Valentina De Jesús Román Santivañez MEDICINA1-AULA B07

HISTORIA CLINICA

Filiación

Nombre Andrea Milagros Mendoza

Edad 31 años

Fecha de Nacimiento 21/11/1989

Estado civil Soltera

Grado de instrucción Superior

Ocupación actual Psicóloga

Lugar de nacimiento Huancayo

Lugar de procedencia Junín-Huancayo

Dirección actual Jr. Bolognesi 303-Tambo

Religión Católica

DNI 20071598

Persona de contacto Elizabeth Vera

Fecha de atención 23/04/2021

Fecha de Historia
23/04/2021
Clínica

Enfermedad Actual

Tiempo de
15 días
enfermedad

Forma de Inicio De inicio insidioso

Curso: Curso progresivo

Síntomas Principales Cefalea, anosmia

Relato La paciente refiere a que hace 15 días dio positivo a la prueba

molecular mediante PCR-RT del SARS-CoV-2, ya que uno de sus
familiares había salido positivo en la prueba y ella había tenido contacto,
pero al principio no tenía ningún síntoma que le moleste, hasta que luego
de los 3 días de ya saber el resultado, empezó a darle escozor en la
garganta y se agitaba cuando hacía cosas que necesitaban de esfuerzo ;
la paciente empezó a tomar algunos medicamentos que le receto el
centro médico cuando salió positivo por 7 días, y luego de 6 días el
malestar desapareció, ya no se sentía agitada y ya no le picaba la
garganta, pero refiere que había perdido el sentido del olfato, ya que no
sentía el olor de las comidas, perfumes, desinfectantes y eso le molestaba
además que tenía cefalea pero no tan dolorosa por las noches y se media
la temperatura pero no tenía fiebre y tampoco su saturación no disminuyo.
Luego de ya pasados los 15 días la paciente se hizo de nuevo otra prueba
y ya había pasado la enfermedad y seguía con las molestias de la cefalea
 y la anosmia.

Funciones
Biológicas
Apetito: Normal, tiene apetito
Sed: Mucha sed, toma 3L al día
Deposiciones: Son blandas, de color café, no despierta en la noche para orinar
Orina: Orina aumentada, de color amarillo claro
Peso: La ropa le queda normal, peso 61 kg
Sueño: Duerme bien

Antecedentes

HÁBITOS TÓXICOS:
Alcohol: En reuniones sociales
Tabaco: Niega.
Drogas: Niega.
TIPO DE VIVIENDA:
Es de adobe, ladrillo y cemento
Tiene 5 habitaciones
HIGIENE PERSONAL:
Personales no Se lava los dientes 5 veces al día
patológicos Se baña interdiario
PASATIEMPOS:
Le gusta hacer aeróbicos e ir al GYM
Montar bicicleta
INMUNIZACIONES:
Tiene actualizadas todas las vacunas
ALIMENTACIÓN:
Come carnes 3 veces a la semana, 2 veces a la semana pescados y a
veces pollo.
Siempre come vegetales al vapor y crudas
Menarquia: 13 años

Características de las menstruaciones:

-Dura 3 días

-La cantidad de sangre es abundante en el 1er día y a veces en el 2do

pero disminuye al 3er día

- Al día utiliza 3-4 toallas higiénicas diariamente cuando esta con la

menstruación, al primer día las llena completamente
Fisiológicos: - Presenta a veces cólicos menstruales muy leves, y cefalea

FUM: 21/04/2021

Métodos anticonceptivos: Refiere solo que su pareja usa condón

Último PAP: 13/12/2020

Número de embarazos: 0

Abortos: ninguno

Hijos: 0

Patológicos: Niega haber padecido cualquier enfermedad

No tiene ninguna alergia a algún medicamento o alimento.

 Tomaba medicamentos para aliviar los síntomas del Covid.

Padre vivo, madre viva, abuelos fallecidos, hermano vivo.

Madre: tiene 62 años, niega que tenga alguna patología

Familiares:
Padre: tiene 79 años, niega que tenga alguna patología

Hermano: Niega enfermedad

Trabaja independientemente en capacitaciones, consultas virtuales con

niños y adultos.

Socioeconómicos: Ayuda económicamente a la mamá, y se encarga de pagar las cosas

básicas de su casa (alimento, luz, agua).

Tiene casa propia

Examen físico
general

Posición y decúbito En decúbito activo preferencial u obligado

Deambulación normal, orientada espacialmente

Marcha o
Actitud compuesta estable en su apoyo
deambulación
Marcha estable, adecuada coordinación

Facies Facie no característica

Conciencia y estado
Paciente lucido
psíquico
Peso: 61 kg
Talla: 1.60
Constitución y estado IMC: 23.8: que significa que el px esta en un peso saludable (normal)
nutritivo Paciente mesomorfo: Presenta robustez, bajos niveles de grasa, cintura
delgada con hombros promedio y estructura ósea de dimensión promedio

Piel de elasticidad y turgencia conservadas, las mucosas están

hidratadas, no presenta cambios de coloración en la piel, y simetría es
Piel y anexos
considerada normal.
Uñas en estado normal
Cabello: Un poco delgado; cantidad y distribución normal
Sistema linfático No se palpan adenopatías
Pulso arterial 80/ min
Temperatura 36.5°C
Saturación de
96%
oxígeno
Frecuencia
16 rpm
respiratoria
Presión arterial 119/ 81 mm Hg
Frecuencia cardiaca 75 lmp
 RESPIRATORIO
Tórax simétrico, expansión pulmonar normal.
Inspección

Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se

Palpación
palpan normales (+)

Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito

Percusión
normal.
Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales, y
Auscultación se puede escuchar un estertor tipo velcro.

Posible diagnóstico: Podría ser algunas exacerbaciones que dejo el COVID, ya que ahora es
una paciente post-covid.