FOR-15

CONOCIMIENTO DE SEGUROS PARTICULARES

GERENCIA
EPS - ONCOLOGICO DE CAPITAL HUMANO

Nombre: VICTOR RAFAEL SAUÑE QUISPE

Fecha: 14/11/2020

Como beneficio adicional, Nexcom les ofrece Seguro Médico Privado y seguro Oncológico, según el siguiente
detalle:

1. EPS – LA POSITIVA: Si decidiera optar por esta opción, a continuación, se detalla los montos a descontar:

Factura sin IGV Total Plan Adicional 1 Total Plan Adicional 2

PRIMA PRIMA PRIMA PRIMA
PRIMA TOTAL PRIMA TOTAL
Grupos EMPRESA TRABAJADOR EMPRESA TRABAJADOR
Titular Solo 255.28 184.42 70.86 354.23 184.42 169.81
Titular + 1 DEPEND. 510.56 368.83 141.73 708.45 368.83 339.62
Titular + 2 DEPEND. 765.85 553.25 212.60 1062.69 553.25 509.44
Titular + 3 DEPEND. 1021.14 737.67 283.47 1416.92 737.67 679.25
Hio mayor de 18 años 178.70 0.00 178.70 249.36 0.00 249.36

 Acepto afiliarme al Seguro Particular de EPS: SI NO

2. ONCOLÓGICO - ONCOSALUD: Si decidiera optar por esta opción, a continuación, se detalla los montos a
descontar:
TARIFARIO
MENSUAL
RANGO DE
TARIFARIO
EDADES
00-25 S/ 6.30
26-30 S/ 22.50
31-35 S/ 24.50
36-40 S/ 26.60
41-45 S/ 55.00
46-50 S/ 69.70
51-55 S/ 89.00
56-60 S/ 135.20
*Solo renovación

 Acepto afiliarme al Seguro ONCOLÓGICO: SI NO

De marcar SI se adjunta: De marcar NO, Sustentar motivo:

1. Plan de EPS EPS: FAMILIAR CON EPS
2. Plan ONCOLÓGICO ONCOLÓGICO: no por el momento
Requisitos EPS: Presentar copia de DNI.
Requisito ONCOLOGICO: Presentar copia de DNI.

Firmo en señal de conformidad

de estar informado

NOTA: Si la persona que ingresa es personal de SEGURIDAD brindar charla de VER EL

ENFERMEDADES GRAVES. REVERSO
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GERENCIA
EPS - ONCOLOGICO DE CAPITAL HUMANO

AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO

EPS – ONCOLOGICO

Yo _____________________________________ identificado con DNI Nº _______________ con domicilio en

____________________________________________________________ declaro lo siguiente:

1. A la fecha laboro para la empresa Nexos Comerciales SAC con el puesto de

__________________________________________.
2. Estando de acuerdo en acogerme a la cobertura de:
Plan Adicional Nº 0__ de la EPS LA POSITIVA

Plan ONCO ____ de ONCOSALUD

Solicito a la empresa que proceda a descontarme de mis ingresos el monto que me corresponda
cancelar por la facturación de la cobertura contratada:

EPS de (S/ _________)

ONCOLÓGICO de (S/ _________)

3. Que, estando a lo señalado en el numeral anterior, por el presente documento autorizo a la empresa
Nexos Comerciales SAC descontar los montos indicados en el numeral 2 de mis remuneraciones
ordinarias mensuales, gratificaciones de julio y diciembre y de los demás derechos laborales y
demás beneficios que me correspondan durante la vigencia de mi relación laboral con la empresa
y al cese, de ser el caso y por los montos que correspondan de acuerdo con ley.

Suscrito a los ____ días de ______ del año 20____.

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Firma del trabajador

DNI: