Código: PM01.

05-GSSP-FMT-05/V01
FORMATO
DECLARACIÓN JURADA DE PERSONA JURÍDICA Y NATURAL Fecha de aprob: 10/08/2020

1
I. DATOS DEL DECLARANTE

DNI CARNÉ DE EXTRANJERÍA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

TIPO DE FEC. DE NACIMIENTO
DOCUMENTO
x ( 11/ 05 / 2004 )

ZAPATA ACHA JHAN FRANCO

Nº
75340245
II. DIRECCIÓN DEL DECLARANTE Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN

DIRECCIÓN
) (Jirón San Gualberto, MZ. C, LT. 10, URB. San Juan Bautista, 2° etapa)

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lima Lima Comas

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

921704831 Zapataachafrancoa@gmail.com
III . DECLARACIÓN

PARA PERSONA JURÍDICA (por cada socio, accionista, miembro del directorio, quienes asuman la responsabilidad de la empresa)

EN MI CONDICIÓN DE (MARCAR CON UNA "X"): DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR UNA"X")

REPRESENTANTE LEGAL - NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES

- NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES, EXCEPTUANDO LOS CASOS POR DELITO CONTRA EL
SOCIO Y/O ACCIONISTA
HONOR, CONTRA LA FAMILIA, LESIONES CULPOSAS Y FALTAS NO RELACIONADAS CONTRA EL PATRIMON IO.

RESPONSABLE LEGAL

OTRO (Especificar)2 __________

PARA PERSONA NATURAL

EN MI CONDICIÓN DE (MARCAR CON UNA "X"): DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR UNA"X")

SISPA3
- QUE NO CUENTO CON ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES NI JUDICIALES.

SISPE4 - QUE NO HE SIDO DADO DE BAJA DE LAS FUERZAS ARMADAS O PNP POR CAUSAL DE MEDIDA
DISCIPLINARIA, EN CASO HAYA PERTENECIDO A ALGUNA DE ESTAS INSTITUCIONES.

PERSONAL DE SEGURIDAD - QUE NO HE PASADO A SITUACIÓN DE RETIRO POR FALTA DE IDONEIDAD PARA EL CUMPLIMIENTO DE
LAS FUNCIONES POLICIALES, A QUE SE REFIERE EL DU-012-2020.

- QUE CUENTO CON SECUNDARIA COMPLETA.

- QUE CUENTO CON CURSO VIGENTE DE FORMACIÓN BÁSICA O PERFECCIONAMIENTO, SEGÚN

CORRESPONDA, DEBIDAMENTE APROBADO Y REGISTRADO ANTE LA SUCAMEC.

- QUE ME ENCUENTRO CESADO, ANTE LA SUCAMEC, DE LA ÚLTIMA PERSONA JURÍDICA PARA LA CUAL
LABORÉ, DE CORRESPONDER.

NOTAS:

1. Llenar el anexo con letra imprenta y números legibles.

2. Miembros del directorio o quienes asumen la responsabilidad de la misma.

3. Servicio Individual de Seguridad Patrimonial.

4. Servicio Individual de Seguridad Personal.

Numeral 34.3 del Artículo 34 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
TEXTO: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto
administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha
de pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.

FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD MM AAAA

27 30 2023
FIRMA DEL DECLARANTE
(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO )