EPI

DEFINICIÓN:
Es una infección del tracto genital superior de la mujer, incluye peritoneo, endometrio, trompas de
falopio y ovario.

EPIDEMIOLOGÍA:
- No se considera una ITS, pero se comporta como una.
- Afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva entre los 15 y 25 años.
- El 75% son nulíparas lo cual pueden conducir a infertilidad y un aumento de incidencia de
embarazos ectópicos.

FACTORES DE RIESGO:
- Edad.
- Duchas Vaginales.
- Nivel Socioeconómico.
- No unidas.
- Cirugía de Trompas.
- Procedimientos intrauterinos -DIU-Legrados: Primeras 3 semanas de haberlo colocado.
- EPI previa.
- ITS.
- Cervicitis por gonococo o clamidia.
- Múltiples compañeros sexuales.
- Compañeros sexuales con uretritis.
- Más de 6 relaciones sexuales por semana.

CLASIFICACIÓN:
- Por Etiología:
- Exógena: Gonococo, chlamydia y mycoplasma genitalium.
- Endógena: M tuberculosis, actinomicosis.
- Contigüidad: Apendicitis.
- Por Evolución:
- Aguda: <30 días.
- Crónica: >30 días.
- Por complicaciones:
- Complicada:
- No Complicada:
- Por síntomas:
- Sintomática.
- Asintomática: paciente que no se ha podido embarazar.

ETIOLOGÍA:
- Esta enfermedad suele generarse cuando las bacterias ascienden desde la vagina y cérvix al
tracto genital superior.
 - Colonizan y generan un proceso inflamatorio, que se inicia en endometrio y se extiende a
trompas y ovarios y causa la formación de un exudado purulento que afecta principalmente
la mucosa tubárica.
- Es una patología que suele ser polimicrobiana en la cual la mayoría de los casos son
provocados por: N. gonorrhoeae y C. trachomatis, Mycoplasma genitalium.
- Con la evolución de la enfermedad se cultivan menos microorganismos y empiezan a
aparecer bacterias anaerobias.

FISIOPATOLOGÍA
- Los órganos genitales femeninos internos son estériles excepto durante la menstruación, ya
que en esos momentos puede haber pequeños inóculos transitorios de algunas bacterias.
- La mejor barrera protectora para el endometrio y tracto genital superior contra infecciones
por la flora vaginal, es por medio del canal endocervical y el moco cervical.
- Cuando se lesiona el canal endocervical alterando esta barrera protectora.
- Dentro de los órganos que afectan la enfermedad están el cérvix, endometrio, trompas
uterinas, ovarios, parametrios, peritoneo pélvico y extragenital
como la perihepatitis.
- La infección que se produce alcanza las trompas uterinas y
genera una reacción inflamatoria, ocurriendo varios cambios
como vasodilatación y destrucción del endosalpinx.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Existe mucha variabilidad en la forma de presentación de la
EPI, puede presentarse desde una EPI totalmente asintomática a presentar una EPI
sintomática hasta con cuando abdomen agudo
- El dolor abdominal es el síntoma más constante, se presenta en el 95% de los casos y
aunque es inespecífico, tiende a localizarse o a ser más intenso en el cuadrante inferior del
abdomen
- No existe un síntoma patognomónico como tal en la EPI, es una buena historia clínica, pero
existe una triada características que se puede encontrar hasta en las pacientes, consiste en:
dolor pélvico, fiebre y leucocitosis, pero la mayoría de veces cuando se presenta esta triada
se da cuando la EPI ya está avanzada que tiene compromiso sistémico.

DIAGNÓSTICO:
- El diagnóstico de la enfermedad se basa en las manifestaciones clínicas.
- Para realizar el diagnóstico se toman en cuenta los criterios de Sweet: Mayores y menores,
se debe tener en cuenta todos los criterios mayores y al menos uno menor para decir que
una paciente tiene EPI.

Criterios de Sweet:
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

1. Historia o presencia de dolor en 1. Temperatura de 38º o más

hipogastrio o hemiabdomen inferior, 2. Material purulento identificado por
generalmente a la palpación. culdocentesis o laparoscopia
 2. Dolor a la movilización del cérvix
durante la exploración clínica.
3. Dolor a la palpación de anexos, también
a la exploración clínica.
3. leucocitosis mayor de 10500/mm3.
4. Masa al examen físico o por
ultrasonido.
5. Cultivo de exudado intracervical
positivo ya sea por diplococoso, N
gonorrhoeae u otra bacteria.
6. Velocidad de eritrosedimentación
elevada.

DX DIFERENCIALES:
- Embarazo ectópico.
- Apendicitis.
- Endometritis.
- ITU

Laboratorios:
- Hemograma: para ver si hay infección sistémica.
- Parcial de orina: porque uno de los diagnósticos diferenciales es la ITU.
- Frotis vaginal: para ver si hay signos de neisseria gonorrhoeae o chlamydia, pero hacer
prueba de estas dos se me demora mucho y me retrasa el embarazo.
- Prueba de embarazo.
- PCR, VSG: como reactante de fase aguda para ver la severidad de la infección.

Ayudas imagenológicas:
- Ecografía: Es normal, ayuda para diagnóstico diferencial y complicaciones. Sirve para ver la
severidad de la enfermedad, dx diferenciales, masas anexiales, sirve para ver si las trompas
están llena de agua (hidrosalpinx), en EPI lo normal es que la ecografía está normal
- La laparoscopia se considera el estándar de oro (gold standard) para el diagnóstico de EPI,
PERO NO ES COSTO-EFECTIVA. Solo la dejamos cuando hay una complicación, una colección
o una dx diferencial.
- Biopsia endometrial es estándar de oro patología para el diagnóstico → El endometrio por
definición es esteril, no debería haber respuesta inflamatoria, sin embargo, se debe pasar
por vagina y ésta puede contaminar la muestra.

**Se debe priorizar el diagnóstico clínico.

COMPLICACIONES
- Infertilidad: relacionada con el número de EPIS, entre más EPI tenga, más riesgo de estar
infértil. Primera EPI 15%, segunda EPI35%, tercera EPI75% → porcentaje de infertilidad
- Embarazo ectópico: Se produce 4 veces más en pacientes que han tenido EPI, que en las que
no lo han tenido.
- Dolor pelviano crónico: se manifiesta en el 15% de las pacientes, está dado por síndrome
adherencial, después de una inflamación pélvica y genera dolor pélvico crónico.
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: perihepatitis que está dada por diseminación linfática que se
va a cápsula hepática que genera adherencias hepáticas que alteran ligeramente la
 transaminasa pero produce la cápsula hepática y hace peri hepatitis (inflamación capsula
glison)
- Sepsis y muerte.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
- No tolerancia vía oral.
- Fiebre > 38°C.
- Leucocitosis mayor de 15.000.
- Adolescente.
- Diagnóstico no claro: no sabemos si es apendicitis, diverticulitis o EPI
- EPI complicada.
- Embarazo.
- No respuesta al tratamiento ambulatorio.
- Uso de drogas endovenosas.
- inmunocomprometida
**Solo con uno de ellos se hospitaliza.

MANEJO
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Esquema A
- Ceftriaxone 250 mg IM dosis única + doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días.

Esquema B
- Cefoxitin 1 gr IM dosis única + probenecid 1 gr VO + doxiciclina 100 mg cada 12h x 14 días
- Opcional: Metronidazol 500 mg cada 12 horas VO por 14 días.

Esquema GPC
- Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + azitromicina 1 gr oral semanal/ dar x 2 semanas.

**Se facilita la adherencia con la azitromicina aquí en Colombia, sin embargo, hay que tener en
cuenta que la doxiciclina es superior para erradicar la Chlamydia.

→ A las 72 horas (3 días) se debe revisar a la paciente, si no hay mejoría clínica se debe
hospitalizar.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Esquema A
- Cefoxitin 2 gr IV cada 6 horas o cefotetan 2 gr IV cada 12 horas + doxiciclina 100 mg cada 12
horas IV u oral.

**Difícil conseguir cefoxitin en Colombia, sin embargo, es el esquema más estudiado.

Esquema B: En Colombia este es el esquema que se usa.

- Clindamicina 900 mg cada 8 horas + gentamicina con dosis de carga de 2 mg/kg y se
continuar con un mantenimiento de 3-5 mg/kg/día
Esquema GPC:
- Clindamicina 600 mg cada 6 horas + gentamicina dosis de carga de 2mg/kg y continúa 3-5
mg/kg/días.
**En Colombia no hay clindamicina de 900 sino de 600.
**En Colombia se usa el B y no A porque encontrar las cefalosporinas del A es más costoso.

→ Le doy tratamiento hospitalario hasta 48 horas sin fiebre y con sustancial mejoría clínica, no son
48 horas de tratamiento, sino que tiene que estar dos días bien para enviarla a su casa, puede
demorar 5 días, 7 días.
En EE.UU: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas hasta completar 14 dia
En Colombia: clindamicina 300 mg cada 6 horas hasta completar 14 días.