Código: PM01.

05-GSSP-FMT-04/V1
FORMATO
DECLARACIÓN JURADA SOBRE DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA
Fecha de aprob: 10/08/2020

I. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL1

DNI CARNET DE EXTRANJERÍA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
TIPO DE DOCUMENTO FECHA DE NACIMIENTO
( / / )

Nº

II. CONSTITUCIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA Y PODER DEL REPRESENTANTE LEGAL (APLICA PARA TODAS LAS MODALIDADES)

N° DE PARTIDA REGISTRAL N° DE ASIENTO

III. DE LA TENENCIA O PROPIEDAD DEL VEHICULO BLINDADO (APLICA PARA LA MODALIDAD DE TRANSPORTE DE DINERO Y VALORES)

N° DE PARTIDA REGISTRAL N° DE ASIENTO

IV. LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO INDETERMINADA (NO TEMPORAL)

N° DE LICENCIA MUNICIPAL NOMBRE DE LA MUNICIPALIDAD FECHA DE EMISIÓN GIRO2

V . DECLARO QUE LA RELACIÓN DE PERSONAS (socios, accionistas, miembros del directorio o quienes asuman la responsabilidad de la empresa 3) QUE INTEGRAN ACTUALMENTE A LA PERSONA JURÍDICA QUE
REPRESENTO, ES LA SIGUIENTE:

N° DE DOCUMENTO
FECHA DE NACIMIENTO (SOLO
N° NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL4 (DNI O CARNÉ DE VINCULO CON LA PERSONA JURICA
EXTRANJEROS)
EXTRANJERÍA O RUC5)

10

NOTAS:
1. Llenar el anexo con letra imprenta y números legibles.
2. El giro debe determinar que lo habilita a prestar servicios de seguridad privada.
3. Las empresas pueden operar en el territorio nacional, en circunscripciones geográficas distintas a la de su sede principal. Para tal efecto, designan un representante legal (responsable legal) con residencia en la circunscripción donde
presten los servicios; o abren sucursales, agencias u oficinas, a criterio de la empresa, tal cual establece el último párrafo del artículo 50° del Reglamento de la Ley de Servicios de Seguridad Privada - Decreto Supremo N° 003-2011-IN.
4. Para el caso de personas jurídicas.
5. Para el caso de personas jurídicas.

Numeral 34.3 del Artículo 34 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
TEXTO: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo
sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la
conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.

FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD MM AAAA
FIRMA DEL DECLARANTE
(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)