecins, junio 1972, pp. 111 y ss.
2 Personaje de la Comedia de Jules Romains, Knock o el tiempo de la Medicina.
MARZO DE 1979
importancia de su esfuerzo personal y de los medios
técnicos empleados?”.
Estos textos, que no pueden ser acusados de
polémicos y cuya publicación responde a la loable
preocupación por moderar los excesos de celo médi-
co, merecen que nos detengamos en ellos. No se
trata aquí del médico, sino del equipo médico. ¿Cómo
podría ser de otra forma? Incluso en las grandes ciu-
dades, el enfermo no tiene casi la elección, porque no
hay más que un número limitado de especialistas, a
veces uno solo, y los enfermos tienen sobre todo el
sentimiento de que la solidaridad profesional prevale-
ce casi siempre sobre las otras consideraciones. El
Código de deontología no señala en ninguna parte la
obligación del médico de advertir directamente al
enfermo si estima que éste está mal atendido. Por el
contrario, es al médico tratante a quien él debe adver-
tir. La deontología preserva así la respetabilidad pro-
fesional antes que el interés del enfermo.
En cuanto a éste, que tiene ciertamente el dere-
cho de darse su propia alta en el hospital, o de cam-
biar de médico en la ciudad ¿no escucha decir, en el
fondo, lo que decía Knock?2 “Si Ud. prefiere hacer un
peregrinaje, yo no se lo impido”. Cada médico, que ha
tenido, para sí mismo, para uno de sus allegados o
uno de sus clientes, que declinar el tratamiento “pro-
puesto” pero sobre todo impuesto por otro médico o
un equipo médico, sabe que es necesario un coraje
poco común para tomar una decisión semejante.
Existen razones para pensar que el progreso de
la técnica y de la especialización no harán más que
reforzar la presión que ejerce el discurso médico
sobre el público, siendo sólo paliativos, muy a menu-
do irrisorios, las disposiciones moderadoras que pue-
den ser tomadas aquí y allá. De hecho, nada permite
esperar que la relación médico-paciente no tienda
cada vez más a someter al enfermo a la autoridad del
médico. Al paciente sólo le queda la esperanza que la
competencia de su médico y su moralidad lo preser-
van. Existe seguramente también la posibilidad de
recurrir a los tribunales, lo que constituye un método
caro, largo y tanto más aleatorio, puesto que la solida-
ridad profesional de los expertos con los médicos
hace inclinar la balanza de la justicia. Y además, cuan-
do lo que está en juego es por un lado una responsa-
bilidad profesional (cubierta además por un seguro) y
por el otro la vida misma, la partida es bien desigual.
Sería minimizar el problema, convertirlo en un
acontecimiento relativamente contingente, debido ala
difícil adaptación de las estructuras sociales a los pro-
gresos fulgurantes de la medicina. No existe sola-
mente una desigualdad de hecho en la relación médi-
co-paciente. Se trata de una desigualdad de dere-
cho, porque es el “discurso del amo” el que hace la
ley. El discurso del enfermo está desacreditado de
antemano no solamente en razón del sufrimiento y de
No existe relación médico-paciente
la angustia “que le impiden un razonamiento justo”,
sino porque el único discurso sobre la enfermedad es
el discurso médico. El resto es literatura.
El enfermo solo detenta la categoría ideológica
de una libertad ficticia, la del hombre “normal”, capaz
de juzgar, pero incompetente. Se trata de una noción
que merece tanto más ser cuestionada, puesto que
pertenece ella misma a la tradición ideologista huma-
nista que la reduce, por lo menos en la opinión del
público, y en particular del público médico, a la idea de
una elección posible, elección que se limita aquí prác-
ticamente a la elección del médico, o más exactamen-
te del equipo médico. Se puede dudar del valor de esa
elección cuando se conoce la importancia determinan-
te que juegan allí los azares de una proximidad geo-
gráfica, de una indicación dada por parientes o ami-
gos, e incluso de una orientación administrativa. Es
probable que pudiera conservar la ilusión de elegir, el
gran burgués, que dominaba con toda la estatura de
su prestigio social y financiero a un cuerpo médico que
no podía de todos modos alinear más que resultados
bien poco convincentes. La igualdad de la relación
estaba, en esas condiciones, casi realizada. Bastaría
con leer a Proust para recordar cómo la clase alta tra-
taba a su médico como a su exquisito proveedor.
Se puede dudar que la gente de pueblo y los
indigentes gozaran de una libertad comparable; se la
“dispensaba” la medicina como se dispensa la limos-
na; el término dispensario está allí para recordarlo. Es
sobre todo la extensión de la medicina a todo el
mundo y el acrecentamiento del prestigio y del saber
médico lo que hace descubrir actualmente la profun-
da desigualdad de la relación médico-paciente. No se
trata, sin embargo, de un hecho muy nuevo, ni en su
principio, ni en la práctica. De hecho, el orden médi-
co implica su propia jurisdicción que se cofunde hoy
con la del Consejo del Orden (Médico). EI enfermo no
tiene, ante ella, ni siquiera la posibilidad de conocer
las decisiones de esta jurisdicción, si es a ella a la
que recurre. El estatuto del enfermo es aquel del
“incapaz” en el derecho civil. La única diferencia resi-
de en la posibilidad, para el enfermo, de sustraerse a
esa jurisdicción pues el recurso a los tribunales civi-
les es inútil puesto que éstos (comprendido el
Consejo de Estado) se conforman automáticamente a
las decisiones del Consejo del Orden (Médico).
A la “libertad” del enfermo corresponde “la
independencia” del médico y su libertad de prescrip-
ción. Esta es también una noción ficticia si se la toma
en un sentido absoluto. Pues si la independencia del
médico no se encuentra más que parcialmente alie-
nada por las condiciones materiales que dependen
de la administración que lo emplea cuando se trata de
un médico funcionario, es estrechamente dependien-
te del equipo con el cual trabaja y sobre todo del cuer-
po médico en general que constituye su juez en últi-
ma instancia.
3 Citado por Bariéty. Histoire de la Médicine. Fayard, París 1965.
3
Hablar de un contrato médico-paciente, en
esas condiciones, parece por consiguiente ante todo
una ficción jurídica, destinada a mantener la ideología
de la libertad del enfermo y del médico. Esto se hace
de tal modo evidente en ciertos casos que ha sido
necesario considerar que el contrato comprometía a
la administración o el organismo médico en relación
al enfermo y no al médico que lo había efectivamen-
te examinado y atendido. La noción de contrato impli-
ca también la posibilidad para ambas partes de enta-
blar una discusión sobre lo que conviene hacer, pero
esto no es prácticamente posible, por la superioridad
de la posición del médico. Se habla del “consenti-
miento del enfermo” pero además del hecho de que
ese consentimiento no se puede ejercitar como lo
indica el mismo Boletín del Orden de los Médicos. ¿A
partir de qué bases el enfermo sería provisto de ele-
mentos necesarios para una discusión, puesto que el
médico no está obligado de ninguna manera a reve-
lar el diagnóstico, ni aun el pronóstico, que le es siem-
pre posible, e incluso se le recomienda ocultar? (art.
34 Código de Deontología).
Uno de los elementos más significativos que
muestran que no existe verdadero contrato, es el pro-
blema del dinero. Sin duda el Código de Deontología
lo prevé (art. 8): “Acuerdo directo entre enfermo y
médico en materia de honorarios”. Pero el art. 40 dice
también: “El médico debe siempre establecer por sí
mismo sus honorarios; debe hacerlo con tacto y
mesura”. Los elementos de apreciación son la fortuna
del enfermo, la notoriedad del médico, las circunstan-
cias particulares. Un médico no tiene derecho de
rehusar a dar explicaciones a su cliente sobre el
monto de los honorarios. Por consiguiente, el médico
sólo debe las explicaciones. No se trata de una libre
discusión, el enfermo debe confiar en el tacto y la
mesura del médico. ¿Qué mesura? En la práctica es
el médico el que impone su mesura y se espera que
lo hará con tacto. Pero, ¿dónde se encuentra la
mesura del paciente que sabe demasiado bien que
carece de los medios financieros para consultar al
“médico de su elección” y que resiente su libertad
como el obrero resiente “la libertad económica”, una
libertad que no se hace efectiva más que para los
ricos? Por lo demás, el médico mismo no es libre, por
la existencia del Código de Deontología. Este prohíbe
especialmente el trabajo a destajo (art. 42). Y final-
mente “está igualmente prohibido a todo médico
rebajar sus honorarios por un interés de competencia
por debajo de los valores publicados por los organis-
mos profesionales calificados” (art. 41). Tales interdic-
ciones aparecen curiosamente bajo el título II, “Deber
del médico hacia los enfermos”.
Hipócrates3 escribía: “Si el médico aborda de
entrada la cuestión de su remuneración (y ella entra
de todos modos en cualquier actividad), el enfermo
estará persuadido de que en virtud de ese contrato el
4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 7 -
médico no lo abandonará después de su partida. Si
no, él puede temer que se lo descuide. Importa enton-
ces tener el cuidado de prever los honorarios. Las
preocupaciones de este orden me parecen perjudicia-
les para el enfermo, especialmente en las enfermeda-
des agudas. Estas evolucionan lo bastante rápido
para que un buen médico no tenga casi que volver:
también es preferible para él considerar su reputación
antes que su interés material. A este respecto, vale
más ser frustrado por aquellos a quienes se ha salva-
do, que remunerado por quienes están en grave peli-
gro. Los clientes que no pagan a su médico merecen
antes el desprecio que la venganza. Vuestras preten-
siones en cuanto a salario deben limitarse a lo que es
necesario para vuestro perfeccionamiento en vuestro
arte. Os conjuro a no comportaros de manera inhu-
mana a este respecto, a despreciar lo superfluo de
bienes y riquezas y a otorgar, a veces, vuestros cui-
dados gratuitamente prefiriendo dejar a los enfermos
un recuerdo reconocido que aseguraros con exce-
dente de ingresos. EI buen médico trabaja con todas
sus fuerzas para no cometer ninguna falta. Para lle-
gar a tratar a los enfermos de manera irreprochable,
no descuida absolutamente nada, incluso en presen-
cia de los más despreciables indigentes, pues él es a
la vez justo y leal”.
Se puede leer de dos maneras diferentes la
actitud del médico ante el dinero. En el nivel ideológi-
co constituye, por su falta de codicia ante las ganan-
cias, por su aceptación a otorgar gratuitamente sus
cuidados la imagen de un hombre dedicado a la cien-
cia y a la humanidad. Esto puede responder al proce-
dimiento publicitario banal como lo sugiere Knock (día
de consultas gratuitas - cuidados otorgados a una
mendiga). La ciencia médica encuentra también allí
su cuenta por las posibilidades que otorga la concen-
tración de un gran número de enfermos indigentes y
de médicos competentes. M. Foucault4 da ejemplos
en los que se confiesa cínicamente la esperanza de
que los descubrimientos hechos en el hospital tengan
repercusión sobre la práctica liberal.
Está fuera de duda que los médicos piensan
que estas son consideraciones contingentes en rela-
ción a lo que fundamenta la relación de dinero entre
médico y paciente: un poco porque ellos no quieren
saber nada de tales aspectos algo sórdidos. Sobe
todo porque ellos aceptan solo la idea de Hipócrates
según la cual el enfermo adquiere el sentimiento de la
existencia de un contrato porque pagando los hono-
rarios este contrato crea en el médico una conciencia
de deber hacia el enfermo.
Cuando Proust dibuja ante nuestra sonrisa al
prestigioso Dr. Dieulafoy tomando subrepticiamente
el sobre que contiene el importe de sus honorarios,
no se trata de un hecho aislado. No constituía una
práctica excepcional en la “belle époque”. Y, actual-
4 Foucault M. Naissance de la clinique. PUF, coll “galien”. París 1963.
5 Sorano. Médecine et Médecine. Le Seuil, París 1959.
6 Benoit P. “Le Médical en tant qu’objet”; Lettres de l’Ecole, N° 16.
MARZO DE 1979
mente, muchos médicos confían a su secretaria el
cuidado de percibir los honorarios. En el fondo, el
médico no quiere saber nada de su relación de dine-
ro con el enfermo. El Dr. Sorano5 desea la supresión
del pago, causa de incomodidad, de malestar, de tur-
bación. La mayoría de los médicos están satisfechos
de que el establecimiento de haremos por la
Seguridad Social les evite tomar posiciones, conside-
radas con mucha ligereza como venales. Muchos de
ellos no se atreven a solicitar sus honorarios, y esto
no tiene gran cosa que ver con la situación financiera
de sus enfermos. El médico se siente tan molesto de
pedir honorarios elevados para asegurar su prestigio
ante el burgués, como de hacer la limosna de una
consulta gratuita ante indigentes que se sienten humi-
llados por ello. Desearía que ese problema de admi-
nistración estuviera reglamentado.
No piensa que la relación médico-paciente sea
un contrato que sella la cuestión de sus honorarios. El
enfermo tampoco, incluso si uno de sus temas de
conversación favoritos concierne a los honorarios del
médico. En el fondo, habla de ello como se habla de
la lluvia o del buen tiempo o mejor del granizo, como
una calamidad ante la cual no se puede hacer nada.
El Dr. de Visscher, según una encuesta de opinión,
dice que el público “se representa al médico como
aquel que gana más dinero (más que los banqueros,
por ejemplo)”. Y Nayens puede decir que todo esto no
tiene ninguna importancia porque en el público existe
gran disparidad. Y es en efecto probable que los ban-
queros no piensen la misma cosa respecto a la situa-
ción financiera de los médicos comparada con la
suya. Pero es cierto que nadie cree que los honora-
rios médicos son efectivamente negociados o nego-
ciables, ni tampoco que el médico dará explicaciones,
como lo afirma el Código de Deontología. El compro-
miso más o menos incómodo que es finalmente
adoptado surge ante todo de la preservación de la
imagen del médico más que de la conclusión y certi-
ficación de un contrato.
El otro elemento que certifica la existencia de
un acto médico es la emisión de una “receta”. La
receta es el producto de una orden, es también una
puesta en orden. Esto comporta prescripciones de
reposo, de higiene, de dietética, eventualmente de
hospitalización o de intervención quirúrgica, pero es
sobre todo el otorgamiento de un medicamento. Para
Balint, por la intermediación del medicamento, es el
médico quien se da a sí mismo.
Benoit6 se niega a interpretar la relación médi-
co-paciente como una relación interpersonal. No es el
médico como persona, sino como representante de
un cuerpo constituido, el cuerpo médico, como parti-
cipante de un saber misterioso, el que da el medica-
mento al enfermo. El medicamento estará rodeado de
un prestigio tanto mayor en tanto se lo considere pro-
No existe relación médico-paciente
veniente de un descubrimiento de origen extranjero o
de un grupo médico particularmente célebre. Es por-
que está presentado bajo tal padrinazgo que es acep-
tado y deseado. Debe también ser reputado como
peligroso para ser considerado activo. P. Benoit7 ha
justamente mostrado que por el uso del medicamen-
to, el médico prueba que tiene el poder de dar la
muerte, y por consiguiente, la vida. Es preferible tam-
bién que sea raro, caro, de mal gusto, doloroso. En
esas condiciones gusta más y la palabra placebo
adquiere una doble significación debida a una cierta
ambigüedad significante: reemplaza al medicamento,
como lo quiere la etimología y gusta al enfermo. Lo
más importante es que sea llevado por el discurso.
Esto es lo que sabía el charlatán que, sobre la plaza
pública, elogiaba los méritos de su droga y también el
curandero, que dejaba entender la existencia de un
discurso místico, como lo señala también P. Benoit.
El medicamento tiene en primer lugar un efec-
to placebo. Es decir que todo medicamento, incluso
biológicamente inactivo, puede traer remisión y cura
en una proporción apreciable de casos que puede
sobrepasar el 20 %. Todos los médicos lo saben, y los
“investigadores” en sus experimentos sobre un nuevo
medicamento, no dejan de tenerlo en cuenta. Pero es
para eliminar una causa de error en la apreciación de
la eficacia del medicamento y no para intentar com-
prender qué hay allí. Existe un ejemplo particularmen-
te sorprendente de que la existencia de un hecho
indiscutido es enteramente inabordable por el discur-
so científico. Multiplicar las experiencias concernien-
tes al efecto placebo confirmaría el hecho sin enseñar
nada más. En el mejor de los casos el médico consi-
dera que el medicamento constituye la promesa de
un “plus de goce” para su enfermo, una promesa de
curación. El no sabe, ni puede saber que el placebo,
es ya un “plus de goce” para el enfermo porque esto
es algo que se le debe y que se le restituye bajo la
forma banalizada de un comprimido del que se sabe
solamente que es portador de un producto químico
de nombre complicado que el enfermo ignora y que el
médico y el farmacéutico conocen apenas mejor. Es
su mismo misterio que le confiere el estatuto de obje-
to “a” y asegura su eficacia en tanto que placebo.
En psicoanálisis, el objeto no es el de la tradi-
ción filosófica, opuesto al sujeto, sino lo que se liga a
él en la fantasía, como objeto (inconsciente) de su
goce. Lacan lo llama objeto “a”. El objeto es deduci-
ble en la medida del psicoanálisis de cada uno. Por lo
tanto, es la trama misma del acto psicoanalítico.
El medicamento conserva ante el público su
función de objeto sospechoso porque está mancillado
con su rol ambiguo en relación al disfrute esperado.
No existe el medicamento que no pueda servir de
objeto toxicomaníaco. Prohibido sin receta, controla-
do, reglamentado el medicamento está en el orden
7 Benoit P. “Thérapeutique et Médecine”; Le Coq. Néron N° 3.
8 Guicheney P. La Confiance. Université de París - VII.
5
médico. Tomado sin receta, o gracias al juego de
recetas dadas por varios médicos, el medicamento
sirve a los toxicómanos. El más antiguo de los medi-
camentos, la triaca, debía sus principales efectos a
los opiáceos. Todos los medicamentos llamados psi-
cotrópicos, ese refugio para los fracasos de la medi-
cina, tienen el mismo destino de servir tanto para la
intoxicación del enfermo como para su alivio. Son
portadores de la función de objeto “a”. Están verdade-
ramente “en el lugar de” aquello que no puede ser
dado. Se necesita siempre más para obtener el efec-
to que una pequeña dosis no ha podido obtener.
Sufren también a menudo la vocación del objeto “a”,
de terminar en la basura. No solamente los psicotró-
picos sino todos los medicamentos que tuvieron
sobre todo por función procurar un bienestar espera-
do en otra parte. El fantástico montón de medicamen-
tos que esperan en la farmacia familiar antes de ser
arrojados a la basura procede de esta función del
objeto “a” de ser objeto de rechazo.
El médico no puede y sobre todo no quiere
saber nada del efecto placebo. No quiere ver allí más
que el efecto charlatanesco de la sugestión, de pro-
cedimientos extracientíficos, indignos de él. Le suce-
de a veces servirse de ellos, a falta de un tratamien-
to eficaz, pero no se vanagloria de ello y sobre todo
no en los congresos médicos. Incluso si su honesti-
dad le hace decir a su enfermo que la medicina no
puede prácticamente nada y que la enfermedad evo-
lucionará por sí sola en un sentido favorable o desfa-
vorable, no dejará por ello de dar una pequeña lista
de medicamentos. Y como el rito debe ser observado
hasta el fin, el enfermo los comprará, los tomará y la
Seguridad Social los reembolsará.
No más que el dinero, el medicamento no fun-
damenta la relación médico-paciente, pero uno y otro
constituyen un lastre para un acto que necesita que
un cierto ritual sea respetado, donde la ficción de la
relación se traduce por la ficción de un intercambio:
billete contra receta. Sin duda los billetes tienen de
hecho una eficacia para la billetera del médico y los
medicamentos la tienen para la enfermedad del
paciente, pero es sobre todo el principio de su inter-
cambio el que debe ser afirmado. Es por ese medio
que los dos participantes se garantizan el uno al otro
que el acto se ha efectuado. Un acto que se dice fun-
damentado sobre la confianza.
Pierre Guicheney8, que ha consagrado su tesis
a la confianza dice justamente “La diferencia entre la
confianza y la credulidad parece residir principalmen-
te en la calidad de aquél al que se dirige el acto de fe.
Lo que implica, creemos, que el sujeto no es capaz de
hacer la diferencia entre ambos. El criterio utilizado
será generalmente un criterio cultural , es decir su
relatividad. El enfermo iroqués tiene, en su brujo, una
confianza que un parisino considerará como una señal
6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 7 -
característica de su credulidad”. Nos hubiera gustado
que el autor nos dijera lo que distingue al pensamien-
to científico del pensamiento mágico a los que se
refiere a continuación. Ello no es sin duda fácil puesto
que según Sournia9: “Tanto como los campesinos, los
ingenieros en electrónica y los politécnicos frecuentan
charlatanes y ensalmadores, escrutadores de iris,
pesadores de cabellos; la ciencia racional que los apa-
siona y a la cual han consagrado su vida no conviene
a su cuerpo que escapa y se opone a la lógica. Para
su mundo interior, para su cuerpo, han conservado el
encéfalo del hombre de las cavernas; han permaneci-
do ligados a las fábulas y a los cuentos de nodriza,
con sus ideas vagas, irracionales, contrarias a la
razón, contrarias a la experiencia y por consiguiente a
la ciencia pura; porque ellas han sido transmitidas a
través de las edades: ellos creen en los mitos”. Lo
mismo J. R. Debray estima que, ante la enfermedad,
el espíritu científico abandona al geólogo y al matemá-
tico, sin duda, pero ¿quién sabe si no sucede incluso
a los médicos, comportarse como vulgares politécni-
cos? ¿Quién tiene la ciencia sobre la ciencia? ¿Quién
dirá lo verdadero sobre lo verdadero?
El peón que otorga su confianza al médico
muestra en primer lugar que se adhiere al discurso
dominante, y el científico que otorga su confianza al
“curandero” pone de manifiesto su desconfianza al
discurso médico. Todo esto no nos indica para nada
lo que separa “ciencia” y “magia”, “creencia” y “credu-
lidad”, “mito” y “realidad”. Otorgar confianza es hacer
una elección, no es tener un sentimiento. Y el pacien-
te, más que cualquier otro, lo sabe bien, puesto que
no duda de que su médico no le dirá toda la verdad,
cono por otra parte el Código de Deontología le auto-
riza e incluso le aconseja expresamente. Si fuera
necesario distinguir confianza y credulidad, yo diría
que es el médico el que demuestra credulidad cuan-
do cree que su paciente le tiene confianza, como afir-
ma tan gustoso, y a menudo con tanta fuerza que por
ello mismo se hace sospechoso. El enfermo más bien
que tener confianza, le otorga su confianza porque no
puede actuar de otro modo. La complicidad tácita del
médico y de la familia permite constituir mitos en los
que la curación permanece como una eventualidad
incluso en las enfermedades más seguramente mor-
tales. Se continúa hablando técnicamente de exáme-
nes, de complicaciones, de mejoras, cuando se trata
de remisiones, de recaídas en el curso de una enfer-
medad que sigue su proceso ineluctable. Se constitu-
ye todo un lenguaje en el que son evitadas ciertas
palabras, repetidas, ciertas otras. Cada uro sabe que
se trata del “cine”, de la “novela”, pero ello marcha
también, pues no basta decirse que se está en un
espectáculo o delante de un libro para no ser apre-
hendido afectivamente. Por lo demás, cada uno se
guarda de hacer cualquier cosa que pueda destruir el
9 Sournia. Mythologie de la médecine moderne. PUF, coll. “Galien”. París 1967.
10 Freud S. Le Debut du traitement. Technique psychanalytique. PUF, París 1967.
MARZO DE 1979
encantamiento. La confianza acordada al médico
deriva frecuentemente del hecho de que este es
capaz de dar al discurso médico la interpretación más
agradable a los oídos de la familia. A veces el alto tec-
nicismo del discurso no tiene otra función que dar
buena conciencia a una familia habitada de deseos
de muerte. En muchos casos, el médico mismo termi-
na por creer un poco en lo que él cuenta por aquello
que él instituye.
Freud10 ha tenido siempre las posiciones más
reservadas respecto a la confianza: “Su confianza o
su desconfianza (del paciente) son casi despreciables
cuando se las compara con las resistencias interiores
que protegen su neurosis. Su desconfianza no es más
que un síntoma semejante a los otros síntomas”. La
experiencia de las curas psicoanalíticas muestra que
la confianza no es, muy a menudo, más que un medio
de arrastrar al analista en el discurso del paciente y
que ella sé desmorona cuando éste se da cuenta de
que no lo consigue. Acerca de la confianza, conserva-
remos lo que decía Freud: “Ella vuelve muy agradable
los primeros contactos que se puede tener con el
paciente” y no hay nada más que decir.
La función de la confianza es ideológica.
Tranquiliza al enfermo, que no pide más que eso y
también al médico, que no está siempre tan seguro
de lo que él quiere dejarle parecer. Instaura la jerar-
quía de la relación; “La confianza viene de abajo, la
autoridad viene de arriba” decía Sieyes. La una no va
sin la otra. El médico tímido espera que se le hará
confianza para evitar tener que dar una prueba de
autoridad.
Confianza y desconfianza forman parte de los
límites de la relación médica. No deben ser subesti-
madas. Pero, al fin de cuentas, si el médico cree en
la medicina, si piensa que los tratamientos que rece-
ta no tienen solamente un efecto placebo y más toda-
vía, si él cree que el efecto placebo no debe subesti-
marse jamás, sólo tiene que hacer las sutilezas de
Balint y otros concernientes al manejo de la transfe-
rencia (y de la contra-transferencia) de la confianza y
de la autoridad.
No hay relación médico-paciente, no hay
tampoco relación médico-enfermedad. Hay solamen-
te una relación institución médica-enfermedad. El
médico solo habla e interviene como el representan-
te, el funcionario del discurso médico. Su personaje
debe borrarse ante la objetividad científica de la que
es el garante. En cuanto al enfermo, no es a él a
quien se dirige, sino al hombre presuntamente normal
que él era y que debe volver a ser, es decir un hom-
bre que razona con justeza, es decir que se somete a
la razón médica. Sobre la noción de normalidad, será
necesario volver, pues la norma es una noción jurídi-
ca antes de ser un concepto científico. La norma, si
bien es la salud que debe reencontrar el enfermo, es
No existe relación médico-paciente
también la regla que debe seguir el médico, de pres-
cribir lo que es necesario. La norma a la cual debe
acceder el enfermo es una norma natural, aquella por
la cual un organismo sano se mantiene en ese esta-
do. La norma que aplica el médico es la de un orden
jurídico, que es una ética resultante del discurso
médico. Una y otra se unen y se confunden en la
prescripción ordenada por el médico, seguida por el
enfermo. Asegurar el orden del organismo, es la fina-
lidad del orden médico que puede ser llevado a con-
trarrestar al primero durante un tiempo, e incluso de
manera continua. Es porque el orden médico es soli-
dario con una idea precisa de la normalidad que él
excluye que se vive con ciertas afecciones crónicas,
ciertas invalideces, ciertas taras, hereditarias o no, y
todavía más, que se muera cuando sería posible vivir.
La impotencia de la medicina, casi total hasta
7
este siglo, ha enmascarado el hecho de que, el hom-
bre del que ella se ocupa, no es lo que él es (más o
menos enfermo o disminuido) sino el hombre tal como
debe ser (el sollen de Kelsen). Mens sana in corpore
sano. El médico no se ocupa del enfermo sino en la
medida en que él es, en sí mismo, portador de ese
ideal, de ese sollen. Si no, no pertenece a su jurisdic-
ción porque no es “razonable”. Incumbe al psiquiatra.
La discusión del médico con el enfermo no
puede considerarse como la discusión de dos indivi-
duos que tengan tal vez una opinión personal sobre
los ideales de la sociedad. Se presume que ellos
comparten un ideal humanista común. Se entiende
que su “relación” será regulada por esa convención
implícita. El “mal” médico, como el “mal” enfermo
serán caracterizados como débiles para llevar a cabo
lo que hace falta para alcanzar ese ideal.