PLANILLA DE ANAMNESIS INFANTIL

Estimado Padre y /o Representante: A continuación, agradecemos llenar todos los puntos

solicitados con letra legible, tomando en cuenta que deben ser respondidos con coherencia de
lo que nos entrega. En el caso de que no aplique, por favor colocar “No Aplica”.

NOMBRE DEL NIÑO(A): _______________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: __________________

EDAD: ____ y _____meses.

NOMBRE DE LA MADRE: __________________________

NOMBRE DEL PADRE: _____________________________

RELIGIÓN QUE PRACTICA LA FAMILIA: ______________________________

ESTATURA: _____________ PESO: ________

¿CÓMO ES LA RELACIÓN DE LA PAREJA? _________________________

_______________________________________________________________
_____________________________________________________________. ¿QUIENES
HABITAN EN LA CASA CON EL NIÑO? ___________________
_______________________________________________________________
________________________________________________Especifique abajo quienes integran
el área familiar.

I. ÁREA FAMILIAR HERMANOS (si los tiene) ______

NOMBRE SEXO EDAD PARENTEZCO

1
2
3
4
5

POSICIÓN QUE OCUPA EN EL GRUPO FAMILIAR ___________

IDIOMA QUE HABLA EN EL HOGAR____________________

NORMAS DE DISCIPLINA EMPLEADAS EN EL HOGAR

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________ ¿QUIEN LAS APLICA ?__________________________

RELACIÓN CON LOS HERMANOS

MUY BUENA______ RE
GULAR________ DEFICIENTE____
¿POR QUE CREE USTED QUE ESTA RELACIÓN SE LLEVA A
CABO DE
ESTA MANERA? ___________________________
________________________________________________________
_______
_________________________________
¿COMO CREE USTED
QUE ES
LA RELA
CIÓN DE SU HIJO(A) CON SUS
PADRES? DESCRÍBALA UN POCO
________________________________________________________
_______
___________________________
____________________________________
________________________________________________________
____
___
CONDUCTAS
INADECIADAS DENTRO DEL HOGAR _
_
______
___________
________________________________________________________
_______
________________________________________________________
_______
__________________
II.
EMBARAZO
FUE UN EMBARAZO DESEADO
?_______________________
PLANIFICADO? ___________________________________
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO ____________
________________________________________________
EMBARAZO NATURAL O ASISTIDO ___________________
QUE TIPO DE TRATAMIENTO UTILIZÓ PARA QUEDAR
EMBARAZADA
____________________________________
NÚMERO DE EMBARAZOS ANTERIORES
_______________
NÚMERO DE HIJOS DE LA MADRE ____________________
EDAD DE LA MADRE AL SALIR EMBARAZADA ____________
III. PARTO
CARACTERÍSTICAS DEL PARTO ______________________
¿INDUCIDO? __________________________
___________
SEMANAS DE GESTACIÓN __________________________
CONDICIONES DE SALUD DE LA MADRE AL MOMENTO DEL
PARTO
__________________________________________
________________________________________________
IV.
NACIMIENTO