ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI).

Es una enfermedad que afecta a mujeres jóvenes en edad reproductiva, de allí la

importancia de hacer un diagnóstico adecuado o preciso de esta enfermedad, e
instalar un tratamiento de forma precoz y de esta manera evitaríamos secuelas o
consecuencias graves para esta paciente o complicaciones irreversibles.

 EPI: es la infección aguda del tracto genital superior femenino, incluyendo:

endometrio, trompas uterinas, ovarios y cavidad peritoneal.

 FISIOPATOLOGÍA: se da por infección ascendente a partir del cérvix,

ocasionando:
 Salpingitis.
 Ooforitis.
 Absceso tuvoovárico.
 Peritonitis pélvica.

Son varios mecanismos los que estarían implicados en el desarrollo de esta

enfermedad, o en la proliferación de estos gérmenes del tracto genital inferior
hasta el endometrio y de allí van a dirigirse a trompa, ovario e incluso en muchas
ocasiones pueden invadir la cavidad peritoneal.

 FACTORES QUE FACILITAN EL ASCENSO DE LOS GÉRMENES:

 Ectopia cervical.
 Cambios en el moco cervical durante el ciclo.
 Ascenso de los microogranismos a la cavidad uterina durante la
menstruación (recordemos que durante la menstruación el orificio
cervical interno se encuentra permeable y hay una alteración del pH
de la vagina, por lo tanto esto podría facilitar la colonización de los
gérmenes a estructuras de los genitales internos más superiores.

 EPIDEMIOLOGÍA:

 Más de un millón de mujeres por año son tratadas por salpingitis

aguda (SA).
 Afecta a mujeres jóvenes en edad reproductiva (mujeres entre 15 y
25 años).
  33% ameritan hospitalización (1 de cada 3 mujeres con enfermedad
inflamatoria aguda ameritan hospitalización).
 Con una incidencia máxima en adolescentes y menores de 25 años
(75% aproximadamente de las mujeres afectadas por la
enfermedad).
 Se diagnostica en el 8% de las mujeres.
 La salpingitis aguda es causa de infertilidad en un 20% de los casos.

 ETIOLOGÍA: la mayoría de los casos de EPI se debe a microogranismos

transmitidos sexualmente:
 Neisseria gonorrhoeae.
 Clamydia trachomatis.
 30 % a 40 % de los casos son polimicrobianos.
 Están implicados igualmente gérmenes Anaeróbicos como
Bacteroides, Peptostreptococcus (los cuales predominan en los
abscesos).
 Las pacientes seropositivas para VIH que cursan con EPI, tienen la
misma etiología que las pacientes seronegativas para VIH.

 FACTORES DE RIESGO:

 Edad: mayor frecuencia entre mujeres de 15 y 25 años sexualmente

activas.
 Promiscuidad (tienen 4 veces más riesgo que una mujer con una
sola pareja).
 No usar métodos de barrera como anticonceptivos (condón).
 Anticonceptivos orales.
 Antecedentes de EPI.
 Mujeres con vaginosis bacteriana.
 DIU (aumenta el riesgo en un 20-30% del germen anaerobio
Actinomyces israelli).
 Mujeres solteras.
 Duchas vaginales (alteran el pH y la flora vaginal).
 Bajo nivel socioeconómico.
 Antecedente de procedimientos instrumentales (legrados,
histeroscopia, DIU, cerclajes, HSG).
 Si nosotros en la consulta ginecológica recibimos a una paciente con
factores de riesgo para EPI y viene para la colocación de un DIU con fines
 de planificación familiar, estamos obligados a colocar tratamiento
profiláctico con Doxiciclina posterior a la colocación del DIU, es decir, llega
a la consulta una mujer joven (entre 15 y 25 años), sin pareja estable, con
antecedente de leucorrea o de cualquier otro tipo de secreción transvaginal;
se le debe colocar el tratamiento profiláctico.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 35 % son asintomáticas (aproximadamente 1 de cada 3 mujeres con
EPI no presentan síntomas).
 20 % cursan con dolor pélvico crónico.
 La CDC establece que el diagnóstico clínico tiene el 65 % al 90 % de
un valor predictivo positivo (ocurre si hacemos un buen interrogatorio
clínico y un buen examen físico vamos a dar con la enfermedad).
 Modificó los criterios para tratar de identificar clínicamente más
pacientes con EPI.
 Se agregan exámenes complementarios para ampliar la detección.

 SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE EPI: son síntomas muy

generales.
 EPI es la gran simuladora de abdomen quirúrgico.
 Dolor abdominal.
 Fiebre > o = a 38°C.
 Flujo vaginal.
 Dispareunia.
 Disuria.
 Nauseas, vómitos.
 Sangrado uterino anormal.

Signos y síntomas principales

Se habla de una triada característica para EPI, consiste en:

 Dolor pélvico
 Dolor a movilización cuello uterino
 Hipersensibilidad de anexos

La semiología del dolor pélvico que hace que se sospeche de EPI es la

siguiente:

 Dolor sordo, el cual la paciente no distingue carácter

 Dolor que guarda relación con la menstruación, se da inmediatamente
luego de terminar de menstruar
 Se acompaña de hipersensibilidad de anexos y dolor a movilización de
cuello uterino

En una px con estos síntomas, con este tipo de dolor, dolor a la inmovilización del
cuello uterino más hipersensibilidad, estaríamos sospechando de una EPI

Si le sumamos fiebre, náuseas y/o vómitos, pensamos ya en complicaciones como

absceso tubo-ovárico

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 Hematología completa donde se va a apreciar que tiene una leucocitosis

 Proteína C reactiva
 Velocidad de Sedimentación Globular
 Cultivo para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis
 Biopsia de endometrio donde vamos a encontrar que hay una infección e la
cavidad endometrial
 Ultrasonido
 Laparoscopia, esta es el patrón de oro o gol standtar para dx

COMPLICACIONES

Existen dos tipos: agudas y crónicas

Complicaciones agudas

 Absceso tuboovarico33% de casos

 Obstrucción intestinal
 Peritonitis
 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (1-30%)
 Bacteriemia que puede llevar a sepsis, meningitis, endocarditis, síndrome
de Reiter
ABSCESO TUBO-OVÁRICO

Se puede diagnosticar por ultrasonido o laparoscopia (la laparoscopia es el

patrón de oro para el dx)

Se consigue al eco

 Trompa y ovario aumentados de tamaño

 Adherencias entre ovario y trompa que hace que estas estructuras
pierdan su anatomía
 Las trompas pueden aparecer, aumentadas de tamaño, con líquido
 Mucosa engrosada (signo de rueda dentada)
 Ovario y trompa pueden formar una sola estructura y a veces no se
distinguen
 Ovario pegado a la trompa, a través de adherencias finas producto
de la acumulación de pus,
 Tabiques en su interior y se verían como imágenes anecoicas al eco

En la laparoscopia se visualizan las estructuras pélvicas

 Se ve un útero aumentado de tamaño

 Trompas eritematosas
 colección de pus en cavidad
 Adherencias entre ovario y trompas y asas intestinales lo que puede
llevar a obstrucción intestinal

La laparoscopia nos permite diferenciar también las adherencias finas entre

peritoneo y cápsula hepática, que son adherencias en cuerdas de violín, que se
ve en lo que conocemos como el síndrome de Ffitz-Hugh-Curtis

La cirugía endoscópica o laparoscópica permite evidenciar las cuerdas de violín

que no son más que adherencias entre el peritoneo y la capsula hepática, lo que
se conoce como el Síndrome de Fitz-Huhg-Curtis

COMPLICACIONES

 Tardías
 Infertilidad 20%
 Embarazo ectópico
 Dolor pélvico crónico
Como una paciente con una simple infección del tracto genitario inferior llega a
infertlidad o embarazo ectópico? Recordemos que desde el punto de vista
anatómico, la trompa uterina esta libre en la cavidad peritoneal y mide
aproximadamente 10-12cm, tiene una luz de apenas 4mm y tiene una mucosa con
cilios los cuales cumplen una función de desplazar el huevo fecundado hasta la
cavidad uterina.

Recordemos que la paciente que tiene un hidrosalpinx, un piosalpinx o un absceso

tuboovárico tiene toda la estructura interna dañada, la trompa esta edematizada,
muy hinchada, ha perdido su anatomía, puede lucir acuedada, puede estar
replegada sobre el ovario o incluso conectada a asas intestinales; todo esto hace
que la trompa se obstruya y no permite el paso del huevo fecundado a la cavidad
uterina lo que condiciona a la paciente a padecer de infertilidad.

Como llegamos al embarazo ectópico? Una trompa cuando pasa por un proceso
inflamatorio tiene en su interior un líquido que es toxico y no le permite a los cilios
de la mucosa desplazar el huevo hacia el interior de la cavidad uterina por lo que
el huevo queda atrapado en la trompa produciéndose el embarazo ectópico (Más
frecuente en la ampolla)

De aquí la importancia de identificar a las pacientes con riesgo de EPI e instalar

tratamiento profiláctico para evitar estas complicaciones a largo plazo.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION-EPI AGUDA

 Fracaso del tratamiento ambulatorio

 Embarazo
 Fiebre > o igual a 38ºC
 Leucocitosis 16.000/mm3
 Pacientes con DIU y clínica sugestiva de EPI
 Adolescentes
 Peritonitis
 Intolerancia oral
TRATAMIENTO

Los gérmenes implicados en esta enfermedad son microorganismos de

transmisión sexual como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia además de
anaerobios, en base a esto, el tratamiento tiene que ser con medicamentos que
cubran a estos agentes patógenos

 QUINOLONAS: se ha reportado resistencia de la gonorrea a las

quinolonas, en ese caso se usa una cefalosporina de 2da o 3era
generación (la más recomendada es ceftriaxona)

 CLINDAMICINA Y METRONIDAZOL: anaerobios

 DOXICICLINA: Chlamydia

El tratamiento ambulatorio lo basaríamos en una QUINOLONA (Levofloxacina u

Oflaxacina) y se asocia a METRONIDAZOL en caso de sospecha de absceso
pélvico

El tratamiento ideal sería CEFTRIAXONA asociado a METRONIDAZOL si se

sospecha de absceso pélvico o CEFOXITINA con PROBENECID +
METRONIDAZOL si hay sospecha de absceso pélvico. Ambos se asocian con
DOXICICLINA
 o
Vía oral
+

Quinolona

Tenemos que utilizar cefalosporinas de 2da o 3era generación que sean

endovenosas y metronidazol o clindamicina para los anaerobios.

Lo recomendable en pacientes hospitalizadas seria:

 Clindamicina + Gentamicina o
 Cefoxitina asociada a un antianaerobico como la clindamicina o el
metronidazol

Al momento del tratamiento debemos de pensar en cuál es el agente

etiológico y cuáles son los gérmenes que producen abscesos (los anaerobios)
entonces tenemos que buscar antibióticos que nos cubran tanto la gonorrea, como
la clamidia, como los anaerobios, entonces nos paseamos por las quinolonas, sin
dejar de pensar que cada día se reportan más casos de resistencia de la Neisseria
gonorrhoeae a estos medicamentos, pero si lo que tenemos a la mano es
levofloxacina u ofloxacina nada nos cuesta probar. Por otro lado, tendríamos
entonces las cefalosporinas de 2da y 3era generación como seria ceftriaxona o la
cefoxitina estos si son medicamentos más efectivos contra gonorrea. La
doxiciclina para el tratamiento de clamidia y los pacientes hospitalizados entonces
por tratamiento endovenoso.

*Coloco una foto de la Diosa de la mitología griega Afrodita o Venus, ella

representaba el amor, la belleza y la fertilidad, era conocida porque era una mujer
muy promiscua y le gustaba organizar muchas fiestas y hacer muchas orgias y a
raíz de eso surgieron muchas enfermedades de transmisión sexual entre ella la
gonorrea, por eso en los ambulatorios u hospitales donde se hace una consulta de
control de enfermedades de transmisión sexual, se llama “Control de Venéreas” en
honor a la Diosa Venus.*