3. SANGRADO UTERINO ANORMAL (SUA). AMENORREA. (DR. ANTONIO RUSSO).

SANGRADO UTERINO ANORMAL

 Motivo de consulta de mujeres en edad reproductiva, con una frecuencia de 11-15

% en no embarazadas.
 En las adolescentes la frecuencia es de 12.1 a 37%.
 En Colombia se estima que el 20% de las consultas a los servicios de ginecología son por esta causa.
Respecto a:

Regularidad del ciclo: Irregular: cuando hay variabilidad en los ciclos.

Ausente amenorrea: cuando se ausenta más de 3 ciclos.

Cantidad de sangrado: Escaso: <5ml

Abundante: >80ml

Duración del sangrado: Acortado: <2 días

Prolongado: >8 días

Agudo: episodio de sangrado abundante que, en opinión del médico, es de gravedad suficiente para requerir
la intervención inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre. Puede ser de Novo, es decir sin
antecedentes, o en el contexto del sangrado uterino anormal crónico.

Sangrado Intermenstrual: es el que ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y
predecibles; comprende la ocurrencia de episodios aleatorios (en reemplazo de metrorragia).

Crónico: se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad o temporalidad
(o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos 6 meses.
 Pólipos (categoría P): son excrecencias focales endometriales que pueden encontrarse en cualquier
parte de la cavidad uterina típicamente están formados por tejidos fibrosos, vasos sanguíneos y
espacios glandulares. Se clasifican en presentes o ausentes. Se definen mediante el ultrasonido, la
histerosonografía o la histeroscopía, con o sin estudios histopatológicos. Es una patología benigna
pero tiene el potencial de ser maligna.
 Adenomiosis (categoría A): siembra de tejido endometrial en el músculo endometrial, es decir es
una variante del tejido endometrioso si diagnostica a través de la evaluación histopatológica de la
profundidad del tejido endometrial por debajo de la interface entre el endometrio, casi siempre
como un hallazgo en las muestras de la histerectomía. Tiene criterios diagnósticos con base a la
ecografía y la resonancia magnética.
 Leiomiomas (categoría L): son los tumores benignos más frecuentes del útero, en la mayoría de los
casos son asintomáticos, no siempre su presencia explican sangrado uterino anormal, es por ello que
se creó un sistema de clasificación en primaria, secundario y terciario.
 Malignidad e Hiperplasia (M): hace referencia a malignidad y premalignidad pese a que son cuadros
pocos comunes en pacientes en edad reproductiva, la hiperplasia atípica y la malignidad son causas
potenciales de hallazgos relacionados con el sangrado uterino anormal. Debe considerarse cualquier
mujer en edad reproductiva y más las que presentan factores de riesgos.
 Coagulopatía (C): se engloban los trastornos sintéticos de la hemostasia que pueden estar causando
un sangrado uterino anormal, hasta el 13% de las mujeres con sangrado abundante tienen trastornos
sintéticos de la hemostasia, siendo de ellos el más frecuente la enfermedad de Von Willebrand.
 Trastornos Ovulatorios (O): las alteraciones ovulatorias pueden llevar una mezcla de tiempo de
sangrado y de volumen de flujo bastante variable, la mayor parte de los trastornos Ovulatorios
carecen de un origen definido, sin embargo se consideran como endocrinopatías como el
hipotiroidismo, la Hiperprolactinemia, la obesidad, anorexia, síndrome de ovarios poliquísticos.
 Causa endometriales (E): se considera que la causa primaria de sangrado es el endometrio cuando el
sangrado se presenta en el contexto de menstruaciones predecibles cíclicas que sugieren ovulación
normal en ausencia de otras causas, un sangrado abundante puede hacer pensar en un trastorno
primario de los mecanismos reguladores locales de la hemostasia, esto puede deberse a la deficiencia
en la producción de vasoconstrictores como endotelina. Otra causa puede ser la lisis acelerada del
 coagulo endometrial originada por la producción aumentada de activador de plasminogeno. Además
puede verse también por producción aumentada local de sustancias que promueven la vasodilatación
como por ejemplo las prostaglandinas E. La inflamación endometrial y la infección, las anormalidades
en la respuesta inflamatoria local o las aberraciones en la vasculogénesis del endometrio pueden
provocar también sangrados intermenstruales.
 Iatrogénicos (I): sangrados endometriales que se presentan por el uso de esteroides exógenos, por
los dispositivos intrauterinos como los liberadores de levonorgestrel que también causan sangrados
endometriales que se clasifican dentro de este grupo y pueden presentar sangrado de avanzar, es
decir, en los primeros 6 meses de terapia. Los sangrados asociados al uso de anticoagulantes se
clasifican dentro del grupo de las coagulopatias, mientras que de los medicamentos que alteran la
ovulación se ubican dentro de la categoría O.
 No clasificado (N)

EVALUACIÓN

Historia clínica:

 Anemia
 Historia sexual y reproductiva
 Calidad de vida
 Síntomas que sugieren causas sistémicas
 Síntomas asociados a causas pélvicas como descarga vaginal y dolor pélvico
 Uso de medicamentos o dispositivos intrauterinos
 Descartar embarazo

Examen físico:

 Signos vitales
 Estado nutricional
 Examinar tiroides
 Piel y anexos
 Examen abdominal

Examen físico ginecológico:

 Valorar vulva
 Vagina
 Ano
 Uretra
 En pacientes con vida sexual activa cérvix: debe realizarse citología.
 Examen bimanual
 Descartar gestación: se recurre a la ecografía.

El SUA de origen ovulatorio suele ser regular, se puede asociar a síntomas premenstruales y dismenorrea.

Los cuadros anovulatorios se presentan más comúnmente en adolescentes y premenopáusicas, es irregular,

prolongado y abundante.
En caso de sospecharse un SUA secundario a coagulopatia, siempre se debe solicitar:

 Hemograma completo
 Tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial activada.
 Descartar enfermedad de von Willebrand.

El 90% de las pacientes que padecen de trastornos de la coagulación, pueden identificarse con una historia
clínica adecuada respondiendo a los siguientes enunciados:

1) Sangrado menstrual abundante desde la menarquia, con coágulos de más de 2cm o uso de más de 1
toalla por hora.
2) Uno de los siguientes: a. hemorragia posparto; b. sangrado relacionado con un procedimiento
quirúrgico; c. sangrado relacionado con un procedimiento dental.
3) Dos o más de los siguientes síntomas: a. equimosis una o dos veces por mes; b. epistaxis una o dos
veces por mes; c. sangrado frecuente de encías; d. antecedentes familiares de síntomas de sangrado.

 Ultrasonido
 Histeroscopia
 Biopsia endometrial

Las indicaciones para la toma de biopsia incluyen:

1) Línea endometrial ≥12mm

2) Hemorragia persistente
3) Edad ≥40 años
4) Peso ≥90kg

MANEJO MEDICO

SANGRADO UTERINO ANORMAL NO ESTRUCTURAL

 AINES
20-50% de disminución del sangrado menstrual. Reduce la dismenorrea asociada en el 70%
de las pacientes.
Ibuprofeno: 600mg cada día hasta 800mg TID.
 Ácido Tranexámico: 1g cada 6 horas durante los primeros 4 días del ciclo menstrual reduce la
perdida sanguínea en 40%. Está contraindicado en pacientes con antecedentes de enfermedades
tromboembolicas.
 Esteroides exógenos. Inhibe la producción esteroidogénica ovárica y tiene efectos a nivel
endometrial.
Se asocia con una reducción de la perdida sanguínea en 80%-20%.
Danazol: 100-200mg/día por 3 meses.

Con dosis mayores de Danazol se experimentan efectos adversos como: hirsutismo, acné, cambio de
humor, cambios de la voz y ocasionalmente ganancia de peso. Por lo tanto su uso por largo periodo de tiempo
queda condicionada.

 Progestágenos. Son útiles en paciente con ciclos regulares y anovulatorios.

Medroxiprogesterona: 5-10mg por día durante 12-14 del mes. Esta es una opción para las pacientes que
desean efectos anticonceptivos pero no son candidatas a terapia oral con anticonceptivos combinados o
dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel.

 ACO combinados
Reducción de 43% en las pérdidas de sangre al utilizar compuestos con 30μg de
etinilestradiol. La ventaja de este fármaco es el efecto anticonceptivo aparte de la reducción de
pérdida de sangre.
 Sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel. Se asocia con una menor tasa de eventos
tromboticos y son una buena opción en el tratamiento de las pacientes en la que los ACO combinados
están contraindicados.
Su utilización asocia una reducción del sangrado en 97% de los casos a los 12
meses.
 Agonistas de GnRH. Como la Goserelina, el Leuprolide inducen un estado reversible estrogénico, es
decir son agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina por lo que inducen un estado similar
a una falla ovárica o una menopausia por consiguiente va a llevar a una:
Reducción en el volumen perdido de hasta 89%.
Reducción del tamaño de los miomas de 40-60%.

MANEJO QUIRÚRGICO:

INDICACIONES

1) Falla en el tratamiento médico.

2) Contraindicaciones farmacológicas.
3) Anemia con alteración hemodinámica
4) Impacto en la calidad de vida
5) Deseo de mejorar la calidad de vida y la sexual.
 Dilatación y curetaje: se asocia con una reducción temporal inmediata de la perdida sanguínea, sin
embargo se ha evidenciado un aumento de la perdida sanguínea en el segundo ciclo posterior al
procedimiento, es por esto que no se recomienda como un medio terapéutico.
 Ablación endometrial (procedimiento más efectivo en pacientes mayores de 40 años).
 Histerectomía.

AMENORREA
Se define amenorrea como la ausencia de menstruaciones en 3 ciclos consecutivos.

ETIOLOGÍA DE LAS AMENORREAS