Reanimación Cardiopulmonar en lactantes y niños mayores

EPIDEMIOLOGÍA
● El PCR en niños es diferente al de los adultos. Es un evento más anunciado “la
mejor reanimación en los niños es la prevención”, detectar los riesgos y el deterioro.
● El PCR súbito es infrecuente en lactantes y niños
● En ellos el paro cardiaco es precedido por un periodo de deterioro
cardiorrespiratorio.
● Muchos niños que requieren reanimación tienen enfermedades de base que los
predisponen a la insuficiencia cardiaca

RCP en la comunidad
Cadena de supervivencia
● Educación en prevención de lesiones
● Reanimación básica pediátrica
● Fácil acceso a los servicios de urgencias pediátricas
● Reanimación avanzada pediátrica
● Atención pediátrica pos-reanimación.

Diferencias anatómicas y fisiológicas entre el niño y el adulto:

● Cabeza más grande que el cuerpo, siendo el occipucio es más prominente en los niños, los
tejidos blandos pueden obstruir → consecuencia: flexión del cuello y obstrucción de la vía
aérea.
● La lengua es más grande en relación con la orofaringe → obstrucción de la vía aérea por
desplazamiento posterior, dificultad para controlarla durante la intubación.
*Síndrome de Pierre Robin: micrognatia, mayor facilidad de obstrucción de la vía aérea.
● La vía aérea en los niños es de menor diámetro y longitud → incremento en la resistencia al
flujo de aire y en el trabajo respiratorio con el edema o la obstrucción. Todo lo que disminuya
diámetro de vía aérea (obstrucción, edema, hematoma, masa) implica asegurar
inmediatamente la vía aérea

● La laringe en los lactantes tiene una posición relativamente cefálica las cuerdas vocales se
ubican entre C2 - C3 → consecuencia: el ángulo entre la base de la lengua y la glotis es más
agudo, son más útiles las valvas rectas. Hasta los 8 meses de edad los niños son respiradores
nasales.
*Maniobra de BURP BUSCAR: permite visualizar cuerdas vocales.
Cuando el niño crece tendrá las cuerdas vocales al mismo nivel del adulto (C4 -C5)
 ● Los menores de 8 años su laringe es como un embudo y en los mayores de 8 años es como un
cilindro → consecuencia: usar tubos con balón en mayores de 8 años (tienen mayor
resistencia al flujo de aire ante la ventilación)

Una madre se le acerca con su lactante de 6 meses en los brazos. Le dice “estaba llorando,
pero creo que dejó de respirar cuando lo traía para acá”

PASOS DE LA RCP EN LACTANTES Y NIÑOS

Evaluación y apoyo ABC

Ante un niño en malas condiciones prevalece hacer la cadena en orden CAB

A: vía aérea
Asegurar la vía aérea. Es necesario alinear la cabeza en posición neutra (no en
hiperextensión como el adulto). Esto se logra alineando el CAE con la parte anterior del
hombro, así el eje oral con el traqueal favorece la entrada del aire. También se puede
traccionar el mentón hacia atrás para llevar la cabeza a la posición neutra (esto se hace
cuando NO hay trauma).

En todo paciente con trauma hasta que se

demuestre lo contrario se sospecha lesión
cervical= Tracción de la a mandíbula (se tira
el maxilar hacia adelante, siempre
conservando la posición neutra ) si es
evidente o se sospecha trauma que
comprometa el cuello (se usa collar de
filadelfia).

Vía orofaríngea: cánula de Guedell: tiene una curvatura para acomodar la lengua y permite
la entrada y salida del aire. Debe ser del tamaño adecuado para que no obstruya la
permeabilización ni tampoco sea insuficiente para acomodar la lengua. Se introduce
siguiendo la curva del paladar superior. Se usa en pacientes que no tienen reflejos
protectores.

Aspirar secreciones: se usa un aspirador (retirar saliva, contenido gástrico, etc.). Se hace con sonda de
plástico y con cánula de Yankauer. La aspiración debe hacerse de manera suave, se debe evitar el
estímulo de la faringe o de la tráquea ya que puede provocar reflejo vagal → bradicardia.

B: Ventilación
● Determinar si está respirando
● Mirar: no más de 10 segundo → busque movimiento del tórax y del abdomen
Si respira espontáneamente: mantener vía aérea permeable, si no hay trauma posición de
recuperación (decúbito lateral izquierdo).
No respiración espontánea → ventilación boca a boca o con mecanismos de barrera. Vigile que el
tórax si expanda.

Use una máscara de tamaño adecuado: que se apoye en la nariz y en el mentón para hacer
un sello adecuado.
Técnica de la E - C para fijar la máscara → con 3 dedos de la mano se forma una E, con dos dedos se
forma una C

Ventilación máscara - bolsa inflable AMBU: Da hasta 250 cc de aire con cada ventilación.
Tienen una válvula en la parte de atrás y en la adelante, al comprimir la bolsa la válvula
posterior se cierra y la anterior se abre para dar el flujo de aíre al paciente. Siempre hay que
ventilar y dar presión positiva para el flujo del aire (FiO2: 100%), se tiene que evitar la Re-
inhalación de dióxido de carbono.

Ventilación con máscara - bolsa Ayre - Rees: no es autoinflable (se usa la válvula para inflar
la bolsa), la bolsa se abre desde 6 hasta 10 litros de aire por minuto. Se comprime la bolsa y
se le expande el tórax al paciente. Se puede utilizar en pacientes que respiran
espontáneamente, en caso de que deje de respirar, se le da presión positiva comprimiendo
la bolsa.

Ventilaciones de rescate
● Dos ventilaciones lentas iniciales para evaluar si el tórax expande o no. Si el
paciente tose significa que respira espontáneamente.
● Volumen suficiente para expandir el tórax

Fase espiratoria: más importante para el intercambio, es más corta.

2 tiempos espiratorios: 1 tiempo inspiratorio.
Cada 3 o 5 segundos ventilaciones = 12 a 20 ventilaciones por minuto.
el aire que entra también entra al esófago y estomago → se llena de aire, puede expulsar el aire en un
contenido gástrico y hacer broncoaspiración, el diafragma puede imposibilitar la expansión del tórax.
*Maniobra de Sellick: se colapsa el esófago para que el aíre no llegue al estómago. Se hace
cuando tiene estímulos protectores bloqueados

Ventilación con tubo traqueal: es la más segura

● Adecuada ventilación - oxigenación sin distender el estomago
● Reduce la aspiración de contenido gástrico
● Permite succionar secreciones de la vía aérea

Indicaciones: Paciente apnea, con estridor, labios rojos, salivación, paciente con CRUP,
paciente con asma que no responde a ventilación con flujo AMBU, con falla respiratoria.
● Control inadecuado del SNC
● Obstrucción anatómica y funcional de la vía aérea.
● Pérdida de reflejos protectores (TEC)
● Trabajo respiratorio excesivo (fatiga - falla resp)
● Necesidad de presión inspiratoria para mantener intercambio gaseoso.

Se usan tubos traqueales: sin balón y

con balón. El balón se conecta a la
manguera, puede inflarse o
desinflarse. Antes de los 8 años no se
usan con balón, después de los 8 se
ven beneficiados del uso del balón.

Tamaño del tubo traqueal: diámetro interno

Recién nacido pretérmino 2.5 - 3.0

Recién nacido a término 3.0 - 3.5

Hasta los 6 meses 3.5 - 4.0

De 6 meses a 1 año 4.0 - 4.5

Mayores de 2 años sin balón Edad/4 + 4

Mayores de 2 años con balón Edad/4 + 3.5

Los tubos van marcados con diámetro interno y cm de profundidad. El tubo debe quedar 2
cm por encima de la Carina (división de la tráquea).
Tubos muy grandes para el niño lesionan la vía aérea: ulceras → estenosis postglótica →
traqueotomía. Usar SIEMPRE el tubo más pequeño para la edad.

Profundidad del tubo traqueal:

● El extremo distal del tubo queda a 2 cm
de la Carina
● Menores de 5 kg: peso + 6
● Entre 5 kg y 2 años: diámetro interno x 3
● Mayores de 2 años: Edad/2 + 12
Posición del tubo traqueal en radiografía:
● Borde inferior de las clavículas
● Entre T2 y T3.

Laringoscopio: tiene mango y valvas, estas últimas nos permiten retirar del campo visual la
lengua y la epiglotis. Las valvas vienen en números:
● Prematuros: 00 recta
● Recién nacido: 0 recta
● Lactantes: 1 recta
● 3 - 12 años: 2 recta o curva
● Mayores de 12 años: 3 recta o curva.
● Niño muy corpulento, muy grande: 4

Valva recta: en recién nacidos y lactantes, permite mejor

visualización de la glotis, relativamente cefálica y anterior.
Valva curva: preferida en niños mayores, su base más
amplia facilita desplazar la lengua y mayor visualización
de la glotis.

Tubo con guía: cuando pasa las cuerdas vocales se retira

la guía (es un alambre). Se usa en intubaciones difíciles
(cuellos cortos, niños obesos o con síndrome de Down).

PREPARACIÓN PARA LA INTUBACIÓN SOAP -ME

S: Succión
O: oxígeno
A: airway (vía aérea): cánula de Guedel, tubo (3), cinta adhesiva
Pharmacology ( Fármacos)
M (Equipos de monitoreo)
- Cardiorrespiratorio
- Pulsioximetría

Técnica de la intubación
A través de las cuerdas vocales se pasa el tubo traqueal.
El laringoscopio se sostiene con mano izquierda, con la mano derecha se sostiene la
cabeza (parte posterior) para llevarlo a la posición derecha. Se entra por el lado derecho de
la boca del paciente y el laringoscopio lo guía por la cavidad oral, el mango mira hacia el
hombro derecho, se tira el laringoscopio a la mitad y se desplaza a la izquierda la lengua del
paciente con la parte roma del laringoscopio. Al entrar se intenta que el laringoscopio quede
derecho. El tubo traqueal va entrando por las cuerdas vocales (se ve la marca de las
cuerdas, la línea negra del tubo debe coincidir con las cuerdas).

Máscara laríngea (Equipo supraglótico), se introduce dentro de la cavidad oral siguiendo el

trayecto con paladar duro hasta que choque con las cuerdas vocales del paciente y con el
ambú se da la presión positiva, cuando el tórax se expande se infla la para que el aire no se
salga.
● Permite asegurar la vía aérea en un paciente inconsciente
● Útil en trauma facial o anatomía anormal de vía aérea superior
● Contraindicada cuando el reflejo nauseoso está presente
● No protege de la aspiración de contenido gástrico

C: Circulación
Signos de circulación: Que garantice bombeo de sangre al cerebro, al diafragma y las
coronarias.
Después de la ventilación de rescate
● Respiración espontánea adecuada
● Tos
● Movimientos
- Pulso
Esta evaluación no dura más de 10 segundos.

Palpación de pulsos en menores de 1 año: pulso braquial (Principalmente) y pulso femoral.

Palpación de pulsos en mayores de 1 año: pulso carotídeo.

→ No hay circulación cuando: No hay pulso, menos de 60 Lpm con signos de pobre perfusión →
Indicación de compresiones torácicas
Deben hacerse sobre superficies firmes, en lactantes se comprime con profundidad de
hasta 4 cm, en etapa escolar hasta 5 cm y después de la pubertad hasta 6 cm.
Técnica de las compresiones torácicas
- Compresiones en serie, rítmicas
 - Acompañadas de ventilación
- 100-120 compresiones /min
Presencia de pulsos: evalúa la eficacia de las compresiones.

Menores de un año , se traza una línea imaginaria entre los pezones , unos dos centímetros
por debajo siguiendo el eje del esternón. Una técnica alternativa supone que el rescatador
rodee el tórax del lactante con las dos manos y administre compresiones con los pulgares
en la misma zona

Mayores de 1 año: se ubica la mano 2 cm por encima de la apófisis xifoides se pone la

palma de la mano y se levantan los dedos. Puede ser con una o dos manos, la dominante
se usa para comprimir.

Recién nacido 3:1

1 mes- 11 años 15:2 (dos reanimadores)

30:2 (un reanimador)

mayores de 11 años 30:2

Se debe reevaluar cada 20 ciclos

Acceso vascular
● Vital para la administración de líquidos y medicamentos
● El sitio preferido es el que se logre más rápido
● Durante la RCP preferir el sitio que no interfiera con la ventilación o las
compresiones
● En la fase de post resucitación es preferible un catéter venoso central
*La vía intracardiaca no se recomienda.
Vena periférica: un catéter grueso y corto. Suelen estar colapsadas en situaciones de paro.
Si ya se llevan 90 segundos o 3 intentos para coger vena periférica y no se ha podido, mejor
coger vena intraósea o catéter venoso central.
Vena Central:
- Vía segura para el acceso vascular
- Segura para fármacos que lesionan los tejidos si se extravasan
- Permite tomar muestras
- Facilitan la toma de PVC
Vía intraósea
→ Signos que confirman vía intraósea
- La aguja permanece recta
- El líquido fluye libremente
- Disminución súbita en la resistencia

Medicamentos
Líquidos
- Reemplazo de volumen (Solución salina y solución lactato de Harman)
- La dextrosa sirve para corregir hipoglucemia
Si el niño tiene menos de una semana de vida se corrige con 200 mg/kg de dextrosa, es
decir, 2 cm de dextrosa al 10%, después de la semana de vida se hace con 15 cm hasta en
el adulto.

Administración de medicamentos: deben llegar a la circulación central, no necesariamente

un acceso venoso central. Debe administrarse un bolo de al menos 5 ml de solución salina,
después de administrar un medicamento intravascular para que se desplace rápidamente al
corazón y empiece a circular.
Cuando no se logra un acceso venoso → se administran por tubo traqueal (solo medicamentos
liposolubles o LANA). Después de la dosis se administran 2 o 3 cm de solución salina y se ventila con
AMBU. Está es la última opción, la absorción puede ser más lenta y menor.
L: Lidocaína
A: Adrenalina
N: Naloxona
A: Atropina

Adrenalina
Medicación clave en la reanimación del paro cardiaco, el efecto a adrenérgico: acción más
importante porque aumentan la tensión diastólica aórtica y la presión de perfusión
coronaria. Sus acciones β-adrenérgicas aumentan la contractilidad y la contracción
espontánea.
Indicaciones:
- Paro cardiaco (asistolia, ritmo desfibrilable)
- Bradicardia sintomática que no responde a la ventilación y al oxígeno
- Hipotensión no relacionada a déficit de volumen.

Dosis
● IV - IO: 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg de la solución 1:10.000
 ● Vía traqueal: 0,1 mg/kg) 0,1 ml/kg de la solución de la ampolla 1:1000
Por debajo de los 13 años: 0,1 mg/kg, se suele diluir la ampolla de 1 cm con 9 cm de
solución salina o agua destilada.
Por encima de los 13 años: se usa la ampolla entera.
DOSIS ALTAS NO SE RECOMIENDA COMO DOSIS INICIAL.
Se puede repetir cada 3 o 5 minutos, generalmente con 3 dosis ya se logró el efecto, si lleva
más de 3 dosis y no ha salido de la asistolia, probablemente ya no va a responder.

Atropina
Indicaciones
- Bradicardia sintomática (hipoperfusión e hipotensión)
- Prevenir o tratar la bradicardia de mecanismos vagal presente en la intubación, se
aplica 3 minutos antes de la intubación.
- Bradicardia sintomática con bloqueo A-V.
- Si hay una circulación inadecuada o hipotensión, la bradicardia intensa se debe tratar
con adrenalina
Dosis:0,02 mg/kg
● Mínima total:0,1 mg
● Máxima aislada en niños menores de 11 años: 0,5 mg
● Máxima aislada en adolescentes: 1 mg
Se puede repetir a los 5 minutos
● Máxima total en niños: 1 mg
● Máxima total en adolescentes: 2 mg

Bicarbonato de sodio
Se puede utilizar bicarbonato sódico para contrarrestar la acidosis metabólica medida en la
parada cardiaca prolongada, pero sólo después de haber corregido la hipoventilación y
preferiblemente sólo durante la hiperventilación. Aunque puede neutralizar los iones de
hidrógeno de la sangre, puede empeorar la acidosis intracelular. El producto de bicarbonato
y los iones de hidrógeno es el ácido carbónico, que se disocia libremente para formar agua y
dióxido de carbono (CO2) y, salvo que se administre hiperventilación, el CO2 puede entrar en
las células, donde vuelve a formar ácido carbónico y libera iones de hidrógeno.
● Su administración rutinaria no mejora el pronóstico del paro
● El bicarbonato aumenta transitoriamente el CO2
Prioridades: asistir la ventilación, oxigenación y restaurar la perfusión tisular → aplicación de
bicarbonato en paro cardiaco prolongado

Indicaciones potenciales:
- Acidosis metabólica severa con soporte ventilatorio efectivo
- Hiperkalemia
- Intoxicación por bloqueadores de los canales de calcio
- Hipermagnesemia
- Intoxicación por antidepresivos tricíclicos
Dosis: 1mEq / kg (1 ml /kg SIn 8.4 %)= IV o IO
Dosis subsecuentes según los gases sanguíneos. Si no dispone de ellos se puede repetir a
los 10 minutos. Siempre que se va a vena periférica diluir mínimo 1:2 y lo ideal sería 1 de
bicarbonato: 5 agua destilada

Calcio
Controvertido
● Su administración rutinaria no mejora los resultados en el paro cardiaco
● Acumulo en el citoplasma es una vía final en la muerte celular
Indicaciones:
- Hipocalcemia (cuando prolongan el QT)
- Hiperpotasemia (Bloque los efectos sobre la membrana cardiaca)
- Hipermagnesemia
- Sobredosis de bloqueadores de los canales de calcio (como amlodipino y
verapamilo)
Dosis
● Cloruro de calcio al 10% : 20mg/kg , actúa cuando se aplica y tiene buena
disponibilidad
● Gluconato de calcio al 10% : 50mg/kg no presenta buena disponibilidad
Aplicación: en el paro 10 - 20 segundos. Paciente perfundido 5 - 10 minutos.

Suspender maniobras
● Si no se logra retorno del gasto cardiaco luego de un ABC adecuado
● Después de aplicar series” de medicamentos
● La muerte o el daño neurológico permanente son la regla si la asistolia persiste
después de dos dosis de adrenalina o después de 25 minutos de RCP.
● El paro por tóxicos o por hipotermia pueden justificar una reanimación más
prolongada
● Llega en apnea sin pulso (casi ninguna posibilidad de sobrevida
● El objetivo es la supervivencia con una buena recuperación de las funciones
neurológicas

Asistir a los familiares

● RCP fallida, es un evento agotador para todos los participantes
● Todos los esfuerzos (cuando haya esperanza de vida con calidad)