Inotrópic

os y
Angélica María Téllez
vasopres
Arévalo
Residente de
Farmacología Clínica
ores
Universidad de la Sabana
 Vasopresor
Inotrópicos Flujo sanguíneo no es
es suficiente para
satisfacer las
necesidades
↑contractilid ↑Tono metabólicas
ad vascular
 MAP= GC X RVS
• Insuficiencia cardíaca
• IAM, arritmias, enfermedad
valvular
• Hipovolemia
• Hemorragias,pérdidas GI
• Vasodilatación
• Sepsis, fármacos, anafilaxia
, insuficiencia hepática
aguda, o neurotrauma
• Trauma mayor
 ↓ Isquemia
PAM <50
PPCo, PP miocárdica
mm Hg
C y cerebral
 Aporte de oxígeno a los tejidos DO2
DO2 = gasto cardiaco x contenido arterial
de oxígeno x 10
Gasto cardíaco = volumen sistólico X
frecuencia cardiaca
CaO2= O2 unido a la hemoglobina + O2
disuelto en plasma
1,39 x hemoglobina x saturación arterial
de oxígeno
PaO2X0
,003
 Consumo de oxígeno
VO2 = (contenido arterial de oxígeno –
contenido venoso de oxígeno) x
gasto cardiaco x 10

CvO2= O2 unido a la hemoglobina + O2

disuelto en plasma
1,39 x hemoglobina x saturación venosa
mixta de oxígeno
PvO2X0
,003
 VO2 =250 mL/minuto
IVO2=120 – 150 mL/min/m²

DO2 = 900 - 1.100 mL/min

IDO2=530 - 600
mL/min/m²
%de O2 que llega a los tejidos y es
consumido se conoce como
extracción de oxígeno= 25% -
35%
Extracción de O2= VO2 /DO2 X100
 Anaerobiosis y deuda de oxígeno a
nivel tisular y mitocondrial
Norm
VO
Región al
2
dependient
e de aporte
Prámetros para
determinar este punto
crítico
Punto
crítico
0
DO2
 PAS <90 mm Mortalidad por
Shock Hg shock séptico
Inadecuada No piedra o cardiogénico
entrega de angular 30- 50%
O2 y Hipertenso Dx precoz
nutrientes a para
los órganos disminuír
vitales en mortalidad
relación con
sus
demandas
metabólicas
que
amenazan la
vida
Perfusión
regional
 Reanimación insuficiente con
hipoperfusión tisular o excesiva
incrementan mortalidad

Catéter de Swan-Ganz:
Directa: gasto cardiaco por la
técnica de termodilución,
saturación venosa mixta, y
presión en cuña de la
Monitoreo de
pulmonar. Indirecta: la perfusión CVC
resistencias vasculares, VO2,
DO2, EO2, volumen sistólico e tisular
índice de trabajo del ventrículo
izquierdo y derecho
↑Mortalidad
 Hiperlactatemia>4
mmol/L Dx precoz de
hipoperfusión
tisular
Défi cit de base>
PaO2/FiO2
4

Saturación
Presión arterial venosa de
de oxígeno oxígeno
mixta<75%
No informan
directamente el estado
de oxigenación o
perfusión
Gastocelular
cardíaco Presión arterial
 Lactato

Hiperlactatemia Hiperlactatemia
tipo A tipo B
Disminución
B1:
de la
Enfermedade
perfusión
s subyacentes
tisular
B2:
Medicación o
intoxicación

B3: Errores
innatos del
Utilidad pronóstica e metabolismo
Intervención
 Déficit de
base

Base exceso = 0.93 x ([HCO-3] -

Cantidad de base 24.4+14.8x (pH - 7.4))
ó ácido requerida
necesario para
regresar el pH a Más sensible para identificar
7,40 a 37 grados hipoperfusión que el pH y el
y a una PaCO2 bicarbonato
de 40 mm Hg
Marcador temprano de
hipoperfusión o un indicador
de disfunción orgánica
 Saturación venosa de oxígeno

La ↓ aporte de O2 En sepsis severa y shock séptico

requerirá una la SvcO2 permite evaluar la
>extracción reanimación apropiada en las
de O2 y por ende una primeras seis horas y su
↓ de la SvmO2 o cumplimiento como meta reduce la
SvcO2 mortalidad
 Metas guiada por
objetivos
Corrección de la
hipoperfusión tisular

Corregir alteraciones del VO2

GC, CaO2

CaO2: Hb, PaO2 GC

Transfusión y adecuado Inotrópicos y expansores de

aporte de O2 volúmen

Inotrópicos incrementan la
FC y el volúmen de
eyección

Expansores
incrementan precarga
Bases fisiológicas de los
agentes inotrópicos
Excitación-
contracción miocitos

Fuerza y frecuencia
de contracción

Tono vascular
Inadecuados niveles de ATP
Bases fisiológicas de los
agentes inotrópicos
Excitación-
contracción miocitos

Fuerza y frecuencia A > estiramiento del

Ley de Starling
de contracción músculo >
fuerza contráctil
Tono vascular
A> frecuencia
cardiaca>fuerza
contráctil

Sensibilidad al calcio
Bases fisiológicas de los
agentes inotrópicos

Excitación-
contracción
miocitos

Fuerza y frecuencia
de contracción Postcarga

Efecto directo sobre

Tono vascular
GC

Reflejo
Efecto indirecto
baroreceptor
 Terminales nerviosas libres que se
encuentran en la pared del vaso que
son estimulados por el efecto de la
presión sanguínea
sobre la pared vascular
↑ Mortalidad en
pacientes con
falla cardíaca

Down
regulation β
Uso de
bloqueadores
PDEIII
vasodilatación:
hipotensión
 Farmacología de hormonas
vasoactivas endógenas

10-20%
Tirosín
hidroxilasa
Decarboxilasa
 10%: Hb ó
Proteínas
plasmáticas

90%

Deposito y lugar de metabolismo

Excreción hepática, pulmonar y a

nivel renal sin cambios
Relación estructura-actividad

> β2

La sustitución sobre el grupo amino reduce la

afinidad por receptores α, pero incrementa la
afinidad por el receptor β. La afinidad por β2
incrementa al aumentar la longitud del
sustituyente
 Relación estructura-actividad

Las sustituciones del grupo metilo confieren

resistencia a metabolismo por la MAO

Las interacciones fármaco-receptor están

también influenciadas por polimorfismos de
los receptores adrenérgicos
Relación estructura-actividad
Función y distribución de los receptores
adrenérgicos
β
 β1

La mayoría de los efectos del AMPc mediada por protein kinasa A

β1
β2
α1
• D1-D5; D2, D3, D4
• Todos RD en el riñón: natriuresis y diuresis
• DR1 y DR5 a nivel cardíaco: efecto inotrópico
• D1 : vasodilatación
• D2: vasodilatación o constricción
Titulación
Sulfatación: dopamina
sulfato
Imagen de la semana. Med Clin (Barc). 1998;111:520-. - vol.111 núm 13
http://www.google.com.co/imgres?um=1&hl=es&newwindow=1&tbm=isch&tbnid=jYjep3I32H74ZM:&imgrefurl=http://www.facebook.c
om/MedicalMCQ/posts/138616772943907%3Fcomment_id%3D224124%26offset%3D54%26total_comments%3D112&docid=otbuFL
tmUNKmdM&imgurl=http://sphotos-a.xx.fbcdn.net/hphotos
ash3/s480x480/582092_380525128680092_1049549200_n.jpg&w=450&h=480&ei=YqmHUJOKKKqW0QHN4IH4Cg&zoom=1&iact=r
 Hormonas vasoactivas endógenas

Dopami Receptores dopaminérgicos y

na adrenoceptores
Dosis bajas (hasta 5 mg · kg · min-1):
principalmente dopa (disminución en la
resistencia vascular y ligero aumento del
gasto cardíaco, ↑flujo esplácnico y renal).
Dosis 5-15 mg · kg · min-1: b-adrenérgicos
(↑GC, FC)
Dosis >15 mg · kg · min-1: α adrenoceptores
(↑RVP)
Ligero ↑ tasa metabólica, pero sin
hiperlactatemia
En pacientes críticos supresión de prolactina,
 Dopexamina

• Análogo sintético de la dopamina

• >potencia en b2 pero <dopaminérgicos
• Agonismo muy débil b1-adrenérgicos
• Inotrópico, cronotrópico
• Vasodilatación en lechos mesentéricos,
esqueléticos y renal
 Metaraminol

• α-adrenérgico
• Aumenta la cantidad de noradrenalina en
la hendidura sináptica
• Resistencia a MAO y COMT
• Bradicardia refleja
 Efedrina

• Inhibe recaptación de noradrenalina

• Taquifilaxia
• ↑ GC x ↑FC y volumen sistólico
• ↑Consumo de oxígeno
• Broncodilatación, estimulación
respiratoria, midriasis y tocólisis
• ↓RVpulmonar y ↑flujo sanguíneo pulmonar
• Resistencia a MAO y COMT
 Flujo sanguíneo regional
↓Flujo hepatoesplénico
Dopexamina y dobutamina< Dopamina,y renal
noradrenalina y
adrenalina ≈efecto
sobre el flujo en
choque séptico
moderado
Choque séptico
severo la
adrenalina>noradren
alina

Fenilefrina>noradren
alina
 Cambios metabólicos

α: (-) liberación de insulina

β: (+)secreción de
glucagón, glucogenólisis, gluconeogénesis, lipóli
sis

b2 (-) proteólisis

↑dosis proteólisis
 Sistema inmune
Sobrecrecimiento bacteriano por aumento de
absorción de hierro bacteriano
Leucocitosis
Modulación de la expresión de integrinas sobre los
leucocitos
Disminución de quimiotaxis y fagocitosis
Disminución de diferenciación de linfocitos
Disminución secreción de Ig por células B
Incremento de la apoptosis de linfocitos
↓liberación de citoquinas proinflamatorias por b2
↑Antiinflamatorias como IL-10
Dopamina y adrenalina efectos
inmunosupresión>noradrenalina (<b2)
 Apoptosis
Catecolaminas y PDEI pueden inducir apoptosis miocárdica, músculo liso
vascular, músculo esquelético
Quinonas alteran la permeabilidad
mitocondrial al inducir apertura del
MPTP
Agonismo persistente adrenérgico
incrementa respuestas apoptóticas
y antiinflamatorias

Enzimas involucradas en
supervivencia (glucógeno
sintasakinasa 3B, PI-3-
kinasa, ERK) activadas por
agonismo α1 y α2.
 Inducibles por Duración de la
endotoxinas, señalización
dependiente de
FNT-IL1-IL6 proteínas reguladoras
de señalizaciòn de
proteínas G

Down
Sepsis: Estados de shockregulation
refractariedad a
radicales
de
catecolaminas
libres
receptores
Peroxinitrilos: alt
catecolaminas y
fnc rcp
Down GRKs
Superóxido: regulation sobrerregulado
degradan de isoformas s en sepsis
de
catecolaminas a adenilciclasa
qunonas: en
SHOCK Y endotoxemia
ACIDOSIS
Cambios en el paciente crítico
 Sistema regulador GRK-β arrestina
PKA y PKC pueden
fosforilar GRK
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Receptor β

ATP

5´ AMP

Calcio
PDE

GTP α Estimula la
AMPc
γ actividad de la
adenil ciclasa
PKA
Canal de calcio
Activación de la dependiente de
proteína G ATPasa voltaje tipo L

Retículo
sarcoplásmico

Complejo actina
miosina
 Inhibidores de la fosfodiesterasa

Lusitropismo
Inotropismo
Cronotropismo

Falla cardíaca derecha e hipertensión

pulmonar
Acetiladores

Sulfoxidació
n

Una pequeña parte

glucuronidación
HFVVC
↓Cp
Fármac Comentarios
o
Amrinon Derivado Trombocitopenia
e biperidino asociado al metabolito N
PDEI III acetil amrinone
Milrinon Derivado Análogo más potente a
e biperdino amrinone
PDEI III Perfil CV ≈dobutamina,
pero <↑FC
↓RVPulmonar,
↓PAPulmonar, bajo
efecto sobre demanda
de O2 miocárdico
Enoxim Imidazolo <Inotropía y cronotropía
one na >Lusitropía
PDEI III ↑Metabolismo de ácidos
grasos
 Inhibidores de la fosfodiesterasa
• Arritmias ventriculares
– Taquicardia ventricular no sostenida
– CVP
– Mayor riesgo de muerte súbita
– 12,1%
– TdP
– Taquicardia supraventricular 3,8%
– Pacientes con fibrilación auricular o aleteo
auricular preexistente pueden mostrar un
aumento de la respuesta ventricular
– Arritmias no asociadas a concentraciones
plasmáticas
Inhibidores de la fosfodiesterasa
• Hipotensión
• Palpitaciones
• Síncope
• Dolor torácico
• Cefalea
• Náuseas / vómito
• Trombocitopenia (0,4%)
• Hipocalemia
• Temblor
• Anafilaxia
• Elevación de enzimas hepáticas
Vasopresina
Levosimendán

No afecta la
relajación
diastólica, la
FC, ni
aumenta la
demanda de
O2.
Clase III de sensibilizadores del calcio
Inhibición PDEIII a altas dosis (leve)
Derivado piridazinona-dinitrilo
Acetiladore
s
 Levosimendan
uso por 24 h por
acumulación de
Metabolitos OR- OR-1896 (t1/2 96
1855 y OR-1896 h).
acción
sensibilizadora al
Carga: 6–12 μg/kgcalcio.
en
10 min, y se continúa
infusión de 0.05–0.2
μg/kg/min (↓50% en
pte renal)
IPDE III y dobutamina Levosimendán
Digoxina

Incrementan la fuerza de
contracción del corazón
Digoxina: Efectos sobre la conducción
cardíaca
• Estímulo parasimpático
– Incrementa la liberación de Ach por aumento
del calcio intracelular
– Disminución en la despolarización y
conducción
– Prolongación del PR
• Incremento de calcio intracelular
– Acorta QTc
– Anormalidad repolarización (cubeta)
– Excesivo puede inducir despolarizaciones
retardadas: ondas U y ocasionalmente
contracciones ventriculares prematuras
 Digoxina

• Acciones simpaticolíticas a dosis bajas

• A altas dosis puede incrementar la
estimulación simpática y exacerbar
arritmias
Digoxina: Farmacocinética

Inicio de 1.5-6h VO
acción 5-30 min IV
Máximo 4-6h VO
efecto 1.5-3 h IV
Vida media 36 horas

Vd 6-7L/Kg adultos
16L/kg niños
Cruza BHE 10L/kg neonatos
4-5L/kg ERC
Digoxina: interacciones con medicamentos
 Digoxina
Rango 0.5-1.0 µg/L (0.6-1.2
mmol/L) digoxina
• Ajustes en la dosis para evitar toxicidad en:
– Alcalosis
– Insuficiencia renal
– Hipotiroidismo
– Hipoxemia crónica Ancianos: (Mayores de
70 años con buena
– Enfermedad coronaria
función renal) : 0.125
– Cor pulmonar
mg VO día
– Hipomagnesemia
– Hipopotasemia Falla renal: 0.125 mg
– Hipercalcemia VO/día; severa : 0.0625
– Hipernatremia mg VO/día; titular dosis
cada dos semanas
Digoxina

Interacciones
medicamentosas
Digoxina: interacciones con medicamentos
 Digoxina: Reacciones adversas
• Trastornos del ritmo cardíaco
– Palpitaciones
– Extrasistolia ventricular
– Contracciones ventriculares prematuras
– Taquicardia/Bradicardia sinusal
– Paro cardíaco
– Diversos grados de bloqueo AV
– Taquicardia supraventricular
– Taquicardia auricular con o sin bloqueo
– Ritmo de la unión
– Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular
Digoxina
 Digoxina: Reacciones adversas
– Hipopotasemia
– Hiperpotasemia intoxicación aguda
• Anorexia
• Náuseas
• Diarrea
• Dolor abdominal, isquemia intestinal,
necrosis intestinal
• Cefalea
• Mareo
Digoxina: Reacciones adversas

• Ansiedad
• Alucinaciones
• Debilidad, apatía y confusión
• Xantopsia
• Rash maculopapular y
trombocitopenia
Perfil hemodinámico de los diferentes
inotrópicos
 Utilidad clínica de los inotrópicos

Descompensación
de falla cardíaca IAM ó Falla de
crónica bomba (aguda) Qx cardíaca
Muchas gracias…