Trabajo Práctico EPOC 1

SEMIOPATOLOGÍA II

CASO CLÍNICO
Mujer de 52 años fumadora activa con un consumo acumulado de 30 años – paquete.
En el año 2011, con 43 años, acude a la consulta refiriendo clínica de disnea. Se
solicita la determinación de la concentración de alfa 1 antitripsina. Se inician
medidas terapéuticas entre las que se incluye el consejo de abandonar el hábito
tabáquico, la necesidad de realizar actividad física y cumplir con la vacunación
contra la gripe y el neumococo. Se solicita una Espirometría.

1. Según la clasificación GOLD, ¿por qué cree que la paciente tiene una EPOC?
Basándonos en la clasificación de GOLD, viendo los resultados espirométricos, se
observa que la relación FEV/FVC es menor al 70%, lo que indicaría la presencia de
una obstrucción al flujo aéreo. Estos datos sumados a los antecedentes de disnea en el
2011 y el consumo de 30 años-paquete, siendo fumadora activa de 52 años, son los
que nos permiten presumir que la paciente presenta una EPOC.

2. Según la clasificación GOLD, cual es la gravedad (limitación al flujo aéreo) de

la paciente?
La limitación al flujo aéreo en esta paciente se clasifica como una obstrucción 2
Moderada (GOLD 2), ya que el VEF 1 es mayor al ≥ 50 % - < 80%
(64% según la espirometría).

3. ¿Por qué se solicita la determinación de la concentración de alfa 1

antitripsina?
La Alfa 1 Antitripsina es una proteína antiinflamatoria producida por el hígado, cuya
principal función es la de controlar las reacciones inflamatorias del cuerpo y la
degradación del pulmón causada por agentes externos contaminantes como el tabaco o
infecciones, entre otras funciones.
El déficit podría favorecer a la aparición de diversas enfermedades pulmonares (como
el enfisema) o hepáticas en edades más tempranas (30-40 años), mayoritariamente en
pacientes fumadores o exfumadores.
Por este motivo, se le solicita determinación de la concentración sérica de la proteína
Alfa 1 Antitripsina debido a que el déficit de la misma favorece al desarrollo de la
patología al dejar desprotegido al tejido conectivo del pulmón frente al daño/injuria de
las Proteasas.
“La Guía GOLD describe a los pacientes con sospecha de déficit de AAT como EPOC
de inicio precoz (< 45 años) con enfisema en lóbulos inferiores y con antecedentes
familiares.” - Guía de Práctica Clínica Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

4. ¿Qué actividad física le recomendaría aeróbica y/o anaeróbica?

Se recomienda realizar ejercicios para el tratamiento de EPOC ya que mantiene a los
músculos activos y aumentan la cantidad de oxígeno que se transporta a ellos, lo que
mejora la ventilación (disminuye la disnea), y la tolerancia al ejercicio, al aumentar la
resistencia. A su vez, ayuda al mejoramiento del estado físico general y psicosocial.
Dentro de los ejercicios, se podría indicar caminatas 3 o 4 días por semana, de 15 a 30
minutos (preferentemente al aire libre, aunque puede realizarse en caminador
mecánico); andar en bicicleta o en fijas (20-40 minutos); subir y bajar las escaleras;
natación. Es importante realizar un control de los signos vitales, para evaluar que,
tanto la intensidad como el ejercicio, sean los correctos y que beneficien, no
perjudiquen.
También se recomienda realizar ejercicios de fortalecimiento, tanto en MMII como
MMSS, precisando las repeticiones y la carga máxima en base al estado físico de cada
paciente. De esta forma, facilita también la realización de las actividades de la vida
diaria, como las compras o las tareas domésticas.
Los ejercicios de entrenamiento de los músculos respiratorios son importantes también
para mejorar la mecánica ventilatoria, reduciendo la sensación de disnea. Se pueden
realizar ejercicios de respiración abdominal y/o costal, que mejoren la fuerza y 3
resistencia muscular.
5. Diseñe un plan de entrenamiento para la paciente, especificando intensidad y
frecuencia.
En un comienzo, se buscará realizar aquellos ejercicios que se relacionen con
actividades cotidianas (como caminar, subir y bajar escaleras, andar en bicicleta) para
mejorar la disnea, la fatiga y la tolerancia al ejercicio. Se realizarán con una frecuencia
de 3-4 días, durante 6-12 semanas; una duración de 10-45 minutos, y con una
intensidad del 50% del consumo máximo de oxígeno. Los intervalos de descanso
pueden ir de 1 a 5 minutos dependiendo del grado de disnea y la saturación arterial de
oxígeno.
Por ejemplo, sentarse y pararse de una silla; inicialmente, solo se realiza el
movimiento, utilizando el peso del cuerpo y, posteriormente, con pesas en las manos o
en las caderas.
El entrenamiento debe comenzar gradualmente, aumentando progresivamente la
intensidad cada semana, para que el paciente se adapte a los esfuerzos, teniendo en
cuenta las limitaciones y la evolución de la enfermedad. Se debe controlar en cada
sesión, antes, durante y después de los ejercicios los signos vitales del paciente.

6. ¿Qué cosas controlaría del paciente durante la actividad?

Al momento de realizar los ejercicios de fortalecimiento muscular y de resistencia
aeróbica, buscamos aumentar la tolerancia y disminuir la disnea. Es importante el
seguimiento de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la
saturación de oxígeno durante la actividad (por ejemplo, en levantamiento de pesas)
evitando la maniobra de Valsalva. En cuanto a la intensidad se debe tener en cuenta:
primero, un nivel mínimo que produzca una respuesta clínica significativa, de manera
que su efecto pueda ser convertido en un beneficio; segundo, debe tener un límite
superior definido por la aceptación y seguridad para el paciente; y tercero, debe ser
progresiva, y ajustarse de manera que se mantengan las adaptaciones del
entrenamiento. Además, observaremos si a través de estos ejercicios aumenta su
disnea, se exacerba el dolor, incrementa de la tos, evitando fatiga muscular.

En el año 2020 se decide ingreso hospitalario desde una de las revisiones, ya que la
paciente refiere cuadro de tres días de evolución de fiebre de hasta 39º, malestar
general, tos con expectoración espesa y verdosa asociado a un aumento importante
de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos.

7. ¿Cuál de estos datos están asociados a una exacerbación de la EPOC?

Tanto la tos con expectoración espesa y verdosa, como el aumento en la disnea 4
habitual en mínimos esfuerzos son los datos que se pueden relacionar con una
exacerbación de la EPOC.

8. ¿Cómo clasifica la disnea del paciente según la escala mMRC - GOLD?

En relación a la escala mMRC la paciente estaría frente a un grado 4 de disnea debido
al incremento de la misma que le impide realizar un mínimo esfuerzo. También podría
referir disnea al vestirse o desvestirse.

En la gasometría arterial se observa: PH 7,38 - PCo2 40,5 mmHg - Po2 48 mmHg -

BIC 22,3 mmol/L

9. ¿Qué nos dicen los gases arteriales de la paciente?

Tanto el pH (7,35-7,45 mmHg), la PCO2 (35-45 mmHg) y el bicarbonato (22-24/26
mmol/L) se encuentran en un rango de valores normales. La PO2, en cambio, se
encuentra disminuida; entonces, podemos establecer que estamos en presencia de
hipoxemia (disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial
por debajo de 60 mmHg).

En la evaluación espirométrica un FEV1 de 23% postBD.

10. ¿Cuál es la gravedad (limitación al flujo aéreo) actual del paciente según la
guía GOLD?
Corresponde a un GOLD 4 muy grave porque es menor al 30%.

11. En la evaluación de los síntomas/riesgo de exacerbación ubique en qué

cuadrante se encuentra la paciente en el 2020.
En la evaluación de los síntomas/riesgo de exacerbación, el paciente en el 2020 se
encuentra en el cuadrante D, porque su escala mMRC es mayor a 2 y debido a los
síntomas mencionados la paciente tuvo ingreso hospitalario.

Bibliografía.
- Guía de Práctica Clínica Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - Ministerio de Salud, Presidencia
de la Nación.