DECLARACION DE SALUD PARA RETORNO A TRABAJO PRESENCIAL

Se comunica a todo el personal de la empresa SALLKA S.A., que, como medida de prevención y protección ante la
infección por el COVID-19 y con la finalidad de determinar la continuidad del trabajo presencial, solicitamos llenar la
siguiente información:

Nombres y Apellidos: _____________________________________, DNI/ CE: _______________

Dirección: ______________________________________________ Peso: ________ Talla: _____
Puesto de trabajo: ___________________________ Celular: _________________ Edad: _______
1. Presenta usted alguna de las siguientes enfermedades, marque con un aspa (x)
- Diabetes Mellitus ( ) - Asma bronquial ( )
- Hipertensión arterial ( ) - Obesidad Mórbida ( )
- Algún tipo de Cáncer ( ) - Enfermedad Renal ( )
- Enfermedad cardiopatías ( ) - Enfermedad Tiroidea ( )

2. En caso de ser de sexo femenino, ¿Está embarazada? ( SI ) ( NO )

En caso respondió SI, por favor, especificar el tiempo de embarazo: (___ semanas)
3. ¿Presentó o presenta tos en los últimos 14 días? ( SI ) ( NO )
4. ¿Presentó o presenta escalofrío en los últimos 14 días? ( SI ) ( NO )
5. ¿Presentó o presenta dolor de garganta en los últimos 14 días? ( SI ) ( NO )
6. ¿Presentó o presenta dolor corporal o malestar general en los últimos 14 días? ( SI ) ( NO )
7. ¿Presentó o presenta dolor de cabeza en los últimos 14 días? ( SI ) ( NO )
8. ¿Presentó o presenta fiebre mayor a 37ºC, en los últimos 14 días? ( SI ) ( NO )
9. ¿Presentó o presenta pérdida de olfato o gusto los últimos 14 días? ( SI ) ( NO )
10. ¿Presentó o presenta dificultad para respirar en los últimos 14 días? ( SI ) ( NO )
11. ¿Tiene sospecha de tener COVID-19 o ha sido diagnosticado con COVID-19? ( SI ) ( NO )
Especificar: _______________________________________________
12. ¿Tiene algún familiar o contacto cercano con COVID_19? ( SI ) ( NO )
Si respondió SI, por favor, especificar si tuvo contacto con esta persona en los últimos 14 días:
______________________________________________________________________
13. Marcar si alguna de las personas que viven con usted tiene las siguientes condiciones:
✓ Adultos mayores de 60 años: ( NO ) ( SI ) ¿Cuántos? ______________
✓ Familiares con las enfermedades descritas en la pregunta 1: ( SI ) ( NO )
14. ¿Tiene algún familiar o contacto cercano que labore en algún centro de salud, hospital, policlínico, clínica, posta
o consultorio? (SI) (NO), si respondió SI, por favor, indique el nombre del establecimiento:
_________________________________________________ y que cargo tiene:
___________________________________________________

Se declara que esta información es CONFIDENCIAL y tiene la condición de Declaración Jurada.

Fecha: / /

Firma del Trabajador

DNI: