Caso clínico:

Una mujer de 30 años, secretaria, que vivía sola, no fumaba, ni consumía drogas ilícitas, sin
animales domésticos y quien no había viajado recientemente ingresó a urgencias por
presentar un bulto rojo, duro y doloroso en la parte inferior derecha de su pierna de 3 días de
evolución. Al examen físico, la temperatura fue normal. Presentaba un absceso con eritema
local (1,5 cm de diámetro) en la región tibial superior derecha; la circulación distal y los
exámenes sensoriales y motores fueron normales. Se realizó una incisión en condiciones
estériles con anestesia local, y la secreción sanguinolenta purulenta se drenó y se cultivó; se
aplicó un apósito estéril seco. Se prescribió un ciclo de 10 días de cefalexina (500 mg cuatro
veces al día) y trimetoprim-sulfametoxazol (doble concentración dos veces al día).

Gram:

Dos días más tarde, se aisló Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, penicilina G,
levofloxacina y eritromicina y susceptible a clindamicina, vancomicina, tetraciclina y
trimetoprim-sulfametoxazol. La paciente fue notificada por teléfono, pero ella no había
iniciado los ABC. Ese día inicio la terapia hasta completar los 10 días.

Un mes después es llevada al hospital por hipotensión y falla respiratoria. La paciente se sentía
bien hasta 4 días antes de la admisión, cuando ella se desmayó después de presentar un dolor
torácico severo posterior que se irradiaba al pecho y a la región lumbar y que no respondía al
acetaminofén, por lo que fue a urgencias. Ella refería que el dolor empeoraba con el
movimiento y la respiración. También reportó disminución del apetito. Al examen físico: Temp.
36.6°C, presión sanguínea 102/59 mm Hg, pulso 100 pm, 18 rpm, saturación de O 2 98%. Los
músculos torácicos estaban sensibles, con espasmo pero el resto del examen fue normal y
radiografías de pulmón normal. La paciente regresó a casa con instrucción de regresar si el
dolor continuaba. Al día siguiente cuando ingresó nuevamente por urgencias, estaba agitada y
respondía al estímulo doloroso. Signos vítales: Temp. 39.6°C, presión sanguínea 113/53 mm
Hg, pulso 156 pm, 46 rpm, saturación de O2 86%. La piel estaba gris, caliente y húmeda con
pequeñas vesículas cutáneas sobre el abdomen y la frente. El diámetro de la pupila izquierda
fue de 5mm y la de la derecha 4 mm, ambas mínimamente reactivas. Uñas cianóticas y reflejo
flexor plantar. Se administró 15 litros de O2 con mascarilla de ventilación. Una radiografía
mostró infiltrados pulmonares difusos y TC de la cabeza fue normal. Saturación de O2 81%, por
lo que se decidió intubar y comenzar ventilación mecánica. Se inició vancomicina IV y
midazolam. La presión disminuyó 73/20 mm Hg. Se administró norepinefrina, SS normal, y 2
ampollas de bicarbonato. La presión se elevó transitoriamente a 145/90 mm Hg y luego cayó a
112/20 mmHg. Se administró piperacilina y tazobactam.
Se escucharon estertores gruesos y fuertes en ambos pulmones durante la inspiración y la
espiración; no hubo soplos cardíacos y el abdomen estaba distendido y firme sin
organomegalia. Hubo una erupción papular y pustulosa difusa en la cara, el cuello, el tórax y el
abdomen y una úlcera cicatrizal con escara (1 cm de diámetro) en la parte inferior derecha de
la pierna, sin eritema, crepitación o necrosis. Las manos y los pies estaban fríos y cianóticos; no
hubo lesiones en las palmas o plantas de los pies. El examen pélvico reveló un flujo vaginal
blanco, espeso y maloliente, sin cuerpo extraño intravaginal o dispositivo intrauterino. La
detección toxicológica del plasma reveló la presencia de ciclobenzaprina y oxicodona, y la orina
fue positiva para benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos y paracetamol; otros resultados de
la prueba de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma reveló ritmo sinusal
a 142 latidos por minuto, con anomalías inespecíficas del segmento ST y de la onda T. Se
administró trimetoprim-sulfametoxazol, aciclovir, dosis de estrés de glucocorticoides,
bicarbonato, gluconato de calcio, solución salina normal, plasma fresco congelado,
crioprecipitado y albumina. La TC del cerebro, sin la administración de material de contraste,
reveló focos múltiples, difusos e hiperdensos en los lóbulos frontal, parietal, temporal y
occipital bilateralmente, muchos en la unión de la sustancia gris y blanca y a lo largo del
cuerpo calloso, lugares que son consistentes con la hemorragia intraparenquimatosa; también
había hipodensidad circundante, que era consistente con edema. La tomografía computarizada
del tórax, obtenida sin administración de material de contraste, reveló áreas parciales
bilaterales difusas de consolidación y opacidades en vidrio esmerilado en los pulmones, con
engrosamiento septal intrabular superpuesto, pequeñas cavitaciones focales en los lóbulos
superior e inferior derecho, y pequeños derrames pleurales bilaterales.

Imágenes de cerebro y pulmón: Una tomografía computarizada del cerebro sin contraste
(panel A) muestra múltiples focos de hiperintensidad en ambos lados frontales y parietales
lóbulos, distribuidos a lo largo de la unión de la sustancia gris y blanca y también a lo largo del
cuerpo calloso. Las áreas sutiles de hipointensidad circundante son consistentes con edema.
Una radiografía de tórax obtenida con un dispositivo portátil (Panel B) muestra difusa espacio
aéreo bilateral y opacidades reticulares y derrames pleurales bilaterales. Las imágenes axiales
(Panel C) y coronal (Panel D) de una TC de tórax sin contraste muestran extensas áreas
bilaterales de consolidación y áreas irregulares de opacidades de vidrio esmerilado, con un
engrosamiento liso asociado de los septos interlobulares y pequeñas áreas de cavitación en
ambos pulmones.

La paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos. Se administró ceftriaxona, fosfato de

clindamicina, membranas, gentamicina y doxiciclina. La hipoxemia, hipercapnia, acidosis e
hipotensión empeoraron, a pesar del soporte. En consulta con la familia, se suspendieron las
medidas de reanimación y la paciente falleció menos de 12 horas después de llegar a este
hospital.