FORMATO N°’ 01

INICIO DE TRÁMITE
Señor Administrador Local de Agua.
Yo, Campos Rafael, Orlando Jorge con DNI 19841575 RUC teléfono celular 954006006 correo
electrónico antonio@hotmail.com y domiciliado en la calle sin nombre del centro poblado San Pedro
del Distrito de Rio Negro, Provincia Satipo del Departamento de Junín.
Por derecho propio
Ante usted me presento y expongo:
Que, al amparo del Decreto Supremo N” 006-2021-MIDAGRI, para mi actividad productiva AREL /
AMYPE, y tipo de derecho acuícola de Autorización / Concesión; adjunto los requisitos
correspondientes para solicitar la aprobación del procedimiento: Acreditación de disponibilidad
hídrica/ Autorización de ejecución de obras / Licencia con obras / Licencia sin obras /Permiso

Procedimiento Requisitos y documentos presentados

Acreditación de Formato 02 §dF6 la acreditación de disponibiliddd hídrica
disponibilidad
hídrica
Autorización de Formato 03 para la autorización de ejecución de obras de aprovechamiento
ejecución de hídrico
Copia del documento que acredite el trámite de la solicitud del derecho acuícola.
obras de Copia o número de la resolución que otorga la certificación ambiental para la
aprovechamient categoría AMYPE, o lo que determine la autoridad ambiental sectorial para la
o hídrico categoría
Copia del AREL.
documento que acredite posesión del predio en el que se desarrollará la
actividad o el número de partida del título de propiedad indicando la oficina registral
correspondiente.
En el caso de agua Subterránea, documento de Conducción del área en la que se
perforará el pozo
Licencia de uso de Número de la resolución de autorización de ejecución de las obras de aprovechamiento
agua, con obras hídrico,
Resolución N”.
Número de la resolución de acreditación de disponibilidad hídrico,
Resolución N”
Copia del documento que acredite el trámite de la solicitud del derecho acuícola.
Copia o número di3 Id f£?S0lUCióFI Çue 0t0F á Id Ci3rtificación ambiental para la
categoría AMYPE, o lo que
determine
Copia la autoridad
del documento quedmbiental sectorial del
acredite posesión panpredio
Id Cdt9§0rí6 AREL.
en el que se desarrollará la
actividad o el número de
partida del título de propiedad indicando la oficina registral Correspondiente. Partida
En el caso de agua subterránea, documento de conducción del área eR Id qUe se
perforará
Formato 04el pozo
para el permiso de uso de agua.
Copia del documento que acredite el trámite de la solicitud del derecho acuícola.
Copia o número de la resolución que otorga la certificación ambiental para la
categoriá AMYPE, o lo que
determine
Copia la autoridadque
del documento ambientdl
acreditesectorial
posesiónpara
dellapredio
categoríá AREL.
en el queResolución N” la
se desarrollará
actividad o el número de partida del título de propiedad indicando la oficina
registral correspondiente.
 FORMATO N” 02
ACREDITACIÓN DE DISPONIBILIDAD HÍDRICA
I.- Información general.
1.1 Categoría productiva: AREL (producción aproximada Tm/año)
1.2 Tipo de derecho acuícola: Autorización.
1.3 Ubicación de la actividad acuícola (Jugar donde se usa el agua).”
Departamento Junín, provincia Satipo, distrito Rio Negro.
centro poblado San Pedro.
Ubicación geográfica del lugar de uso de agua, Coordenadas UTM (WGS. 84) Zona 18 Sur,
Este: ............... ..............m; Norte:. .....................m; Altitud..................msnm
1.4 Vías de acceso
Origen Destino Distancia (km) Tiempo (hr) Tipo de vía Medio de
transporte
Satipo C.P. San Pedro Asfaltado / Terrestre,
Afirmado transporte
publico

ll.- Características de la fuente de abastecimiento de agua

2.1 Fuente de abastecimiento de agua superficial lotica
Tipo: Rio.
Nombre de la fuente de agua.
Rio San Pedro
Ubicación Geográfica del punto de captación, Coordenadas UTM (WGS‘84) Z0na........ .... ›uf
Este.. ... ... ......... ... ... ...m, Norte............... . . ... ... ....m. Altitud............. ... .. .......... .... msnm.
Oferta en la fuente de agua (m³) indicar el caudal de agua que oferta el sistema a lo largo de todo el
año
De existir información aprobada por la ANA registrar dicha información mencionado el estudio).

E F M M J
nJu e ar ay uD
Fuente: Estudio l. . ic
Ubicación Geográfica del punto de devolución, coordenadas UTM (WGS’84) Zona 18 Sur
Este: ... ... ......... ...... ...m, Norte:...... ....... ... .. ... ....m. Altitud'... ... ... ... ............... ... .... msnm
2.2 Fuente de abastecimiento de agua superficial lentica
Tipo: lago, laguna; cocha, otros .
Nombre de la fuente de agua:
Ubicación Geográfica de la fuente, Coordenadas UTM (WGS’84) Zona........ ....Sur
Este: ........................m; Norte:..........................m. Altitud:................................. msnm.
Área del espejo de agua .................. hectáreas. Profundidad de la jaula ............... metros.
2.3 Fuente de abastecimiento de agua de mar únicamente para extracción o bombeo:
Tipo: mar (Extracción o bombeo)
Ubicación Geográfica del punto de bombeo: Coordenadas UTM (WGS’84) Zona... ..... ....Sur
Este: ........................m; Norte:..........................m.Característica del equipo de bombeo .
Ubicación Geográfica del punto de devolución, Coordenadas UTM (WGS’84) Zona....,...... Sur
Este: ... ... ... ... ... ......... ... ...m; Norte:... .......... ...... ... ...... ....m. Altitud:... ... ... ... ................ ... ... msnm
2.4 Fuente de abastecimiento de agua subterránea: Tipo. acuífero
Nombre de la fuente de agua.
Ubicación Geográfica del pozo proyectado, Coordenadas UTM (WGS’84) Zona........ ....Sur
Este: ... ... ... ... ... ...........m; Norte:... ... ....... ... ........ ....m. Altitud: ... ... ...... ........ ......... msnm
Indicar el caudal de agua que oferta el acuífero. De existir información aprobada por la ANA registrar
dicha información mencionado el estudio. IndiCár los pozos cercanos para c0rroborar su distancia en
función de los radios de influencia, con la finalidad de no afectar usos de terceros.

Ubicación Geográfica del punto de devolución, Coordenadas UTM (WGS’84) Zona.18. Sur Este: . ...
... ... ... .........m; Norte:...... ... .... ... ... ... ....m. Altitud:... ... ... ... ... ............. ... ... msnm
III.- Demanda del proyecto
3.1 Demanda de agua superficial
a) Cuerpo de agua lóticos (m³):

Ene: Feb: May:

Jul. Set: Dic.
b) Cuerpos de agua lenticos
Área del espejo de agua solicitado: ... ... ... ..... hectáreas. Volumen de agua: ...... ... ... ....m³
3.2 Demanda de agua subterránea y de mar únicamente para extracción o bombeo
Régimen de explotación proyectada
Caudal (1/s) mia,
Requerimiento mensual
Ene: Feb: May:
Jul. Set: Dic.
IV.- Anexo
Croquis que permita identificar elmpunto de captación del agua, punto de devolución, infraestructura
y lugar donde se hara el uso de agua
Nota:
El presentye formato tiene naturaleza de declaración jurada y están sujetos a las responsabilidades
correspondientes.
 FORMATO N° 03
AUTORIZACIÓN DE EJECUCIÓN DE OBRAS DE APROVECHAMIENTO HÍDRICO (1)
I. Información General
Número de Resolución que acreditó la disponibilidad hídrica
Datos de la Actividad
Fecha ..
Categoría productiva: AREL AMYPE (producción aproximada............ Trr/año) Tipo de
derecho acuícola, Autorización Concesión

Características de la Infraestructura de cultivo

Infraestructura de Cultivo: nueva , ampliáCiófl / ITli3j0FdlTlÍéftt0
ll. Ingeniería del proyecto hidráulico (2) o (3)

Tiempo de ejecución de las obras (4)

Fecha inicio .............................. Fecha de término:.
III. Plan de aprovechamiento de los recursos hídricos (5) o (6)
lu Lugar donde se hace el uso efectivo del agua (7)
Ubicación Geográfica del punto de captación, Coordenadas UTM (WGS’84) Z
Norte
Nota:
1. Formato para utilizar cuando el proyecto acuícola se desarrolla aprovechando fuentes de agua
lóticas, aguas subterráneas y extracción de agua de mar
Tratándose de agua lóticas, se hará una descripción general d‹3 lds 0bFdS hidráulicas proyectadas
desde la captación en la fuente, hasta el punto
de entrega donde se hará uso efectivo dél d U6 t3 indicar si las servidumbres están debidamente
saneadas. Anexa el esquema hidráulico de las
"”“‘ obrds proyectadas.
3. PáFd ágUas 5Ubterráneas describir las obras hidFáuliCdS r0/i3Ctddas (tipo de pozo, profundidad,
diámetro), d9 dCU9rdo con la disponibilidad hídrica dpF0bada. Anexar el perfil litológico del §0Z0.
Incluye todas las actividades del cronográrfld de ejecución de obras hasta el inicio de la actividad.
AneXar el cronograma de ejecución di3 Obrd.
Tratándose de aguas lóticas, describir la operación del sistema (desde la captación hasta el punto de
entrega), con el cual se planifica el aprovechamiento del recurso hídrico.
Tratándose d9 d UdS SUbterráneas, describir el régimen de bombeo del recurso hídrico, desde Id
Capación hastd el lugar d9 Uso; expF‹3SdF 105
caudales en 1/s, los volúmenes en m³ o en hm³ cuando corresponda.
Lugar donde se hace uso del agua, Anexar el plano o croquis del punto de captación y el lugar donde se
utilizdrá i3l d Ud,
El desarrollo del presente formato será firmado por un ingeniero o profesional afín colegiado y
habilitado, cuando la fuente de agua es subterránea y en caso de extracción de agua de mar.
El presente formato tiene naturaleza de declaración jurada y están sujetos a las responsabilidades
correspondientes,
 FORMATO N’ 04
PERMISO DE USO DE AGUA
I.- Información General
Datos de la Actividad
Categoría productiva: AREL; producción aproximada.3.00 Tm/año)
Tipo de derecho acuícola: Autorización
Características de la Infraestructura de cultivo
Infraestructura de cultivo: nueva.
II.- Disponibilidad Hídrica
2.1 Aguas Residuales
Tipo: Filtración
Nombre del punto de captación: Rio San Pedro
Ubicación Geográfica del punto de captación, Coordenadas UTM (WGS’84) Zona.18.Sur
Este: 533612. 84 m; Norte: 8750732.318 m; Altitud:.779.84.msnm.
Oferta en la fuente de agua (m³), indicar el caudal de agua que oferta el sistema a lo largo de todo el
año. De existir información aprobada por la ANA registrar dicha información mencionado el estudio.
Ene: Feb: Mar: Abr: May: Jun:
Jul: Ago: Set: Oct: Nov: Dic:
Ubicación Geográfica del punto de devolución, Coordenadas UTM (WGS 84) Zona.18.Sur
Este: 533853.2337.m; Norte: 8751099.2709 m; Altitud:. msnm
* Son resultantes del ejercicio del derecho de los titulares de licencias de uso de aguas superficiales o subterráneas.
** Son resultantes del ejercicio del derecho de los titulares de licencia de uso de aguas superficiales o subterráneas y del
flujo subterráneo que es interceptado en los drenes.
2.2 Agua de Lluvia
Área del vaso colector de la zona de la influencia del proyecto ..................(ha).
Evapotranspiracion caracteristica
de la.localidad.......................... (mm/mes)
Ubicación Geográfica del centroide de la zona de influencia del proyecto, Coordenadas UTM (WGS’84)
Zona............Sur
Este: ........................m; Norte:.......................m. Altitud:..................... msnm.
Oferta en la fuente de agua (m³), corresponde al producto de la precipitación promediá rhJ3ñSüdl df3
lá Z0ñá lTlUÍtI§liCád0 0r el área del vaso colect0F di3 Id Z0flá de la influencia df?l pr0yecto y el fact0r de
evapotranspiración característico de lá l0Cálidad.

2.3
Oferta Hídrica Total

Descñpción Volumen mensual Vol

Unid Ene Feb Mar Abr Ma Jun Jul. Ago Set. Oct ov. Dic. n to
Agua
Residual
Tipo:
Agua de
Lluvia (d)
Total

Demanda del proyecto

4.1 Demanda de agua superficial

Tiempo de ejecución de las obras (2)

Fecha Inicio ..................... .......... Fecha de término:Plan de aprovechamiento de los recursos hídricos
(3)
Lugar donde se hace el uso efectivo del agua (4)
Ubicación Geográfica del punto de Captación, C00Fdenadas UTM (WGS’84) Zona..............Sur
Este: ..................................m; Norte:....................m. Altitud..........................msnm
Nota:
Se hará una descripción general de las obras hidráulicas proyectadas desde Id Ca§tación en la fuente,
hasta el punto de entrega donde se hará uso efectivo del agua e indicar si lds servidumbres estén
debiddlTlente saneddas. Anexd el esquema hidráulico de las obra5 §F0/9Ctadas.
Incluye todas las actividades del cronograma de ejecución de obras hasta el inicio de la actividad.
Anexar el cron0§rdITlá de ejecución de obra. 3, DeScribir la 0pi3rdCiólfl del sistema (desde la
captación hasta el punto di3 i3ntri3§d), con el cual se planifica el aprovechamiento del recurso hídrico.
4. Lugar donde se hace uso del agua, Ani3Xdr RI plano o croquis el punto de captación y el lugar
donde 5e utiliZdFá el d§Ud.
El presente formato tiene naturaleza de declaración jurada y están sujetos a las responsabilidades
correspondientes.FORMATO Nº 05
ACTA DE VERIFICACIÓN TÉCNICA DE CAMPO
Contenido Mínimo
En el acta d9 Veñficación técnica de camp0 se áft0tá de manera clara, concisa y con letra legible la verif
cación realizdda en campo. N0 c0rféS§0flde hacer anotaciones de análisis, conclusiones ni
recomendaciones sobre la solicitud.
El acta debe:
1 Consignar el título del procedimiento materia de la inspección ocular.
2. Señalar el lugar, la fecha y la hora de la elaboración del acta.
3. Identificar a las personas que intervienen, mencionando el DNI y cargo.
4. Especificar la actividad o hecho que motiva el acta.
5. Verifcar el contenido dt? 105 f0FlTldt0S C0 fft3SÇ0flÓÍl3f1ti3S Sl3§ÚFl Id S0liCitUd del
administrado, principalmente: la fuente de agua, disponibilidad de agua, propuesta de infraestructura
de aprovechamiento y lugar del uso del agua.
6. Otras consideraciones para tomar en cuenta:
4 De considerarlo conveniente, por la naturaleza del trámite, otros hech0S dt3 inteFéS
C0lTl0 l6 i3XÍStt?flCid de pozos aledaños de explotación, manantiali3S, §áÍ9FldS, Cd§táCi0ht3S de aguas
superf ciales cercanas al punto de interés dl3l pr0yect0 hasta su devolución, servidumbre.
4 Realizar esquemas o gráficos que permitan explicar la ubicación hidrográfica, y política;
asimismo, el sistema hidráulico y otros que considere de importancia.
4 Realizar aforos puntuales que permitan corrob0Fár t3l C0f\teTtido de la disponibilidad hídrica.
Ser suscrita p0r los participantes, señaldf1do la h0Fá fl3Cha y lugar.
Ef1 CdS0 El S0liCitant‹3 S‹3 niegue a suscribir el acta, se debe dejar constancia de dicha posición.