Solicitud para Estudio de Prueba de AFP Expert.

Triple Marcador en Suero Materno (AF-P; Ue, hgv)

Muestra correcta Indicaciones para la prueba de triple marcador

No. De Muestra: 3 ml

Fecha de la Toma _____30__ _ENERO__ __2021____

Nombre del Paciente: _XIMENA GARCIA CANTERA

Fecha de Nacimiento _05__ _11_ _2020__ F.UM. 28 02 2020

Edad Gestacional: Por FUM _02-12-2020 __ Por USG __02 12 2020

Raza: Hispana Latina ___X___ Caucásica-Sajona ______ Negra ______ Otra Especie ______

No. De Gestiones: ___4___, P__2____, C___2___, A__0____

Gestión Múltiple: Doble __________, Triple__________

Peso: ___3,150__ Kg.

Estatura____53__mts. Tabaquismo: Pos.__________ Neg.__________

Diabetes M.: I__________ II__________

Medicamentos: ________________________________________________________

USG Anormal Espec. _____________________________________________________

Marcadores Bioquímicos Anormales Previamente

¿Cuál? _______________________________________________________________

Hijo Previo con Cromosomopatía_________---------------------------_______

Defecto Congénito: ________-----------------------------------

Fecha del Ensayo: ____----------___ y Cuantificación de Marcadores:

Alfa-Feto Proteína______________________

Estriol Libre__________________________

HGC Total ___________________________

* Medico Solicitante: __DRA. SEGURA LOPEZ___________

Dirección: ____________________________________________________________

TEL.: _7353577564 __ Fax: _________________ Procedencia. _________________