Historias iniciales

Nombre del paciente: GL

Datos de identificación: Paciente de 67 años, masculino, nacido en Loja, vive en
Conocoto, estado civil: casado, 6 hijos, vive con su hija y yerno. Nivel educacional: básico,
ocupación anterior: albañil, jubilado.
Antecedentes Patológicos Personales: gastritis crónica desde hace 10 años,
Antecedentes patológicos Familiares: madre-asma bronquial.
Motivo de consulta: Consumo de alcohol diario.
Enfermedad actual: Consume alcohol desde hace más de 30 años, últimamente con
frecuencia diario llegando al estado de embriaguez, su último consumo fue hace 8 días.
Debido al consumo frecuente de alcohol ha tenido problemas con su esposa y dos de sus
hijos. Hace unos 10 días acudió por su cuenta al hospital del IESS del sur donde fue
valorado por psiquiatría y en el día de hoy acude referido desde dicha institución a nuestro
centro para tratamiento de deshabituación alcohólica
Examen Físico: cardiopulmonar: normal; abdomen: normal.
Examen psiquiátrico: paciente consciente, orientado en tiempo, persona y espacio,
normoprosexico, eutímico, lenguaje y pensamiento sin alteraciones. Sin alteraciones
sensoperceptivas, sueño y apetito conservado.
Paciente: SV
Datos de identificación: Paciente masculino de 26 años de edad, nacido en Loja y
residente en Riobamba, soltero, tiene una hija de 1 año de edad, de religión católico, vive
solo,
Antecedentes Patológicos Personales: no refiere
Antecedentes patológicos Familiares: no refiere
Motivo de consulta: Paciente transferido de hospital militar
Enfermedad actual: Paciente refiere que desde hace aproximadamente 6 meses presenta
aumente en el consumo de alcohol a 3 veces por mes hasta llegar a la embriaguez motivo
por el cual tiene problemas disciplinarios en su trabajo, es llevado al hospital Militar en
donde hacen toxicológico saliendo Positivo para cocaína el cual paciente niega consumo.
Es transferido el día de hoy a nuestra Casa de salud para continuar con tratamiento de
deshabituación.
Examen Físico: cardiopulmonar: normal; abdomen: normal.
Examen psiquiátrico: Paciente al momento tranquilo consciente, orientado en tiempo
espacio, tiene conciencia de enfermedad, memora conservada, pensamiento en curso y
contenido adecuado, eutímico, lenguaje coherente, de tonalidad adecuada, no alteraciones
en las sensopercepciones, calculo y abstracción sin alteraciones, sueño y apetito normales,
sin síntomas acompañantes.
Paciente: PL
Datos de identificación: paciente masculino de 30 años de edad, soltero, nace y reside en
quito, instrucción primaria, ocupación agricultor, de religión católica,
Antecedentes Patológicos Personales: no refiere
Antecedentes patológicos Familiares: no refiere
Motivo de consulta: : estado de embriaguez – deshabituación
Enfermedad actual: madre de paciente refiere que hace aproximadamente 1 mes presenta
consumo diario de alcohol y otras sustancias que desconoce, aparentemente por conflicto
familiar, llegando a domicilio en estado de embriaguez agresivo, verborreico, desorientado.
el día de hoy paciente acude a domicilio en iguales condiciones, madre refiere que conversa
con paciente en días anteriores donde accede y solicita ayuda profesional por lo que es
traído el día de hoy a nuestra casa de salud.
Examen Físico: paciente en estado etílico, levemente agitado, verborreico
Examen psiquiátrico: al momento paciente con en estado de embriaguez,
Agitado, verborreico

Notas de evolución
Paciente: GL fecha: 03/12/2018
Paciente de sexo masculino de 67 años de edad con diagnóstico de F.10 T.M.C por
consumo de alcohol.
S: paciente que se encuentra en buen estado general acude de manera regular a las terapias
grupales, en el examen físico: cardiopulmonar: normal; abdomen: normal. En el examen
psiquiátrico: paciente consciente, orientado en tiempo, persona y espacio, normoprosexico,
eutimico, lenguaje y pensamiento sin alteraciones. No sorprende con alteraciones
sensoperceptivas. Sueño y apetito conservado.
O: TA: 140/70
A: F.10
P: asistir a terapias grupales.
Dg: F.10
Prescripciones
H: habitación compartida
A: dieta general
S: control de signos vitales
E: cuidados de enfermería
S: ninguna
M: 1.- complejo b: 1-0-0
2.- ácido valproico de 500 mg: 1-0-1
E: ninguno
N: asistir a terapia ocupacional.
O: ninguno
Paciente SV fecha: 03/12/2018
Paciente de sexo masculino de 26 años de edad con diagnóstico de F.10 T.M.C debido a
consumo de alcohol.
S: paciente en buen estado general. Asiste de manera regular a las terapias grupales. Al
examen físico: cardiopulmonar: normal; abdomen: normal. Al examen psiquiátrico:
paciente vigil, colaborador, orientado globalmente, normoprosexico, con tendencia a la
eutimia, lenguaje coherente y fluido, pensamiento de curso y contenido sin alteraciones. No
sorprende con alteraciones sensoperceptivas. Sueño y apetito conservado. Hoy ultimo día
de ibuprofeno.
O: TA: 120/80.
A: F.10
P: ingresar a terapias grupales
Dg: F.10
Prescripciones
H: habitación compartida
A: dieta general
S: control de signos vitales
E: cuidados de enfermería
S: ninguna
M: 1. Habitación
2.- complejo b 1-0-0
 3.- ácido valproico de 500mg: 1-0-1
4. Ibuprofeno 400 mg 1-0-1 por tres días (3)
E: cuidados de enfermería
N: ninguno
O: ninguno